Manuel de certification








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Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM).

  • Résultats des enquêtes ou des audits sur les besoins de la population.

Personnes-ressources

  • Président du conseil d’administration (CA).

  • Directeur.

  • Conseil exécutif.

  • Président de la commission médicale d’établissement (CME) ou conférence médicale d’établissement (CME).

L


es orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé.



Précisions

  • L

    e projet médical indique quels sont les résultats attendus des partenariats et de la participation aux réseaux de santé.

Éléments d’appréciation

  • Identification des domaines de partenariat.

  • Formalisation de partenariats (conventions).

  • Participation de létablissement à un ou des réseaux de santé de son territoire.

Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • CPOM.

  • Conventions, contrats relais, contrats d’adhésion, protocoles de prise en charge, etc.

  • Rapports d’activité dans les domaines de partenariat.

Personnes-ressources

  • Président du CA.

  • Directeur.

  • Conseil exécutif.

  • Président de la CME.

Direction de laccréditation 17/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A






1.c

La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d’activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques.



Précisions

  • L

    es objectifs opérationnels issus des orientations stratégiques sont mesurables.

Éléments d’appréciation

  • Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques.

  • Diffusion de l’information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre.

  • Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d’activité.

Documents-ressources

  • Procès-verbaux des instances et du comité de pilotage.

  • CPOM.

  • Projets de service et/ou de pôle (ou équivalent).

  • Comptes rendus des réunions des comités stratégiques ou de direction.

  • Indicateurs de suivi.

Personnes-ressources

  • Membres du CA.

  • Directeur, équipe de direction.

  • Conseil exécutif.

  • Président de la CME.

  • Autres instances consultatives.

  • Responsables des secteurs d’activité.

Direction de laccréditation 18/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A



Les responsables pilotent leurs secteurs d’activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.


Précisions

  • L

    es responsabilités par secteur dépendent de l’organisation du management : degré de déconcentration, existence de pôles, etc.

  • L’organigramme, régulièrement mis à jour, est en adéquation avec les missions du secteur d’activité et connu de tous. Les délégations de responsabilité et la participation des acteurs à des groupes de réflexion sont encouragées. Les modes de fonctionnement des secteurs d’activité sont définis.

  • Les complémentarités sont recherchées à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement afin de répondre à l’ensemble des besoins des patients dans un cadre organisé. Il peut s’agir de structures médicosociales, sociales, ou de maisons médicales.

  • L’adhésion aux objectifs s’appuie sur une organisation favorisant les échanges entre les responsables et leur équipe afin de clarifier les objectifs. Chaque responsable sollicite les retours d’expérience. Les prises d’initiative et la créativité, individuelles et collectives, sont encouragées. Les performances collectives sont communiquées régulièrement.

  • Les responsables sont formés aux principes et outils de la démarche qualité et la démarche qualité est formalisée comme objectif du secteur d’activité.

Éléments d’appréciation

  • Prévision des évolutions des secteurs d’activité.

  • Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l’établissement (organisation des secteurs, outils d’évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.).

  • Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.).

  • Motivation des personnels des secteurs dactivité en favorisant leur adhésion et leur implication.

  • Développement de démarches dévaluation et damélioration des activités.



Documents-ressources

  • Comptes rendus des réunions entre la direction et les responsables des secteurs d’activité.

  • Projets de service ou de secteurs d’activité.

  • Comptes rendus des conseils de service (public) ou équivalent.

  • Plannings prévisionnels.

  • Tableaux de bord.

  • Procédures et protocoles (achat, commandes en urgence, remplacement du personnel, etc.).

  • Bilans d’activité.

  • Organigramme spécifique et plaquettes de présentation des services.

  • Fiches de poste, délégations de signatures.

  • Notes de service.

  • Plan de formation du service, participation à des colloques, congrès.

  • Taux d’absentéisme et turnover du service.

  • Affichage d’événements ou de mesures de performances tels le résultat des questionnaires de sortie des patients, par exemple.

Direction de laccréditation 19/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A



Les responsables pilotent leurs secteurs d’activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.




Personnes-ressources

~ Conseil exécutif.

~ Responsables et personnels des secteurs d’activité.

~ Président de la CME.

~ Directeur.

~ Directeur ou responsable des soins.

~ Référents qualité.



Direction de laccréditation 20/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 2 La place du patient et de son entourage.

Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de 2.a l’établissement.

Précisions



  • Les droits du patient sont inscrits dans la charte de la personne hospitalisée et dans les textes dédiés.

Éléments d’appréciation

  • Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil, formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.).

  • Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs dactivité, etc.).

  • Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients.

  • Actions favorisant lexpression du patient et de son entourage.



Documents-ressources

  • Orientations stratégiques ou projet d’établissement.

  • Livret d’accueil.

  • Comptes rendus des réunions des instances : CA, CME, commission consultative des

services de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques (CSSIRMT), etc.

  • Rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en

charge (CRU).

Personnes-ressources

  • Président du CA.

  • Président de la CME.

  • CSSIRMT.

  • Responsable chargé de la clientèle.

  • Représentants d’usagers de la CRU.

Direction de laccréditation 21/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 2 La place du patient et de son entourage.






Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.







Précisions

~ De nombreux sujets peuvent nécessiter une réflexion éthique : attitude à adopter face aux refus de consentement, modalités d’interruption des thérapeutiques en réanimation, problèmes éthiques liés au choix d’affectation des ressources et aux projets de recherche, etc.

~ Les questions éthiques peuvent faire l’objet de réflexion collégiale, de sollicitation d’avis de comité d’éthique, de réunions de sensibilisation des professionnels, etc.

Éléments d’appréciation

~ Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique.

~ Débats ou réunions déquipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d’éthique.

~ Sensibilisation des personnels aux questions éthiques.



Documents-ressources

  • Comptes rendus des réunions sur les questions d’éthique.

  • Comptes rendus des comités et espaces éthiques.

  • Documentation disponible (bibliographie, accès Internet, etc.).

Personnes-ressources

  • Membres de la CRU.

  • Comité d’éthique ou équivalent.

  • Président de la CME.

  • Directeur ou responsable des soins.

Direction de laccréditation 22/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 1 Politique et qualité du management. Référence 2 La place du patient et de son entourage.






La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée.



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