Examen clinique








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09.12.2010 UE 2.8. S3

Les grands symptômes en gastro-entérologie
Généralité :

  • Rôle de d’infirmier

  • Observation

  • Douleur


Signes cliniques :

  • Nausées

  • Vomissements

  • Troubles de la déglutition, dysphagie

  • L’occlusion

  • Constipation

  • Diarrhées

  • Hémorragies

  • Ascite

  • Ictères




  1. Généralités

Prise en charge du patient en urgence, transfert, ou domicile repose :

  • Sur l’observation (écoute, interrogatoire…)

  • Examen clinique

  • Examens complémentaires (bio, radio, ponction)

Début dès l’admission programmée ou non (préparation du dossier, préparation de l’accueil, rôle propre, rôle conjoint). Jusqu’à la sortie.
Capacités professionnelles :

  • Organisationnel

  • Evaluation

  • Relationnel

  • Technique

  • Educative

Respect des règles professionnelles/règlement.

Valeurs.

Capacités personnelles : tact, discrétion…

Critères : efficacité, sécurité
Rappel rôle IDE :

  • Accueillir, installer le patient

  • Observer le patient, évaluer la situation

  • Prévenir le médecin

  • Connaitre les facteurs déclenchant

  • Décrire les éléments significatifs

  • Indiquer les signes associés

  • Prendre les paramètres

  • Connaitre le traitement

  • Appliquer les prescriptions médicales

  • Assurer, assumer la surveillance

  • Assurer les transmissions orales et écrites


Observation générales :

  • Respiration, transpiration

  • Il a du mal à respirer (compression d’ascite) essoufflement

  • Douleur

  • Coup de poignard lors de pancréatite

  • Couleur, aspect de la peau

  • Jaune dans les ictères, bistre lors de cirrhose souvent lisse, peau très fine, apparition de circulation collatérale, couperose

  • Paramètres + périmètre abdo (ascite)

  • Poids :

  • Amaigrissement, prise de poids : œdème, ascite

  • Elimination

  • Etat psychologique

  • Peur, agitation, discours


Tête :

  • Faciès :

    • pâleur => hémorragie,

    • ictérique => affection hépatique

  • Yeux :

    • Cernés => affections abdominales graves

    • Enfoncés, creusés => occlusion péritonites

    • Conjonctives jaunes  => affections hépatiques

  • Nez :

    • Pinces => affections abdominales graves : péritonites, hémorragie, état de choc

  • Bouche :

    • Langue saburrales : épaisse


Cou

Œsophage : obstruction mécanique ou fonctionnelle

  • Trouble de la déglutition => répercussions


Abdomen

Ventre ballonné : météorisme de gaz

Ventre distendu : occlusion, ascite

Circulation collatérale : cirrhose

Asymétrie : tumeur, ascite selon la position
La douleur

Elle se caractérise par :

  • Siège

  • Type

  • Les facteurs déclenchant

  • L’intensité

  • Les signes accompagnateurs

  • L’évolution, la périodicité

Elle est ce qu’en dit le patient : EVA, discours, ressenti
Localisation de la douleur :

Schéma
Différentes douleurs :

  • Douleur épigastrique

  • Colique hépatique

  • Douleur pancréatique

  • Colique intestinale

  • Douleur appendiculaire


Attention

Intensité d’une douleur ne signe pas sa gravité : cancer douleur parfois « silencieuse »

Colique hépatique douleur souvent « atroce »

Un symptôme n’est pas propre à une maladie

Exemple : vomissements et infarctus ou méningite


  1. Signes cliniques

Les troubles du transit

  • Les diarrhées

  • Constipation

  • Les vomissements

  • Plusieurs signes « syndrome occlusif »


Les diarrhés, la constipation :

  • Le météorisme

  • Les faux besoins

  • L’épreinte

Les diarrhées 

Définition : évacuation de selles trop :

  • Liquides

  • Abondantes

  • Fréquente

  • Aigues, chronique (+ 3 semaines)

Caractéristique :


