Manuel de certification








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  1. Les modalités d’élaboration du manuel.

Le processus délaboration de cette deuxième édition du manuel et du guide a comporté plusieurs étapes.

1.1 Le recueil et l’analyse des commentaires des utilisateurs.

Lensemble des experts-visiteurs ayant conduit des visites V2 a été consulté ainsi quune vingtaine d’établissements de santé. Il leur était notamment demandé de pointer les critères ou éléments d’appréciation :

- difficilement compréhensibles ou difficilement appréciables dans le cadre de la visite ;

- redondants ;

- manquants.

Ils ont pu se prononcer également sur les améliorations à apporter à la procédure et sur leurs attentes, par exemple en matière de simplification des références portant sur lEPP. Par ailleurs, la HAS a pu recueillir plus largement la perception des établissements de santé lors de rencontres régulières avec les fédérations d’hospitalisation.

1.2. Un travail de refonte des références et de relecture.

Sur la base de ce recensement, un travail de révision des références, critères et éléments d’appréciation a été entrepris par la direction de l’accréditation, avec l’aide de deux experts-visiteurs expérimentés.

Ont été associés à la relecture du manuel des experts-visiteurs, tous les chefs de projet du service de certification et les membres de la commission de certification des établissements de santé.

  1. Les références.

La structure globale du manuel V2 a été maintenue.

Les références du manuel sont regroupées en quatre chapitres : politique et qualité du management, ressources transversales, prise en charge du patient et évaluations et dynamiques damélioration.

Le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants.

Limportance dune politique claire et partagée, promouvant et prenant en compte les résultats des évaluations des activités, notamment cliniques et le rôle essentiel du management et des leaders d’opinion à tous les niveaux de responsabilité de létablissement, ont conduit à distinguer un premier chapitre, intitulé « Politique et qualité du management ». Ce chapitre concerne lensemble des politiques de létablissement et, en particulier, les orientations stratégiques, la place du patient au cœur du dispositif et la politique de la qualité et de la gestion des risques. Il souligne l’importance d’impliquer fortement les responsables institutionnels et les responsables de secteur dactivité dans le développement et le suivi des démarches d’évaluation et d’amélioration de la qualité.

Partie 1 Principes et outils de la certification. Titre 2 Le manuel de certification.

2.1 Une approche ciblée sur les fonctions transversales majeures.

Le deuxième chapitre concerne les ressources transversales, supports fonctionnels de l’établissement.

Cette approche, de type systémique, met laccent sur la qualité et la gestion des risques liés aux soins. Les ressources transversales interagissent, quant à elles, dans une approche globale intégrant les ressources humaines, les fonctions hôtelières, l’approvisionnement, l’environnement et le système d’information.

2.2 Des exigences sur la prise en charge du patient : un seul chapitre.

Les références applicables à la prise en charge directe du patient sont regroupées dans le chapitre 3 intitulé « Prise en charge du patient ». Cette option vise à une plus grande cohérence du manuel de certification.

Le troisième chapitre est décliné en fonction de chacun des cinq types de prise en charge (MCO, psychiatrie et santé mentale, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, hospitalisation à domicile). Les références sont les mêmes quel que soit le type de prise en charge. Certains critères diffèrent : le caractère non applicable des exigences pour certains types de prise en charge est indiqué et plusieurs précisions sont spécifiques aux divers types de prise en charge.

2.3 Un accent sur les démarches d’évaluation et les dynamiques qualité.

Le quatrième chapitre, intitulé « Évaluations et dynamiques damélioration », regroupe les références portant sur les actions dévaluation et damélioration. Il permet de donner à l’établissement concerné et aux destinataires des résultats de la procédure de certification, une vision globale du suivi des différentes politiques mises en œuvre.

Ce chapitre, soulignant un des axes prioritaires de la seconde procédure de certification, regroupe aussi les références portant sur l’EPP.

  1. La présentation par critère.

Chaque référence regroupe plusieurs critères sur une même thématique.

Les critères du manuel de certification constituent des exigences formulées en objectifs à atteindre. Ils sont mesurables et objectifs et regroupés thématiquement.

La HAS a précisé, au travers d’éléments d’appréciation définis en collaboration avec les professionnels, les exigences pour chacun des critères du manuel en termes de qualité et de sécurité des prestations délivrées au patient.


Ainsi, à chaque critère sont associés :
- des précisions utiles ciblant le champ du critère ; - les éléments dappréciation de la satisfaction létablissement et les experts-visiteurs ;

- une liste indicative de documents-ressources ; - une liste indicative de personnes-ressources.

au critère, à rechercher par



  1. La cotation par critère.

La cotation est déterminée au regard de chacun des critères. Elle mesure le niveau de qualité atteint et indique si ce niveau est atteint régulièrement ou non et si la plupart ou lensemble des secteurs dactivité sont concernés.

