Manuel de certification








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Direction de laccréditation 49/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A




Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 10 Le management de la qualité.










Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les 10.d secteurs d’activité est organisé.










Éléments d’appréciation

~ Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs dactivité (plans dactions par secteur, référents qualité, etc.).

~ Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils qualité.

~ Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs.

~ Participation des professionnels aux actions conduites.










Documents-ressources

~ Programme qualité.

~ Fiches actions.

~ Comptes rendus des réunions du comité qualité.

~ Comptes rendus de secteurs d’activité.
Personnes-ressources

~ Responsable qualité.

~ Référents qualité.

~ Professionnels.






Direction de laccréditation 50/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A







Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 10 Le management de la qualité.

La gestion documentaire est assurée.

10.e



Précisions

  • La formalisation des pratiques et de l’organisation contribue à la maîtrise et à l’amélioration de la qualité. Elle doit cependant être utilisée à bon escient en fonction des enjeux de qualité (variabilité des pratiques, nécessité de maîtriser un processus) et des risques liés au thème y afférent.

  • La gestion documentaire a pour but de maîtriser la production des documents (conception, approbation, validation, diffusion, archivage, destruction) et d’assurer l’accès aux documents utiles et à jour aux professionnels de l’établissement.

  • La gestion documentaire s’applique également aux documents externes à l’établissement comme les textes réglementaires, les recommandations de bonnes pratiques, etc.

Éléments d’appréciation

  • Dispositif de gestion documentaire.

  • Connaissance par les professionnels du dispositif.

  • Accessibilité aux documents.

Documents-ressources

  • Procédures de gestion documentaire.

  • Intranet.

Personnes-ressources

  • Responsable qualité.

  • Professionnels.

  • Responsable de la gestion documentaire.

Direction de laccréditation 51/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 11 La gestion des risques.


11.a à 11.e






1 1 .a L’établissement recense et utilise toutes les sources

d’information dont il dispose concernant les risques. 11 .b La gestion des risques est organisée et coordonnée.

11 .c Les résultats issus des analyses de risque permettent de

hiérarchiser les risques et de les traiter.

11 .d La gestion d’une éventuelle crise est organisée.

11 .e L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.




~ La gestion des risques en établissement de santé vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes, notamment des patients.

~ La gestion des risques repose :

- sur une approche managériale visant à définir et mettre en œuvre une politique de sécurité ;

- sur une approche technique visant à maîtriser les risques cest-à-dire à réduire les

risques évitables par des mécanismes de prévention et de protection. La maîtrise

dun risque repose sur lidentification, lanalyse et le traitement de ce risque.

~ Pour être efficiente, la démarche de gestion des risques doit seffectuer en priorisant les actions en fonction des enjeux de sécurité. Pour cette raison, cette démarche doit s’envisager de manière globale et coordonnée dans l’établissement, en relation le cas échéant avec les plans dactions régionaux ou nationaux (par exemple : programme national daudit en hygiène hospitalière).



Direction de laccréditation 52/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 11 La gestion des risques.

L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information 11.a dont il dispose concernant les risques.

Précisions

  • De nombreuses sources d’information préexistent à la mise en place d’une démarche globale de gestion des risques ; par exemple, celles en provenance du CLIN, de la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), du comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH), de la médecine du travail, du CHSCT et des réclamations ou plaintes (PV des visites de sécurité ou de conformité).

Éléments d’appréciation

  • Organisation du recensement des informations sur les risques.

  • Responsabilités définies pour le recensement des informations.

  • Veille réglementaire relative à la sécurité.



Documents-ressources

  • Documents décrivant l’organisation de la gestion des risques.

  • Documents de synthèse sur les risques de l’établissement.

  • Informations communiquées sur les risques.

  • Réglementation rassemblée relative à la sécurité.

  • Programme de gestion des risques.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Responsable qualité.

  • Gestionnaire de risques.

  • Correspondants des vigilances.

  • Président du CLIN.

Direction de laccréditation 53/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 11 La gestion des risques.

La gestion des risques est organisée et coordonnée.

11.b

Précisions

  • L’identification a priori des risques permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’événements indésirables.

  • L’identification a posteriori concerne les événements indésirables : les accidents (risque patent), presque accidents et événements sentinelles qui témoignent de l’existence du risque.

  • La démarche structurée d’identification, de signalement et d’analyse des incidents et accidents survenus repose notamment sur un système et des outils mis en place pour signaler un événement indésirable et en analyser les causes, une formation des professionnels, une communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des professionnels, des plans d’actions et de retours d’expérience suite à un événement indésirable, etc.

  • L

    es événements sentinelles, prédéfinis, servent de signal d’alerte et déclenchent systématiquement une analyse poussée pour identifier et comprendre les points critiques qui requièrent une vigilance particulière des professionnels (par exemple : décès inattendus, reprises d’interventions chirurgicales, etc.).

Éléments d’appréciation

  • Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.).

  • Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.).

  • Démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.).

  • Démarche structurée didentification, de signalement et danalyse des incidents et accidents survenus.

  • Définition d’un programme global de gestion des risques.



Documents-ressources

  • Programme de gestion des risques ou document décrivant l’organisation de la gestion des risques.

  • Documents de recensement et d’analyse des risques (document unique sur les risques professionnels, document de synthèse sur les risques de l’établissement, cartographie des risques, etc.).

  • Documents de recueil, d’analyse et de suivi des événements indésirables.

  • Résultats d’évaluations organisationnelles.

  • Rapport annuel des vigilances.

  • Rapport annuel de la médecine du travail, etc.

  • Procès-verbaux du CSTH, du CLIN, du CHSCT, etc.

  • Registre des réclamations et des plaintes.

Personnes-ressources

  • Responsable qualité.

  • Gestionnaire de risques.

  • Correspondants des vigilances.

  • Président du CLIN.

  • Médecin du travail.

  • Membres du CHSCT.

  • Responsables des secteurs d’activité.

Direction de laccréditation 54/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 11 La gestion des risques.

Les résultats issus des analyses de risques permettent de 11.c hiérarchiser les risques et de les traiter.


Éléments d’appréciation

  • Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.).

  • Formalisation des conduites à tenir en cas dincident ou accident.

  • Mise en œuvre d’actions de réduction des risques.

  • Association des instances et professionnels à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme dactions de réduction des risques.

Documents-ressources

  • Programme de gestion des risques ou document décrivant l’organisation de la gestion des risques.

  • Rapport annuel des vigilances.

  • Rapport annuel de la médecine du travail.

  • Procès-verbaux du CSTH, du CLIN, du CHSCT, de la CME, etc.



  • Projet qualité ou programme d’actions de réduction des risques.

  • Documents décrivant les conduites à tenir en cas d’incident ou accident.

Personnes-ressources

  • Responsable qualité.

  • Gestionnaire de risques.

  • Correspondants des vigilances.

  • Président du CLIN.

  • Médecin du travail.

  • Membres du CHSCT.

  • Responsables des secteurs d’activité.

Direction de laccréditation 55/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 11 La gestion des risques.
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