THÈse pour le diplôme d’État








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DISCUSSION




Le choix de l’antibiothérapie dans le traitement de la pyélonéphrite aigüe simple en France repose sur les dernières recommandations datant de 2008, publiées par l’AFSSAPS.

Notre étude a évalué de manière exhaustive l’ensemble des patientes ayant eu recours au SAU du CHU Bichat - Claude Bernard (Paris), pour la prise en charge d’une PNA sur une période de 5 mois entre janvier et mai 2013.

En dépit du caractère monocentrique de notre étude, la situation géographique de cet hôpital parisien draine une population de milieux socioculturels variés. Ces éléments confèrent à ce SAU, un lieu d’un intérêt tout particulier pour étudier la prise en charge de cette infection à risque évolutif létal en l’absence d’une thérapeutique adaptée.

Les fluoroquinolones sont le premier antibiotique choisi en France pour le traitement probabiliste des pyélonéphrites aigües simples de la femme, du fait notamment de leur voie d’administration orale et de leur durée de traitement moindre (7 jours). A l’hôpital Bichat, le protocole de PEC ambulatoire recommande le TAVANIC® Levofloxacine pour une durée de 7 jours.

Notre étude s’est donc inscrite dans une démarche de qualité, cherchant à identifier l’existence de facteurs liés à une résistance aux fluoroquinolones, pouvant être repérés dès l’examen initial de la patiente par un médecin, afin d’orienter d’emblée le choix du traitement vers une molécule plus adaptée le cas échant.

Notre étude a mis en évidence 20,3% de souches E. coli résistantes aux fluoroquinolones, ce qui valide les données de la littérature qui, selon les séries, comprennent entre 12 et 34% de souches résistantes aux quinolones. (4,7,41,42) Cependant ce résultat est supérieur aux données de l’AFORCOPI-BIO qui estimait le niveau de résistance à moins de 15% en France. Nous avons pu confirmer également dans cette étude que la résistance aux quinolones de première génération comme l’acide nalidixique prédispose à une baisse de la sensibilité, voire une résistance aux fluoroquinolones : c’était le cas pour tous les ECBU identifiés comme résistants aux fluoroquinolones dans notre étude. Par ailleurs, les patientes concernées présentaient au moins un des facteurs identifiés comme facteur de risque de résistance dans la littérature, à savoir un antécédent de pathologie des voies urinaires, un antécédent d’antibiothérapie datant de moins de 6 mois, un antécédent d’hospitalisation ou de contact avec le milieu hospitalier datant de moins de 3 mois. Nous n’avons pas retrouvé d’antécédents d’infection urinaire datant de moins de 6 mois parmi nos patientes présentant une résistance bactérienne aux quinolones. Seul l’âge > 50 ans est apparu statistiquement significatif (p=0,05), avec un OR calculé à 3,38 [IC 95% = 0,81-1,43].

Ces résultats ne corroborent pas ceux retrouvés dans la littérature, comme dans les études de Rattanaumpawan et coll. (6), ou encore de Van der Starre et coll. (7), qui mettent en évidence comme facteurs liés à l’existence d’une résistance bactérienne des BGN aux quinolones l’existence d’antécédents de cathétérisme des voies urinaires, une hospitalisation datant de moins de 3 mois ou une antibiothérapie par quinolones datant de moins de 6 mois. Cependant, la population étudiée dans ces études n’est pas comparable à la notre puisque nous ne nous sommes intéressés qu’aux femmes atteintes de PNA (leurs populations étaient mixtes).

Notre étude confirme les données épidémiologiques nationales relatives aux pyélonéphrites aigües : plus fréquentes chez la femme que chez l’homme, elles n’atteignent les hommes que dans moins de 20% des cas dans notre série.