Partie 1 Principes et outils de la certification. Titre 2 Le manuel de certification.

Elle favorise les échanges des professionnels de létablissement, dabord entre eux à la phase d’auto-évaluation puis avec les experts-visiteurs lors de la visite et elle contribue à la comparaison entre secteurs dactivité. Elle figure dans le rapport de certification. Pour le chapitre 3, les équipes déterminent autant de cotations par critère que de types de prise en charge dans l’établissement.

Léchelle de cotation comprend quatre niveaux. Elle repose sur les éléments dappréciation par critère.

Il convient dévaluer dabord si chaque élément dappréciation dun critère est satisfait. La grille dauto-évaluation doit être remplie en inscrivant un constat au regard de chacun des éléments d’appréciation.

Une première appréciation est portée en fonction du niveau maximum de conformité au critère mesuré dans l’établissement. En d’autres termes, il convient de rechercher le lieu ou la circonstance où la conformité au critère est maximale.

Ce premier niveau de cotation du critère est ensuite ajusté en fonction dune appréciation « spatio-temporelle » prenant en compte à la fois la régularité et la diffusion de ce niveau de satisfaction à lensemble des secteurs dactivité de létablissement de santé, ceci dans la limite des constats réalisés à un moment donné. Lensemble des éléments dappréciation sont-ils satisfaits ponctuellement ou régulièrement par un processus actualisé ? Sont-ils satisfaits dans un seul secteur d’activité, dans plusieurs, dans la majorité ou dans l’ensemble des secteurs dactivité ? Sont-ils satisfaits de manière ponctuelle ou constante ?

Analytique

Spatio-temporelle

TOUS

les éléments

d’appréciation

A

LA PLUPART

des éléments

d’appréciation

B

QUELQUES

éléments

d’appréciation

C

TROP PEU

d’éléments

significatifs

d’appréciation

D

Partout

et/ou

tout le temps

A

B

C

D

Dans la plupart des

secteurs

et/ou la plupart du temps

B

C

C




Dans quelques secteurs

et/ou

quelquefois

C

C

D




Nulle part

et/ou

jamais













Partie 1 Principes et outils de la certification. Titre 2 Le manuel de certification.

Cotation A :

Le critère est satisfait, au regard des éléments dappréciation. Ce niveau de satisfaction se retrouve dans tous ou la plupart des secteurs dactivité et/ou de façon constante.

Cotation B :

Le critère est satisfait au regard des éléments dappréciation et se retrouve dans la majorité des secteurs dactivité et/ou de façon habituelle ou partiellement satisfait dans la plupart des secteurs dactivité et/ou de façon habituelle.

Cotation C :

Le critère est peu ou partiellement satisfait au regard des éléments dappréciation dans la plupart des secteurs dactivité et/ou de façon habituelle. Il peut exister une satisfaction correcte ponctuellement dans un seul secteur dactivité par exemple, ou une satisfaction partielle dans une minorité de secteurs d’activité et/ou de façon ponctuelle.

Cotation D :

Le critère est trop peu ou non satisfait dans les secteurs dactivité et/ou de façon trop rare.

CAS PARTICULIER : cotation des EPP

Des règles spécifiques de cotation de lEPP ont été définies et sont précisées en exergue des références 40, 41 et 42 page 148.

Partie 2 Les références.

Chapitre 1 Politique et qualité du manage m en




Chapitre 1 : Politique et qualité du management 15

Référence 1

: Les orientations stratégiques de l’établissement.

16

Référence 2

: La place du patient et de son entourage.

21

Référence 3

: La politique des ressources humaines.

24

Référence 4

: La politique du système d’information et du dossier du patient.

29

Référence 5

: La politique de communication.

31

Référence 6

: La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

33

Référence 7

: La politique d’optimisation des ressources et des moyens.

35



Direction de laccréditation 15/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la 1.a population en termes de soins et de prévention.

Précisions



  • Les orientations stratégiques ou projet d’établissement rassemblent les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement. Elles se déclinent à court, moyen et long terme. Elles sont explicites, mesurables et hiérarchisées. L’établissement développe et hiérarchise l’ensemble de ses projets en fonction de ses orientations stratégiques définies en référence au SROS.

  • Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets que sont les soins, la recherche, le système d’information, le projet social, etc., et prend en compte leurs traductions financières.

  • Le projet médical s’appuie notamment sur des données factuelles relatives aux besoins de soins, de prévention et d’éducation de la population du territoire de santé.

Éléments d’appréciation

  • Documents d’orientations stratégiques ou projet d’établissement, approuvé ou en cours dapprobation par lARH, ou contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM).

  • Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux daccès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.).

  • Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin dattraction, témoignant du souci de létablissement de répondre à des besoins spécifiques.


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