Définition et classification en stades de sévérité de la maladie rénale chronique








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Epidémiologie de l’insuffisance rénale chronique en France


Bénédicte Stengel,1 Cécile Couchoud,2 Catherine Helmer,3 Carole Loos-Ayav,4 Michèle Kessler5
1Inserm U780-IFR69, Unité de Recherches en Epidémiologie et Biostatistiques, Villejuif

2Agence de Biomédecine, Saint-Denis

3Inserm U593-IFR99, Bordeaux

4Département d’Epidémiologie et Evaluation Clinique, CEC-CIE6 Inserm (EA 4003), CHU de Nancy

5Service de Néphrologie, CHU de Nancy
Texte : 24 462 caractères espace compris

Jusque très récemment, la connaissance de l’épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique se limitait à celle, visible, des traitements de suppléance par dialyse ou greffe rénale. L’accroissement de l’incidence et de la prévalence de l’insuffisance rénale terminale dans le monde,1 la morbi-mortalité, notamment cardiovasculaire, et le coût élevés-2-4 qui l’accompagnent ont récemment conduit à s’intéresser aux stades précoces de maladie rénale chronique considérée comme un problème important de santé publique de notre époque. En France, plus de 50 000 personnes bénéficient d’un traitement par dialyse (60%) ou greffe rénale (40%). Le coût de la dialyse pour les seuls patients du régime général s’élevait à 1,7 milliards d’euros en 2003, soit 2% de l’ensemble des dépenses de ce régime.2-3 Stabiliser l’incidence de l’insuffisance rénale terminale et réduire le retentissement sur la qualité de vie des personnes en traitement de suppléance rénale sont les deux objectifs de la loi de santé publique de 2004 pour cette pathologie. L’absence de définition de maladie rénale chronique, indépendante de la cause initiale qui peut être extrêmement variée, constituait un obstacle à l’estimation de sa prévalence. Une telle définition existe depuis 2002,5,6 ce qui a permis d’entreprendre cette estimation en population générale.7,8 Par ailleurs, plusieurs facteurs de risque rénal ont été identifiés9-13 et le devenir à long terme des personnes avec une maladie rénale chronique est mieux connu.14-16 Dans cet article, nous commencerons par définir la maladie rénale chronique selon les recommandations existantes, puis nous développerons successivement : l’épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique terminale, l’épidémiologie de la maladie rénale chronique, ses déterminants ainsi que la mortalité et le risque de progression vers le stade terminal associés.

Définition et classification en stades de sévérité de la maladie rénale chronique



Deux guides de recommandations pour la pratique clinique ont été récemment publiés sur la maladie rénale chronique, l’un en France, par l’Agence Nationale d’Evaluation en Santé (ANAES),5 l’autre aux Etats-Unis, par la National Kidney Foundation et connu sous le nom de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).6 Ils ont pour but d’améliorer le diagnostic précoce de la maladie et l’application de recommandations à visée diagnostique et thérapeutique, mais également de faciliter essais cliniques et études épidémiologiques. Ce paragraphe n’a pas pour objet de décrire ces recommandations qui sont au cœur des articles suivants, mais d’expliquer les définitions utiles à la compréhension du présent article.

Les deux groupes d’experts s’accordent pour définir une maladie rénale chronique par la persistance pendant plus de 3 mois d’une atteinte rénale ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/min pour 1.73 m2 de surface corporelle, indépendamment du type de néphropathie causale. L’atteinte rénale (kidney damage) est caractérisée, qu’il y ait ou non baisse du DFG, par la présence d’anomalies biologiques (protéinurie, microalbuminurie, leucocyturie, hématurie) et/ou histologiques et/ou morphologiques. Les méthodes de mesure du DFG étant complexes (clairance de l’inuline, méthode isotopique…), il est recommandé en pratique d’apprécier la fonction rénale à partir d’équations d’estimation du DFG tenant compte du dosage de créatinine sérique, et de certains des facteurs suivants : l’âge, le sexe, l’ethnie et le poids, qui permettent de corriger l’effet de la masse musculaire sur le niveau de la créatininémie. Une classification en stade de sévérité, telle qu’il en existe pour l’insuffisance cardiaque et hépatique, a été proposée, permettant une véritable approche de santé publique de la maladie. Cette classification est basée sur le niveau de DFG, dont la valeur normale chez l’adulte jeune est d’environ 120 ml/min/1.73 m2. Au-dessous de 60 ml/min/1.73 m2, tous les individus sont considérés comme malades, qu’ils aient ou non des marqueurs d’atteinte rénale. Au-dessus de ce seuil, la présence persistante de marqueurs d’atteinte rénale est nécessaire au diagnostic.

Les classifications de l’ANAES et des K/DOQI figurent dans le tableau 1. Si ces deux classifications sont très comparables, quelques différences sont intéressantes à souligner pour la pratique clinique. La première concerne le nombre de stades, 4 pour l’ANAES et 5 pour les K/DOQI, les experts de l’ANAES ayant choisi de ne pas distinguer de stades de sévérité pour les DFG supérieurs à 60 ml/min/1.73 m2. La seconde a trait au choix de l’équation d’estimation du DFG.17 En France, c’est la formule de Cockcroft-Gault (1) qui a été retenue, les biologistes s’étant engagés, depuis 2003, à fournir pour chaque dosage de créatininémie un DFG estimé selon cette formule sur le compte-rendu d'analyse. Les Etats-Unis ont opté pour l’équation simplifiée élaborée à partir de l’essai du Modification of Diet in Renal Disease, connue sous le nom d’équation MDRD (2). Ces deux équations sont indiquées ci-dessous :


(1) DFG-CG ml/min = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x k

Avec créatininémie en mol/L, poids en kg, âge en années ; k=1,23 pour l’homme, 1,04 pour la femme.

(2) DFG-MDRD ml/min/1,73m²= 186,3 x créatininémie- 1,154 x âge- 0,203 x (0,742 si femme) x (1,21 si africain)

Avec créatininémie en mg/dL (1 mg/dL = 88,4 mol/L ), âge en années.


L’étude de la performance de ces deux équations chez plus de 2000 malades français a montré que l’équation du MDRD fournissait dans l’ensemble une estimation plus précise et moins biaisée du DFG que celle de Cockcroft et Gault.18 Cette dernière tend notamment à fortement sous-estimer le DFG chez les plus de 65 ans, conduisant à étiqueter à tort comme malades des personnes dont la fonction rénale est en réalité normale ou abaissée de façon minime, ceci en raison du poids considérable donné à l’âge dans la formule.19

Une troisième différence notable concerne la microalbuminurie (albuminurie comprise entre 30 et 300 mg/g creatinine) considérée comme un marqueur d’atteinte rénale chez tous les individus dans les K/DOQI, mais seulement chez ceux qui ont un diabète de type 1 (diabète juvénile insulino-dépendant) dans les recommandations françaises.

Enfin, une dernière différence est d’ordre sémantique. L’expression maladie rénale chroniquechronic kidney disease - est utilisée quel que soit le stade de sévérité dans les K/DOQI, tandis que les recommandations françaises réservent ce terme aux patients dont la fonction rénale est peu ou pas altérée et parlent d’insuffisance rénale chronique, lorsque le DFG est inférieure à 60 ml/min/1.73 m2. Dans la suite de l’article, nous emploierons de préférence celui de maladie rénale chronique en précisant le(s) stade(s).

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