  • Nombre

  • Quantité

  • Aspect

  • Odeur

  • Présence de sang

  • Glaire ou graisse




Etiologie :

  • Infectieuses : virales (salmonelle), bactériennes, parasitaires (amibiase)

  • Tumeur

  • Maladies inflammatoires

  • Traitement antibiotiques, laxatifs, antimitotiques

  • Hormonale (excès de gastrine)

Prophylaxie :

  • Règles de sécurité à respecter + hygiène

  • Port de gants

  • Désinfection des bassins, WC

  • Isolement

  • Transmission germes

Examens biologique : coproculture, bilan sanguin

Traitement :

  • Selon prescription (Smecta, Imodium, Spafson…)

  • Selon PM hydratation + électrolytes

  • Régime alimentaire adapté

Hygiène :

  • Soins hygiène minutieux

  • Prévention d’escarre

Complications :

  • Perte de KCL

  • Déshydratation

  • Irritation locales + escarre

  • Perte de poids, dénutrition, escarre


Constipation

Définition : se traduit par une difficulté à éliminer les selles :

  • Selles dures

  • Evacuation retardée

Mécanisme :

  • Selles insuffisamment hydratées

  • Hypotonie musculaire, problème sphinctérien

Examen :

  • Radiologique ASP (abdomen sans préparation)

Etiologie digestive :

  • Colopathie fonctionnelles

    • Maladies :

      • Mégacôlon (Hishprung / défaut d’innervation puis arrêt du bol fécal)

      • Sténose (rétrécissement côlon compression par tumeur)

    • Affections ano-rectale : hémorroïdes, fissure

Etiologie extra-digestive :

  • Endocrinienne : diabète, thyroïde

  • Neurologique : maladie de Parkinson, SEP

  • Abdominale : ascite, tumeur

  • Médicamenteuse : opiacé, neuroleptique, chimio, paresse par abus de laxatif

  • Alimentaire : déséquilibre, pauvre en fibres

Un patient sous morphine = toujours association d’un laxatif !

Traitement :

  • Education alimentaire

  • Hygiène de vie

Sur PM :

  • Régime adapté

  • Médicamenteux :

    • Suppositoire glycérine, Microlax®

    • Lavement au Normacol®

    • Grand lavement à l’eau par sonde rectale

Complication majeurs :

  • Occlusion intestinale : arrêt brutal du transit soit par un obstacle situé entre le duodénum et l’anus, soit par un arrêt du péristatitisme. Complication de la constipation.

Signes :

    • Douleurs abdominales

    • Vomissements

    • Absence de gaz

    • Arrêt de selles

  • Péritonite : inflammation de la membrane (péritoine) qui tapisse l’abdomen et enveloppe les organes abdominaux. Complication de l’occlusion.


Les vomissements

Définition : Rejet par la bouche de tout ou une partie du contenue gastrique.



Les nausées sont une envie de vomir et souvent associés à une hyper salivation et anti péristaltisme duodénal.



Attention !

  • Mérycisme : rejet volontaire (psy)

  • Pituite : rejet liquide (alcoolisme)


Mécanisme :

C’est un phénomène actif sui résulte de la succession de plusieurs opération :

  • Fermeture du pylore

  • Contracture de l’antre

  • Contraction du diaphragme

  • Ouverture de cardia

  • Evacuation violente

Caractéristique :

  • Préciser spéficités :

    • Horaire

    • Quantité

    • Aspect bilieux, fécaloïde (occlusion odeur), alimentaire, hémorragique

  • Préciser signes accompagnateurs (isolé ou associés) :



    • Douleur

    • Troubles du transit

    • Fièvre

    • Sueur, vertige

    • Déshydratation

    • Diplopie

    • Raideur de la nuque

    • Amaigrissement




Examen clinique :

  • A l’auscultation de l’abdomen

Météorisme : dilatation gazeuse de l’intestin

Contracture : spasme musculaire réaction spontanée due à une irritation

Défense : contraction des muscles abdominaux à la palpitation « ventre de bois » = occlusion

    • Touche rectal (fécalome)

