Manuel de certification








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Précisions

  • L

    es représentants des usagers sont des partenaires dans l’évaluation et l’amélioration des services rendus par l’établissement. Ils participent à divers comités ou groupes de travail, notamment le CA dans les établissements publics, le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), les comités de patients et de représentants d’usagers (CRU ou équivalent), le comité de liaison alimentation et nutrition (CLAN), le comité de lutte contre la douleur (CLUD), etc. Cette participation peut être accompagnée d’actions de formation.

  • La participation des usagers est obligatoire au CA et à la CRU dans le secteur public. En revanche, dans le secteur privé, il n’y a pas d’obligation réglementaire de représentation des usagers au CA ou autre instance délibérante.

Éléments d’appréciation

  • Participation effective des usagers aux instances et à la vie de létablissement.

  • Participation des usagers aux démarches qualité.

  • Prise en compte de lavis des usagers dans lamélioration du service rendu par létablissement.



Documents-ressources

  • Procès-verbaux des instances.

  • Rapport annuel de la CRU.

  • Documents relatifs aux démarches qualité.

  • Comptes rendus des réunions spécifiques avec des représentants d’usagers.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Représentants d’usagers siégeant dans les instances de l’établissement.

  • Responsable chargé de la clientèle.

Direction de laccréditation 23/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 3 La politique des ressources humaines.

La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence 3.a avec la mission et la stratégie de l’établissement.


Précisions

~ Le Code de la santé publique impose aux établissements publics d’élaborer un projet social. Cette mesure est recommandée pour les établissements privés.

~ Le projet social se décline dans ses différents volets que sont les conditions de travail, la gestion prévisionnelle des emplois et compétences, la formation, le dialogue social, etc.

Éléments d’appréciation

~ Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.

~ Connaissance du projet social par les personnels.

~ Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de létablissement et des secteurs dactivité).



Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Projet social ou document équivalent.

  • CPOM.

  • Organigrammes hiérarchique et fonctionnel.

  • Livret d’accueil du personnel.

  • Fiches de poste des intervenants dans le domaine de la gestion des ressources humaines.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Directeur des ressources humaines (DRH) ou responsable du personnel.

  • Directeur ou responsable des affaires médicales.

  • Président ou membres de la CME.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Professionnels.

  • Partenaires sociaux.

Direction de laccréditation 24/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 3 La politique des ressources humaines.

U


ne gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.



Précisions

  • C

    ette gestion prévisionnelle permet à l’établissement de s’assurer qu’il dispose des compétences nécessaires en qualité et en nombre.

  • Elle consiste en une anticipation des évolutions pour faire face aux besoins et intègre donc une dimension qualitative (bilan de l’existant en termes d’activité, de compétences et de métiers, adéquation des compétences aux postes et aux orientations de l’établissement, arbitrage entre recrutements externes et promotion interne, détermination des facteurs d’évolution, veille sur les compétences, réflexion sur les organisations, etc.).

  • Elle comprend également une dimension quantitative (nombre d’emplois, tableau des effectifs prévisionnels, pyramide des âges, suivi des entrées/sorties, congés, etc.). Cette gestion est directement liée aux politiques de recrutement, de mobilité interne et de formation, ainsi qu’à l’analyse des organisations de travail et à la prise en compte des conditions de vie au travail. La mise en œuvre de cette gestion (et des outils et indicateurs y afférent) pourra varier en fonction de la taille et de l’activité de l’établissement.

Éléments d’appréciation

  • Politique d’anticipation qualitative des besoins en personnel.

  • Politique danticipation quantitative des besoins en personnel.

  • Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme.



Documents-ressources

  • Projet et bilan sociaux (ou équivalents).

  • Plan de formation.

  • Tableaux de gestion prévisionnelle.

  • Indicateurs.

Personnes-ressources

  • DRH ou responsable du personnel.

  • Directeur.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Président ou membres de la CME (et notamment commission des emplois et effectifs dans le secteur public).

Direction de laccréditation 25/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 3 La politique des ressources humaines.

L


’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.



Précisions

  • L

    es actions d’amélioration des conditions de travail et de prévention des risques professionnels proposées par le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), la médecine du travail ou le directeur font l’objet d’une planification. Une politique de suivi et de gestion, adaptée aux personnels ayant des problèmes de santé ou présentant un handicap, est mise en place.

Éléments d’appréciation

  • Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels.

  • Plan damélioration des conditions de travail.

  • Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels.

  • Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.).

  • Mise en œuvre de la politique vaccinale.

  • Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation.



Documents-ressources

~ Projet social, bilan social ou autres documents (suivi des accidents du travail, d’événement indésirable relatives au personnel, etc.).

~ Plan d’amélioration des conditions de travail et bilan.

~ Procès-verbaux du CHSCT, de la cellule de gestion des risques ou équivalent.

~ Résultats des enquêtes thématiques ciblées auprès du personnel.

~ Document unique sur les risques professionnels.

~ Procès-verbaux du CLIN et de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOH).

~ Procédures et protocoles, tableaux de bord.

