Manuel de certification








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44.f

La direction et les instances disposent d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.




Éléments d’appréciation

  • Identification déléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.).

  • Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).

  • Recueil et analyse des éléments de comparaison, dinterprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts.

Documents-ressources

  • Indicateurs standardisés ou spécifiques pour la comparaison.

  • Résultats d’analyse, d’interprétation des écarts.

  • Comptes rendus des réunions de direction.

  • Procès-verbaux des instances.

Personnes-ressources

  • Directeur.

  • Responsable du DIM.



  • Contrôleur de gestion.

Direction de laccréditation 162/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A



Glossaire.

Action corrective : action visant à éliminer la cause d’une non-conformité ou d’une autre situation indésirable détectée. À ne pas confondre avec l’action préventive qui empêche loccurrence dun problème.

Action préventive : action visant à éliminer la cause d’une non-conformité potentielle ou dune autre situation potentiellement indésirable. Laction préventive est entreprise pour empêcher loccurrence alors que laction corrective est entreprise pour empêcher la réapparition.

Exemple

Action curative

Action corrective

Action préventive

Médicaments périmés

dans la pharmacie.

Jeter les

médicaments.

Mettre en place une

procédure de gestion

des stocks incluant un

contrôle périodique

des produits.

Généralisation de la

procédure aux

produits sanguins

labiles, aux solutés,

etc.

Benchmarking ou parangonnage : méthode d’évaluation consistant à comparer ses propres méthodes et résultats à ceux dautres professionnels exerçant des activités similaires.

Démarche qualité : ensemble des actions que mène létablissement pour développer la satisfaction de ses clients.

Efficience : rapport entre les résultats obtenus et les ressources utilisées.

Enregistrement : document présentant des résultats obtenus ou la preuve de la réalisation d’une activité. Il permet de s’assurer que les résultats espérés ont été atteints ou que les activités ont été conduites comme prévu : cest un élément essentiel de la traçabilité.

Événement indésirable : situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types dévénements indésirables : les dysfonctionnements (non-conformité, anomalie, défaut), les incidents, les événements sentinelles, les précurseurs, les presque accidents, les accidents (ANAES 2003).

Événement indésirable évitable : événement qui ne serait pas survenu si les soins ou leur environnement avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante.

Événement indésirable grave : tout événement indésirable à lorigine du décès, de la mise en jeu du pronostic vital immédiat, de la prolongation de l’hospitalisation, d’une incapacité ou dun handicap (directive 2000/38/CE de la Commission européenne du 5 juin 2000, modifiant le chapitre Vbis – pharmacovigilance).

Événement sentinelle : occurrence défavorable qui sert de signal d’alerte et déclenche systématiquement une investigation et une analyse poussée (ANAES 2003).

Maintenance : ensemble des actions permettant de maintenir ou de rétablir un bien dans un état spécifié ou en mesure dassurer un service déterminé (Afnor NF X 60-010). La maintenance est corrective, préventive ou systématique.



Glossaire.

Maltraitance : toute forme de mauvais traitement ; souvent utilisée comme synonyme de violence, elle permet d’en intégrer toutes les formes : psychologiques, institutionnelles, sexuelles. Le terme inclut, en outre, les négligences (abus par omission des Américains) (Cléry-Melin P. et al., Agir aux racines de la violence).

Management : ensemble des techniques d’organisation et de gestion d’une entreprise. Par extension, le management désigne aussi les hommes de lentreprise qui la dirigent.

Management de la qualité : activités coordonnées permettant d’orienter et de contrôler un organisme en matière de qualité.

Pertinence des soins (Revue de …) : méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur lindication, linitiation ou la poursuite des soins. Elle vise à établir, dans la gestion dun système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers d’un patient et les ressources disponibles (ANAES 2000).

Procédure : manière spécifiée deffectuer une activité ou un processus (ISO 9000 : 2000).

Processus : ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments dentrée en éléments de sortie (ISO 9000 : 2000).

Produits de santé : dans le cadre de ce manuel, ce sont les médicaments, les produits sanguins labiles, les substances stupéfiantes ou psychotropes, les dispositifs médicaux, les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, les organes, tissus, cellules et produits thérapeutiques annexes, les préparations magistrales, hospitalières, etc.

Protocole : descriptif de techniques à appliquer et/ou de consignes à observer.

Qualité des soins : niveau auquel parviennent les organisations de santé, en termes daugmentation de la probabilité des résultats souhaités pour les individus et les populations, et de compatibilité avec l’état des connaissances actuelles.