    • Signes neurologiques

    • Signes de déshydratation

Etiologie :

  • Occlusion mécanique par obstruction

    • Sténose

    • Séquelles de gastrectomie

    • Calcul biliaire (lithiase vésiculaire)

    • Fécalome

  • Occlusions fonctionnelles

    • Péritonite

    • Infarctus mésentérique, thrombose

    • Médicamenteuse/ métabolique (chimio, intox volontaire,…)

    • Causes infectieuses (virale ou bactérienne)

    • Hormonale (grossesse)

    • Volontaire (psy, boulimie alimentaire)

Examens complémentaire :



  • Biologie

  • Examen radiologique abdomen sans préparation (ASP)

  • Lavement radio opaque

  • Transit du grêle

  • ECG

  • Atres examens physiques (selon suspicion diagnostic : fond d’œil, scanner crânien, ponction lombaire


Les traitements :

Sur PM :

  • Etiologique

  • Symptomatique

    • Rééquilibre hydro électrolytique

    • Antiémétiques (non si occlusion et pose SNG)

    • Régime alimentaire adapté

    • Alimentation parentérale

    • Bilan entrées/sorties

NB : attention aux effets secondaires de certains traitements (exemple : Primpéran®)

  • Sur rôle propre (voir C3)

Les complications :

  • Locales

    • Mécaniques liés à l’effort (fissure longitudinale de la muqueuse œsogastrique Malory Weiss)

    • Œsophagite par HCI

    • Inhalation

    • Infection broncho-pulmonaire

  • Déperditions / déshydratation

    • Troubles métaboliques (pertes électrolytes NA CI, KCL,…)


L’ictère

Rappel anatomie

  • Schéma

Rôle de la bile :

La bilirubine provient de la dégradation de l’hémoglobine.

Les produits de dégradation de la bilirubine donnent aux selles leur couleur jaune brun.

Certains pigments biliaires sont réabsorbés au cours de leur passage dans l’intestin, ils sont alors éliminés dans les urines, ce qui explique la couleur jeune de celle-ci.

Définition : c’est la coloration jaune de la peau et des muqueuses par la bilirubine présente en excès dans le sang.

Physiopathologie :

  • Par hémolyse : destruction du GR libère l’hème et donc augmentation de la bilirubine

  • Par cholestase : la bilirubine n’est pas ou pas suffisamment sécrétée par voies intra ou extra hépatiques car obstruction (altération par hépatocytes ou lithiases)


L’ictère par absence de sécrétion biliaire :

  • Pas d’absorption de graisses

  • Pas d’absorption de vitamines liposolubles :

    • A : problème de peau

    • D : problème d’absorption de calcium

    • E : problème de vue

    • K : problème d’hémostase (présente aussi dans le foie, pas être métaboliser, qui va provoquer des troubles de la coagulation)


Examens :

  • Splénomégalie (BL)

  • Grosse vésicule, foie nodulaire, douleur point de Mc Burney (BC)

  • Echographie abdominale

  • Ponction biopsie du foie

  • Cholangio-pancréato-graphie-retrograde (CPRE sous AG)

Biologie :

  • Anémie

  • Légère hémolyse

  • Bilirubine libre augmenté

  • Syndrome pseudo grippal

  • TP diminué

  • Phosphatase Alc et YGT +++


Ictère pas hémolyse :

Accumulation de la bilirubine par engorgement des cellules

  • Coloration jaune des téguments et conjonctives

  • Selles normales

  • Urines foncées


Ictère par lithiase :

  • Selles décolorées : pas d’écoulement de bile au niveau intestinal

  • Urines foncées : bilirubine dans le sang est filtrée par le rein

  • Prurit : passage de la bilirubine dans le sang et accumulation des sels biliaires sous la peau.


Etiologie :

  • Thalassémie

  • Drépanocytose

  • Problème RH (transfusion)

  • Lithiases

  • Hépatites (toxl et virales)

  • Cirrhose, alcoolisme

  • Tumeurs (perte poids)

Traitements : selon étiologie

Symptomatique, médicale, chirurgical


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