~ Plan de formation.

~ Livret d’accueil des personnels et autres documents spécifiques.

~ Rapport du médecin du travail.
Personnes-ressources

~ DRH ou responsable du personnel.

~ Président ou membres de la CME.

~ Directeur ou responsable des soins.

~ Partenaires sociaux.

~ Membres du CHSCT.

~ Médecin du travail.

~ Membres de la cellule gestion des risques ou équivalent.

~ Président du CLIN, EOH, correspondants hygiène.

~ Professionnels.

fiches

Direction de laccréditation 26/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 3 La politique des ressources humaines.

L


a politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels.



Précisions

  • E

    xemples d’actions conduites : encouragement de la prise de responsabilité, promotion par la formation, politique d’intéressement, accès aux diplômes par la validation des acquis de l’expérience, etc.

Éléments d’appréciation

  • Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la participation des personnels (programme dintégration, communication, etc.).

  • Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.).

Documents-ressources

  • Projet et bilan sociaux (ou équivalent).

  • Plan de formation.

  • Plan d’amélioration des conditions de travail.

  • Résultats des enquêtes de satisfaction du personnel ou audit social.

  • Procès-verbaux des instances.

  • Supports de communication interne.

Personnes-ressources

  • DRH ou responsable du personnel.

  • Directeur.

  • Président de la CME.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Partenaires sociaux.

  • Professionnels.

Direction de laccréditation 27/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 3 La politique des ressources humaines.






Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement.



Précisions

~ Les obligations réglementaires relatives aux instances varient selon la taille et le statut juridique de l’établissement.

~ Pour la CME du secteur public, il s’agit notamment des commissions des effectifs, de permanence des soins, formation, etc.

~ Les rencontres RH/partenaires sociaux, les interfaces RH/cadres, etc., peuvent être prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels.

Éléments d’appréciation

~ Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation.

~ Commissions ou groupes de travail des instances.

~ Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et lexpression des personnels.

~ Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux.



Documents-ressources

  • Procès-verbaux et registres des instances (comité d’établissement (CE), délégués du personnel (DP), comité technique d’établissement (CTE), CME, CHSCT, etc.).

  • Bilan social.

  • Comptes rendus des réunions avec les partenaires sociaux.

  • Résultats des enquêtes de satisfaction du personnel ou audit social.

  • Supports de communication interne.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • DRH ou responsable du personnel.

  • Partenaires sociaux.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Président ou membres de la CME.

  • Représentants des instances.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Professionnels.

Direction de laccréditation 28/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

La politique du système d’information est définie en cohérence avec 4.a les orientations stratégiques de l’établissement.

Précisions.



  • On parle de SI dès que l’information fait l’objet d’une organisation spécifique : saisie, traitement, diffusion, stockage.

  • Le SI constitue un outil important pour mettre en œuvre les orientations stratégiques de l’établissement notamment dans les domaines de la communication, de la relation avec l’environnement, de la sécurité ou de la qualité des soins. Il est donc essentiel que la politique du SI soit parfaitement intégrée à la démarche stratégique et politique d’ensemble.

  • Le schéma directeur du SI traite notamment des points suivants :

  • sécurité du système ;

  • archivage et sauvegarde des données ;

  • accessibilité et adéquation des informations ;

  • équipement et renouvellement des équipements ;

  • maintenance des équipements et des applications ;

  • formation des personnels ;

  • évaluation du système d’information et de la satisfaction des utilisateurs.

Éléments d’appréciation

  • Prise en compte dans le schéma directeur du système dinformation (SI), des orientations stratégiques de l’établissement.

  • Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI.

  • Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant ladhésion des professionnels concernés.



Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Schéma directeur du SI.

  • Modalités d’élaboration et d’approbation du schéma directeur du SI.

  • Documents relatifs aux projets du SI (fiche de lancement, documents de suivi, comptes rendus de réunion, etc.).

  • Procédures.

Personnes-ressources

  • Responsable du SI.

  • Responsable du département de l’information médicale (DIM).

  • Professionnels.

Direction de laccréditation 29/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A



Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins.


Précisions

  • L

    e dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé.

  • La politique du dossier du patient doit respecter la réglementation en matière de constitution, de contenu, de communication et de conservation du dossier.

Éléments d’appréciation

  • Politique formalisée du dossier du patient.

  • Association des différents professionnels et instances à lélaboration de la politique du dossier du patient.

  • Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.

  • Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient.



Documents-ressources

  • Procès-verbaux des instances, de réunions de service ou de secteurs/pôles d’activité.

  • Dossiers du patient.

  • Procédures de constitution, tenue, communication et conservation du dossier.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Président de la CME.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Professionnels.

  • Responsable du DIM.

  • Responsable des archives médicales.

Direction de laccréditation 30/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A




Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 5 La politique de communication.










La direction et les responsables développent une politique de 5.a communication interne.










Éléments d’appréciation

~ Politique de communication interne formalisée.

~ Détermination des moyens de la politique de communication interne.

~ Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

~ Supports de communication témoignant de cette politique.