Cette étude n’inclut que des femmes et concerne 186 patientes. La moyenne d’âge des patientes de notre série était de 38,8 ans, correspondant au premier pic de fréquence de la PNA dans la population féminine, favorisé par le début d’une activité sexuelle régulière. Le second pic de fréquence, post-ménopausique était moins représenté dans notre échantillon, peut-être du fait de la géolocalisation du CHU qui draine un bassin de population relativement jeune et défavorisé. Nos patientes étaient donc plus jeunes que les patientes des autres séries de la littérature : l’étude de Giel et coll. retrouvait une moyenne d’âge de 68 ans (de 23 à 94 ans), Jernelius et coll. retrouvaient une moyenne à 60 ans (16-81 ans) et Gleckman et coll. présentait une moyenne à 64,5 ans. (43)

Les cas décrits dans notre série étaient à 80% des PNA simples, sans éléments de gravité initiale ni comorbidités associées. Cela est probablement en rapport avec le jeune âge de nos patientes. En effet, les séries de la littérature rapportent une fréquence de PNA graves plus importante chez les sujets âgés, moins représentés dans notre échantillon.

Nos patientes atteintes de PNA non graves auraient pu relever d’une prise en charge ambulatoire, mais leur choix de recours à une prise en charge hospitalière relève peut-être du contexte socioculturel souvent défavorisé dans le bassin de population drainé par le CHU.

Par ailleurs, il est important de préciser que la taille de l’échantillon est faible, et par conséquent les résultats obtenus ne peuvent pas être généralisés à l’ensemble des patientes consultant aux urgences ou en médecine ambulatoire.

L’étude rétrospective présentée dans cette thèse est confrontée aux problèmes inhérents à ce type d’analyse.

Notons tout d’abord les difficultés pratiques dues au recueil des informations.

Sur les 229 dossiers étudiés de patients ayant un diagnostic de pyélonéphrite aigüe sur le codage du logiciel informatique du SAU, seulement 186 concernaient des femmes. Et parmi ces 186 patientes, une sur 4 n’a pas eu d’ECBU effectué au SAU, soit 48 patientes au total.

Sur les 139 ECBU récupérés, 17,2% étaient négatifs au direct et 17, 2% autres sont revenus négatifs ou polymicrobiens (donc non significatifs à 24h de culture). Ces résultats auraient également pu remettre en question le diagnostic positif de PNA et modifier l’attitude thérapeutique, ce qui n’a pourtant jamais été le cas dans cette étude. Pour cause, il est connu dans la littérature que, chez les femmes, il n’est pas rare d’observer une PNA typique sur le plan clinique, s’accompagnant seulement d’une leucocyturie aseptique à l’ECBU.(44) D’ailleurs, d’après l’AFSSAPS, les seuils de bactériurie de référence ne peuvent être opposés à un tableau clinique évident, et un ECBU négatif n’élimine par formellement le diagnostic de PNA. Nous n’avons pas retrouvé d’article traitant spécifiquement de la pyélonéphrite à ECBU négatif. L’hypothèse la plus vraisemblable est celle d’une prise d’antibiotique immédiatement antérieure au prélèvement urinaire. Malheureusement, il nous est impossible de savoir si cette information a été systématiquement recherchée. Les conditions de prélèvement de l’ECBU pourraient également expliquer en partie ces résultats. En effet, aux urgences, il est fréquent qu’une patiente soit amenée à faire une première miction pour la bandelette urinaire, puis, selon le résultat de celle-ci, une nouvelle miction (parfois forcée par une hyperhydratation orale) afin d’envoyer l’ECBU en analyse. Le temps de stase vésicale d’au moins 4 heures nécessaire pour rendre l’ECBU contributif n’est alors pas respecté. La positivité de la BU avec la négativité de l’ECBU est cohérente avec cette hypothèse.

Les données de notre étude n’ont pas modifié les pratiques aux urgences du CHU Bichat-Claude Bernard puisqu’il semble toujours opportun de débuter une antibiothérapie probabiliste par une fluoroquinolone du fait de leur bonne biodisponibilité dans le parenchyme rénal, y compris par voie orale, et de leur bonne tolérance clinique. Une limite pourrait cependant être posée, celle de compléter systématiquement l’interrogatoire des patientes par les questions abordant une antibiothérapie ou une hospitalisation récentes, et la recherche d’antécédents urologiques spécifiques.

Il semblerait intéressant d’étayer ces impressions avec une étude prospective à plus grande échelle, afin peut-être de préciser les protocoles de prise en charge initiale dans le cadre des PNA simples chez des patientes suspectées comme étant à risque de résistance bactérienne.
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