Manuel de certification








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Documents-ressources

  • Procédures et protocoles.

  • Plan de formation.

  • Cahier des charges et certificat d’assurance qualité du prestataire éventuel.

  • Résultats des enquêtes de satisfaction.

  • Résultats de contrôles qualité.

  • Rapport de contrôle des services vétérinaires.

  • Procès-verbaux du comité de liaison alimentation et nutrition (CLAN), CHSCT, comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).

Personnes-ressources

  • Responsable restauration, personnel de cuisine.

  • Correspondant en hygiène.

  • Diététicien(ne).

  • Personnel chargé de la distribution.

  • Patients.

Direction de laccréditation 43/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales.

Référence 9 L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques.



Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en 9.b blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge.

Précisions

  • Les règles de bonnes pratiques s’appliquent au tri et au circuit du linge.

  • La formation initiale et continue du personnel de blanchisserie aux règles d’hygiène doit être effective.

  • Dans des contextes spécifiques (USLD, psychiatrie), l’organisation du circuit du linge personnel des patients ou résidents doit faire l’objet d’une attention particulière, en lien avec les familles.

  • En cas de reconnaissance externe de la qualité par un organisme certifié, le secteur ainsi reconnu ne nécessite pas d’être visité par les experts-visiteurs. En revanche, les interfaces avec les autres secteurs non certifiés doivent être examinées.

  • Il est indispensable de tenir compte des spécificités de certaines structures qui associent les patients à l’entretien de leur linge personnel (psychiatrie, etc.).

Éléments d’appréciation

  • Certification externe ou démarche d’assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d’analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) :

- protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ;

- protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d’activité, etc.) ;

- contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats.

  • Mesures prises pour les patients à risque.

  • Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.



Documents-ressources

  • Procédures et protocoles.

  • Plan de formation.

  • Cahier des charges du prestataire éventuel.

  • Résultats de contrôles qualité.

  • Procès-verbaux du CLIN, du CHSCT, etc.

Personnes-ressources

  • Responsable de la blanchisserie.

  • Correspondants hygiène.

  • Personnel chargé de la blanchisserie.

  • Personnel hôtelier.

  • Aides-soignants.

Direction de laccréditation 44/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A




Chapitre 2 Ressources transversales.

Référence 9 L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques.










La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l’hygiène et la 9.c sécurité sont assurées à l’occasion du transport du patient.







Éléments d’appréciation

~ Organisation de la fonction transport (interne et externe).

~ Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs dactivité.

~ Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.).

~ Respect des règles d’hygiène et de sécurité.

~ Formation adaptée des professionnels dédiés au transport.










Documents-ressources

~ Protocoles.

~ Plan de formation.

~ Convention avec les prestataires externes.

~ Procès-verbaux du CHSCT, etc.
Personnes-ressources

~ Brancardiers et ambulanciers.

~ Cadres infirmiers et personnel soignant.

~ Patients et leur entourage.






Direction de laccréditation 45/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A







Chapitre 2 Ressources transversales.

Référence 9 L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Les approvisionnements des secteurs d’activité sont assurés.

9.d



Précisions

  • Les approvisionnements concernés sont tous les consommables à l’exception des produits de santé.

  • L’organisation du secteur des achats a pour objet de recueillir les besoins des secteurs d’activité aux plans quantitatif et qualitatif, de définir le calendrier des commandes et la périodicité des approvisionnements, d’organiser la gestion des stocks permettant un approvisionnement régulier des services, sans rupture et d’envisager des procédures d’approvisionnements en urgence.

Éléments d’appréciation

  • Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l’activité et des normes de sécurité).

  • Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant.

  • Procédures dapprovisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks).

  • Procédure d’approvisionnement pour les cas d’urgence.

Documents-ressources

  • Comptes rendus des réunions.

  • Procédure(s) d’achat et d’approvisionnement.

  • Bons de commandes, livraison, etc., notamment en urgence.

  • Tableaux de bord.

Personnes-ressources

  • Responsable logistique.

  • Cadres des secteurs d’activité.

  • Responsable des achats.

Direction de laccréditation 46/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 10 Le management de la qualité.

L’écoute des patients est organisée.

10.a

Éléments d’appréciation

  • Organisation de l’écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif découte spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).

  • Responsables identifiés et missions définies.

  • Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de létablissement (informations sur le livret daccueil, affiches, etc.).

  • Réponses apportées aux attentes des patients.

Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Programme qualité.



  • Procès-verbaux du CA et de la CME

  • Bilan des enquêtes et des questionnaires de satisfaction.

  • Registre des réclamations et des plaintes.

  • Revue de direction ou comité de pilotage.

  • Livret d’accueil.

  • Rapport annuel de la CRU.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Responsable qualité, chargé des relations avec les patients.

  • Médiateurs et représentants d’usagers de la CRU.

  • Patients.

Direction de laccréditation 47/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 10 Le management de la qualité.






10.b

Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d’évaluation.

Précisions

  • Le programme d’amélioration continue de la qualité est construit à partir de la connaissance globale des besoins d’amélioration de l’établissement.

  • L’établissement utilise les résultats des évaluations pour l’élaboration du programme d’amélioration continue. Ces évaluations peuvent être internes (évaluations organisationnelles, évaluation des pratiques, audits, évaluation de la satisfaction des patients, etc.) ou externes (démarche d’accréditation antérieure, contrôles externes et inspections, démarche de certification, etc.).

Éléments d’appréciation

  • Programme damélioration continue de la qualité formalisé.

  • Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.

  • Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme.

  • Communication sur le programme et ses objectifs.

Documents-ressources

  • Programme qualité, fiches actions.

  • Comptes rendus des réunions qualité.

  • Procès-verbaux des instances.

  • Tableaux de bord d’indicateurs.

  • Résultats des audits, enquêtes, évaluations.

  • Document lien V1-V2.

  • Fiches synthèse-sécurité.

Personnes-ressources

  • Responsable qualité.

  • Gestionnaire de risques.

  • Directeur.

  • Responsable technique.

  • Professionnels.

Direction de laccréditation 48/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales. Référence 10 Le management de la qualité.

La formation des professionnels à la qualité est assurée.

10.c


Éléments d’appréciation

  • Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité).

  • Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.).

  • Mise en œuvre des formations.




Documents-ressources

~ Cahier des charges.

~ Plan de formation.
Personnes-ressources

~ Responsable qualité.

~ Responsable de formation.

~ Professionnels.


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