Manuel de certification








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Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Plan d’investissement.

  • Conventions de partenariat.

  • Plannings d’utilisation des équipements.

  • Comptes rendus des réunions des commissions d’investissements et/ou d’équipements.

  • Tableaux de bord de suivi (avec indicateurs, en fonction des taux d’utilisation notamment).

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Responsable financier.

  • Ingénieur biomédical.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Directeur des achats.

Direction de laccréditation 36/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Partie 2 Les références.

Chapitre 2 Ressources transversales.

Chapitre 2 : Ressources transversales 37

  1. Ressources humaines 38

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. 38

  1. Fonctions hôtelières et logistiques 43

Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques. 43

  1. Organisation de la qualité et de la gestion des risques 47

Référence 10 : Le management de la qualité. 47

Référence 11 : La gestion des risques. 53

Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 58

  1. Qualité et sécurité de l’environnement 63

Référence 13 : Référence 14 : Référence 15 : Référence 16 : Référence 17 :

Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux.


63 68 71 75 78


La gestion des risques liés à l’environnement.

La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. La sécurité des biens et des personnes.


  1. Système d’information 80

Référence 18 : Le système d’information. 80



Direction de laccréditation 37/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Le recrutement de l’ensemble des personnels est organisé.

8.a



Précisions

  • Le recrutement s’appuie sur des procédures diffusées et connues, par exemple : des modalités définies, l’adéquation des compétences aux évolutions de l’établissement et aux postes, la publicité de vacance de poste en interne ou en externe, l’annonce des critères de sélection, les fiches et profils de poste, l’organisation de la sélection, les circuits de décisions, la vérification des conditions d’exercice des professionnels, les bourses d’échange de poste, etc.

Éléments d’appréciation

  • Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de létablissement.

  • Identification des responsabilités des différents acteurs.

  • Mise en œuvre de procédures de recrutement.

  • Utilisation de fiches et profils de poste.

Documents-ressources

  • Dossiers du personnel.

  • Fiches et profils de poste.

  • Procédures de recrutement.

Personnes-ressources

  • DRH ou responsable du personnel (y compris médical).

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Membres du service du personnel.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Président ou membres de la CME.

  • Professionnels.

Direction de laccréditation 38/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales.

Référence 8 La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.

L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés.

8.b


Éléments d’appréciation

  • Dispositif daccueil des personnels (livret daccueil du personnel, visite de létablissement, etc.).

  • Dispositif d’intégration des personnels (programme d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).

  • Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire.




Documents-ressources

~ Livret d’accueil du personnel.

~ Plan de formation (programme d’intégration).

~ Procédures (tutorat, etc.).

~ Résultats des évaluations du programme auprès des nouveaux recrutés.
Personnes-ressources

~ DRH ou responsable du personnel (y compris médical).

~ Directeur ou responsable des soins.

~ Président ou membres de la CME.

~ Responsable de formation.

~ Responsables des secteurs d’activité.

~ Professionnels.

~ Nouveaux recrutés.



Direction de laccréditation 39/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A



La formation continue contribue à l’actualisation et à l’amélioration 8.c des compétences des professionnels.

Précisions

  • La formation continue du personnel tient compte non seulement de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, en adéquation avec les orientations stratégiques et les priorités définies par les instances, mais aussi de la réalisation des projets professionnels individuels, notamment lors de l’élaboration du plan de formation.

  • La formation médicale continue s’inscrit dans cet objectif même si elle relève d’organisations différentes selon le caractère salarié ou libéral de l’exercice médical.

  • Les actions de formation mises en œuvre doivent tendre à la mise à niveau des compétences du personnel pour atteindre les orientations stratégiques de l’établissement (formation liée au projet d’établissement, aux projets des secteurs d’activité, promotion professionnelle, etc.).

Éléments d’appréciation

  • Plan de formation, sappuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l’établissement, orientations des secteurs d’activité, besoins individuels, formations promotionnelles.

  • Association des acteurs à lélaboration du plan de formation.

  • Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.

  • Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l’impact en termes de compétence.

Documents-ressources

  • Plan et bilans de formation (y compris formation médicale continue) et évaluation des actions de formation.

  • Questionnaires de recueil des besoins de formation, etc.

  • Comptes rendus des réunions de CSSIRMT, CME, CE, DP, CTE, commission de formation, etc.

Personnes-ressources

  • Responsable de formation.

  • DRH ou responsable du personnel (y compris médical).

  • Président de la CME.

  • Médecins.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Partenaires sociaux.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Personnel des secteurs d’activité.

Direction de laccréditation 40/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

L’évaluation des personnels est mise en œuvre.

8.d

Précisions

  • Chaque membre du personnel doit pouvoir bénéficier d’une évaluation à travers des procédures et des outils (adaptés aux différents secteurs d’activité) : identification et formation des évaluateurs, guide d’entretien, calendrier, objectifs fixés et évalués, besoins de formation identifiés, etc.

Éléments d’appréciation

  • Identification des qualifications et des compétences requises pour lexercice professionnel.

  • Dispositif d’évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs.

  • Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et dintéressement dans le privé.



Documents-ressources

  • Référentiel de compétence.

  • Profils de poste.

  • Référentiel d’évaluation.

  • Grilles d’entretien et d’évaluation.

  • Procédure d’évaluation.

Personnes-ressources

  • DRH ou responsable du personnel (y compris médical).

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Président de la CME.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Partenaires sociaux.

  • Professionnels (y compris praticiens).

Direction de laccréditation 41/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A



La gestion administrative des personnels assure la qualité et la 8.e confidentialité des informations individuelles.

Précisions

  • La qualité recouvre les notions de fiabilité, d’exhaustivité et d’actualisation régulière des informations.

  • L’informatisation peut être un plus pour la gestion administrative des personnels, mais elle n’est pas exigible. Lorsque le dossier est informatisé, il doit répondre aux mêmes règles que celles énoncées pour un dossier sur papier.

Éléments d’appréciation

  • Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc.

  • Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de contrôle, etc.

  • Confidentialité du dossier : procédures dhabilitation, formation du personnel, etc.

  • Sécurité du dossier : conditions de conservation et d’archivage, etc.

  • Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel.

Documents-ressources

  • Procédures internes : remontée des informations, règles de tenue des dossiers, etc.

  • Plan de formation.

  • Dossiers de personnel (papier et informatique) y compris médical.

Personnes-ressources

  • DRH ou responsable du personnel (y compris médical).

  • Membres du service du personnel.

  • Partenaires sociaux.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Professionnels.

Direction de laccréditation 42/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 2 Ressources transversales.

Référence 9 L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques.



Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en 9.a restauration.

Précisions

  • La fonction restauration concerne la manipulation, le stockage, la préparation, le transport et la distribution des aliments jusqu’au consommateur.

  • En cas de reconnaissance externe de la qualité par un organisme certifié, le secteur ainsi reconnu ne nécessite pas d’être visité par les experts-visiteurs. En revanche, les interfaces avec les autres secteurs non certifiés doivent être examinées.

  • Le processus de prise en compte des attentes des patients doit être décrit de façon exhaustive.

  • Il est indispensable de tenir compte des spécificités de certaines structures qui associent les patients à la préparation et à la distribution des repas (ateliers ou appartements thérapeutiques, HAD, etc.).

Éléments d’appréciation

  • Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l’ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient :

- démarche HACCP ;

- procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ;

- respect des règles d’hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ;

- réalisation d’audits internes.

  • Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations.

  • Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.).

  • Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients.


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