Documents-ressources

~ Plan ou projet de communication interne.

~ Supports écrits : journal interne, intranet, livret d’accueil du personnel, etc.

~ Comptes rendus des réunions de direction, du service du personnel, de l’encadrement, etc.

~ Budget pour la communication.

~ Résultats des enquêtes de satisfaction du personnel ou audit social.

~ Organigramme.
Personnes-ressources

~ Directeur.

~ Responsables des secteurs d’activité.

~ Chargé de communication.

~ Professionnels.




Direction de laccréditation 31/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A







Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 5 La politique de communication.






5.b

La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.




Éléments d’appréciation

  • Politique de communication externe formalisée.

  • Détermination des moyens de la politique de communication externe.

  • Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

  • Supports de communication témoignant de cette politique.

Documents-ressources

  • Plan ou projet de communication externe.

  • Supports de communication (panneau descriptif des activités de l’établissement dans le hall d’entrée de l’établissement, presse locale, plaquette spécifique d’information, site Internet, annuaires auprès des professionnels libéraux, annuaires sur Internet ou sur Minitel, livret d’accueil du patient, etc.).

  • Documents relatifs à d’autres modalités de communication : journées portes ouvertes, réunions avec les correspondants externes, etc.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Chargé de communication.

  • Patients.

  • Représentants d’usagers.

  • Correspondants externes.

Direction de laccréditation 32/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Référence 6 La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.


6.a

La direction et les instances définissent les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.









Précisions

~ Cette politique intègre les différents domaines de risque, cliniques et non cliniques.

~ Cette politique vise l’amélioration du service médical rendu au patient, de la sécurité des

personnes, de la satisfaction du patient et des autres parties prenantes, de la satisfaction des

professionnels de l’établissement, de l’efficience de l’établissement, etc.

~ Ces objectifs résultent d’un consensus entre la direction, les instances et les responsables des secteurs d’activité/pôles.

Éléments d’appréciation

~ Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

~ Implication de la direction, des instances et des professionnels de l’établissement dans la définition de cette politique.

~ Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.).



Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement

  • CPOM.

  • Politique qualité et gestion des risques.

  • Procès-verbaux des instances.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Comité qualité, risques et vigilances.

  • Représentants des instances.

  • Responsable qualité.

  • Gestionnaire de risques.

Direction de laccréditation 33/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Référence 6 La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.


6.b

L’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.




Précisions

~ Cette politique vise l’amélioration du service médical rendu au patient, de la sécurité des personnes et de l’efficience de l’établissement. Elle concerne les pratiques professionnelles des équipes de soins médicales et paramédicales.

Éléments d’appréciation

~ Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d’EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques.

~ Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d’activité.

~ Promotion par la direction et les instances, du développement de lEPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.).

~ Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d’EPP.



Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Projet qualité.

  • Documents issus des projets thématiques d’EPP.

  • Procès-verbaux de CME et de la sous-commission EPP (ou équivalent), du comité de pilotage

qualité ou d’autres instances.

  • Plan de formation.

  • Documents relatifs à la communication sur l’EPP.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Président de la CME.

  • Président de la sous-commission de la CME chargée de participer à l’élaboration d’une

politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Responsables et participants aux programmes ou actions d’EPP.

  • Responsable qualité.

Direction de laccréditation 34/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Référence 7 La politique d’optimisation des ressources et des moyens.

L’établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise 7.a des coûts.

Précisions



  • Exemples d’actions conduites : mise en place de la comptabilité analytique des fonctions et des activités, tableaux de bord des dépenses des pôles ou secteurs d’activité avec comparaison à l’échelle nationale des coûts, coût par groupes homogènes de séjours (GHS), participation à des actions de benchmarking, etc.

Éléments d’appréciation

  • Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d’activité.

  • Définition des responsabilités dans ce domaine.

  • Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs dactivité.

  • Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d’activité.

  • Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts.



Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Notes de la direction sur les orientations budgétaires.

  • Rapport préliminaire à l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) pour les

établissements publics.

  • Budgets de service/pôle et tableaux de bord (suivi d’indicateurs).

  • Bilan financier et documents budgétaires.

  • Document de suivi du CPOM, du contrat de pôle, etc.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Responsable du service financier.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Responsable du DIM.

  • Responsable du SI.

  • Contrôleur de gestion.

Direction de laccréditation 35/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Référence 7 La politique d’optimisation des ressources et des moyens.




La politique d’investissement est optimisée.



Précisions

~ Le plan d’investissement annuel et pluriannuel repose notamment sur la fixation de priorités, un calendrier, un plan de financement des investissements, des modalités d’amortissements, la fixation des seuils de rentabilité, etc.

~ La politique d’investissement peut s’appuyer sur une commission d’investissement et/ou d’équipements, une coordination des divers secteurs d’activité, un planning, la réalisation des taux d’utilisation, la durée d’amortissement, les outils de gestion pour le suivi, etc.

Éléments d’appréciation

~ Plan dinvestissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet détablissement.

~ Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs.

~ Politique d’investissement visant à la mutualisation des équipements.


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