Manuel de certification








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Documents-ressources

  • Dossiers du patient.

  • Documents d’information sur la lutte contre la douleur pour les patients.

  • Livret d’accueil.

  • Outils de mesure adaptés utilisés par le patient (échelle visuelle analogique, etc.).

  • Projets médicaux et projets de soins.

  • Rapport annuel du CLUD.

Personnes-ressources

  • Patients et leur entourage.

  • Professionnels.



  • Référents douleur.

Direction de laccréditation 107/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 3 Prise en charge du patient. Référence 26 La prise en charge de la douleur.

Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la 26.c prise en charge de la douleur.

Précisions

  • La formation porte notamment sur l’évaluation de l’intensité de la douleur à périodicité définie à l’aide d’échelles validées. Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale.

  • La formation concerne les professionnels médicaux et paramédicaux (y compris nouveaux arrivants, étudiants, stagiaires) en fonction des différents types de prise en charge et/ou pathologies. Elle prend en compte les aspects physiques et psychiques de la douleur.

Éléments d’appréciation

  • Identification des besoins en formation.

  • Organisation d’actions de formation.

  • Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.

Documents-ressources

  • Plan de formation.

  • Livret d’accueil du personnel.

  • Documents d’évaluation.

Personnes-ressources

  • DRH ou responsable de formation.

  • Président du CLUD ou de la structure équivalente.

  • Référents douleur.

  • Professionnels.



  • Directeur ou responsable des soins.

Direction de laccréditation 108/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 3 Prise en charge du patient. Référence 27 La continuité des soins.




27.a

Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins.

Précisions

  • Une réflexion concertée de l’établissement doit permettre la mise en œuvre d’une organisation adaptée aux besoins et aux moyens disponibles.

  • À titre d’exemple, les tableaux de permanence des soins constituent un support de coordination.

  • L’organisation des changements et l’information correspondante aux secteurs et aux

professionnels concernés font partie des règles de présence et de concertation.

  • La coordination et la continuité des soins s’appuient notamment sur les transmissions orales

et écrites entre les diverses équipes.

HOSPITALISATION A DOMICILE

  • La structure s’assure d’une permanence de la réponse aux besoins du patient, 24 heures/24.

Éléments d’appréciation

  • Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.

  • Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).

  • Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.

  • Recueil des dysfonctionnements.

Documents-ressources

  • Projets de service.

  • Règlement intérieur.

  • Comptes rendus des réunions de conseils de service (public) ou équivalent.



  • Conventions de transfert.

  • Plannings.

  • Liste de gardes et astreintes.

  • Procédures.

  • Registre des incidents.

Personnes-ressources

  • Membres de la commission de l’organisation et de la permanence des soins (COPS) ou équivalent.

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Directeur ou responsable des soins.

Direction de laccréditation 109/1 80 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 3 Prise en charge du patient. Référence 27 La continuité des soins.

La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de 27.b l’établissement est assurée.

Précisions

SOINS DE COURTE DUREE – PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE – SOINS DE SUITE OU DE READAPTATION – SOINS DE LONGUE DUREE

  • Cette prise en charge doit être possible dans n’importe quel secteur d’activité d’un établissement de santé. Une organisation tant en personnel (référent, formation, etc.) qu’en matériel (chariot d’urgence contrôlé à périodicité définie, système d’alerte, etc.) est mise en place et évaluée régulièrement pour juger de son efficacité.

HOSPITALISATION A DOMICILE

  • Une organisation tant en personnel (référent, formation, etc.) qu’en matériel (chariot d’urgence contrôlé à périodicité définie, système d’alerte, etc.) est mise en place et évaluée régulièrement pour juger de son efficacité.

  • L’HAD dispose d’une organisation pour faire face aux situations d’urgence vitale et d’aggravation de l’état de santé du patient. Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.

  • Le patient et son entourage sont informés des mesures à prendre en cas d’urgence et les acceptent. Leur consentement est consigné dans le dossier.

Éléments d’appréciation

  • Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de

la procédure dappel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).

  • Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation

d’accès au chariot d’urgence.

  • Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.



Documents-ressources

  • Procédures et protocoles.

  • Plan de formation.

  • Document de maintenance du chariot/mallette d’urgence.

  • Registre des incidents.

Personnes-ressources

  • Responsables des secteurs d’activité.

  • Professionnels.

  • Pharmacien.

  • Responsable du service de réanimation ou des urgences, anesthésiste.

Direction de laccréditation 110/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 3 Prise en charge du patient. Référence 28 Le dossier du patient.

Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les 28.a différents intervenants.

Précisions

  • Ces règles visant à structurer le dossier du patient prendront en compte les dispositions relatives au dossier médical personnel.

Éléments d’appréciation

  • Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

  • Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier.

  • Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants.

Documents-ressources

  • Documents précisant les modalités de tenue du dossier (guide, procédures, etc.).

  • Résultats d’audit d’évaluation des dossiers.

  • Procès-verbaux des instances ou de groupes de travail dédiés à la qualité du dossier.

Personnes-ressources

  • Président de la CME.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Professionnels.

  • Secrétaires médicales.



  • Responsable du DIM et/ou des archives médicales.

Direction de laccréditation 111/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 3 Prise en charge du patient. Référence 28 Le dossier du patient.

L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout 28.b au long de sa prise en charge et également après sa sortie.

Précisions

  • Dans le dossier du patient, il faut distinguer les observations relatives à l’évolution de l’état de santé du patient y compris après sa sortie et les décisions relatives à sa prise en charge (prescriptions, informations données, sorties sans avis médical, etc.).

Éléments d’appréciation

  • Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

  • Traçabilité des informations actualisées sur lévolution de létat de santé du patient.

  • Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa

sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives,

etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.

Documents-ressources

  • Dossiers du patient.

  • Audit sur la tenue du dossier.

  • Procédures (tenue, archivage, classement, etc.).

  • Procès-verbaux de CME, CSSIRMT, réunions de secteurs d’activité.

Personnes-ressources

  • Président de la CME.

  • Responsable du DIM.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Responsables des secteurs d’activité.



  • Professionnels.

Direction de laccréditation 112/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 3 Prise en charge du patient. Référence 28 Le dossier du patient.

L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en 28.c temps utile, aux professionnels en charge du patient.


Éléments d’appréciation

  • Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel.

  • Organisation de larchivage permettant la permanence daccès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).

  • Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de létablissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).

  • Information des professionnels sur ces modalités.

  • Évaluation de lorganisation mise en place.

Documents-ressources

  • Dossiers du patient.

  • Procédures (circuit du dossier, etc.).

  • Documents précisant les modalités de communication du dossier (guide, procédures, etc.).

  • Comptes rendus des réunions organisationnelles des secteurs d’activité clinique et médicotechnique.

  • Registre des événements indésirables et analyse des suites données.

  • Procédure d’archivage et d’accès informatique.

  • Résultats des évaluations de la gestion et du circuit du dossier du patient.

Personnes-ressources

  • Président de la CME.

  • Responsable du DIM.

  • Directeur ou responsable des soins.

  • Cadres des secteurs d’activité.



  • Responsable des archives.

  • Secrétaires médicales.

  • Professionnels.

Direction de laccréditation 113/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A

Chapitre 3 Prise en charge du patient. Référence 28 Le dossier du patient.
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