Recommandations de bonne pratique (ou recommandations professionnelles) : propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins le plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Elles sont produites par les agences sanitaires, les sociétés savantes et associations professionnelles, etc. Les différentes méthodes de leur élaboration sont actuellement les recommandations pour la pratique clinique (RPC), la conférence de consensus et le consensus formalisé d’experts. La base française d’évaluation en santé (BFES), mise en place et gérée par lANAES (http://bfes.ANAES.fr), vise notamment à réunir en une base unique toutes les recommandations professionnelles françaises les plus récentes.

Référentiel : ensemble dexigences qualité écrites, utilisées dans le cadre dune démarche d’évaluation. Un référentiel est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations de bonnes pratiques, etc.

Réseau de santé : constitué entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire, des centres de santé, des institutions sociales ou médicosociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi quavec des représentants des usagers, il assure une prise en charge adaptée aux besoins de la personne, tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic, que des soins ; il peut participer à des actions de santé publique ;



Glossaire.

il procède à des actions dévaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations (art. L. 6321-1 du Code de la santé publique).

Revue de mortalité-morbidité : outil damélioration de la qualité et de la sécurité des soins et de formation des professionnels, consistant en un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un résultat défavorable (décès du patient ou survenue dune complication) (ANAES 2004).

Risque : situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue dun ou plusieurs événements dont loccurrence est incertaine (ANAES 2003).

Signalement d’événements indésirables : formalité par laquelle tout incident ou effet indésirable est porté par un professionnel de santé à la connaissance de la structure de vigilance compétente pour le recueil, lévaluation et la validation des cas.

Soins palliatifs : soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluriprofessionnelle. Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de prévenir ou soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes, d’anticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels dans le respect de la dignité de la personne soignée. Ils cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s’adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale, ainsi quà leur famille et à leurs proches (ANAES 2002).

Traçabilité ISO 8402 : aptitude à retrouver l’Historique, l’utilisation ou la localisation d’une entité au moyen didentifications enregistrées.

Vigilance sanitaire : élément du dispositif de veille sanitaire qui vise à optimiser la sécurité d’emploi des médicaments (pharmacovigilance), des stupéfiants et psychotropes (pharmacodépendance), des dispositifs médicaux (matériovigilance), des produits sanguins labiles (hémovigilance), des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (réactovigilance), des organes, tissus, cellules et produits thérapeutiques annexes (biovigilance), des produits à finalité cosmétique ou dhygiène corporelle (cosmétovigilance). Les vigilances sanitaires ont pour objet la surveillance des événements indésirables ou des accidents liés à lutilisation de ces produits, par un processus continu de recueil, d’enregistrement, d’identification, de traitement, dévaluation et dinvestigation.

Système d’information

Annuaires : fonction permettant de fournir une information associée à un identifiant. Les applications sont multiples : adresse réseau d’un site, informations relatives à une personne (adresses de messagerie, numéros de téléphone), informations relatives à une entreprise, etc.

Auditabilité : capacité […] à fournir la preuve que la conception et le fonctionnement du système et de ses contrôles internes sont conformes aux exigences de sécurité (source : CNAMTS-CESSI/Afnor). La capacité à retracer tous les événements au cours d’une période est un élément important de lauditabilité. Lauditabilité est une des quatre propriétés essentielles qui constituent la sécurité.

Autorisation : attribution à une entité d’un droit d’accès, complet ou restreint, à une ressource (source : CNAMTS-CESS I).



Glossaire.

Confidentialité : propriété dune information qui nest ni disponible, ni divulguée aux personnes, entités ou processus non autorisés (NF ISO 7498-2- Système de traitement de l’information, 1990). La confidentialité est une des quatre propriétés essentielles qui constituent la sécurité. Elle peut être assurée très diversement (chiffrement, fragmentation, anonymat).

Disponibilité : propriété dêtre accessible et utilisable sur demande, par une entité autorisée (ISO 7498-2). La disponibilité est une des quatre propriétés essentielles qui constituent la sécurité.

Domaine d’identification : rassemble, au sein dune même organisation de santé, toutes les applications qui utilisent le même identifiant pour désigner un patient. Exemples : un cabinet médical disposant d’un mode unique d’identification de ses patients est considéré comme un domaine didentification. Un établissement de santé dont tous les logiciels utilisent le même identifiant pour un patient est un domaine didentification. Deux services cliniques qui utilisent le même identifiant de patient constituent un domaine d’identification.

Identifiant : séquence de caractères quun ou plusieurs systèmes utilisent pour représenter une personne de manière unique et lui associer des informations (document du GMSIH, Identification du patient, guide de transition).

Identification : opération qui consiste à attribuer un identifiant ou à retrouver un ou plusieurs identifiants à partir des caractéristiques (nom, prénom, sexe, date de naissance, etc.) d’un patient afin de retrouver les informations liées à ce patient (document du GMSIH, Identification du patient, guide de transition).
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