THÈse pour le diplôme d’État








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DISCUSSION



  1. Population d’orthopédie


Les populations sont caractérisées par une grande hétérogénéité en termes de délai et de durée d’évolution des douleurs, que le patient soit obèse ou non. Mais il semble que les patients obèses consultent plus fréquemment après une évolution de la douleur supérieure à 12 mois (cf tableau 2).

Nous n’observons pas dans notre étude de retard à la prise en charge chirurgicale (la durée moyenne d’évolution des douleurs et l’âge moyen sont comparables) entre les sujets obèses et de poids normal. Néanmoins, compte tenu de la précocité et de la sévérité de l’arthrose chez les sujets obèses , il est surprenant que les patients des 2 groupes aient un âge comparable au moment de la chirurgie.

Ces observations peuvent être la conséquence d’un retard de prise en charge ou de considération du symptôme douloureux chez les patients obèses . Effectivement, des études ont montré combien les médecins savent que les patients obèses ont davantage de comorbidités que les sujets de poids normal. Aussi, il est possible que la prise en charge d’autres complications de l’obésité retarde la prise en charge de la douleur, la durée de la consultation ne permettant pas d’aborder les symptômes douloureux . Ceci est d’autant plus vrai que, malgré les complications, les médecins accordent moins de délai de consultation aux sujets obèses par rapport aux autres patients . Par ailleurs, les patients obèses ressentent probablement la discrimination médicale dont ils font l’objet, et ont peut-être plus de difficulté à aborder le sujet de leur douleur avec leur médecin traitant, sachant qu’elle est en partie liée à l’excès de poids .

Enfin, il est possible que les sujets obèses soient moins douloureux pour une même lésion, du fait d’une sensibilité à la douleur différente .

Au vu de l’hétérogénéité de la population en termes de durée d’évolution des douleurs (96,2 mois en moyenne chez les sujets non obèses avec une déviation standard (DS) à 105,4 et 98,3 mois chez les sujets obèses avec une DS 115,3), notre étude peut avoir manqué de mettre en évidence une différence qui existe vraiment, du fait d’un nombre insuffisant de patients et d’une population insuffisamment représentative de celle nécessitant une prise en charge chirurgicale. En effet, il est possible que les sujets obèses candidats à la chirurgie ne reflètent pas la population générale obèse douloureuse. Les caractéristiques socio-démographiques sont comparables entre les deux populations d’orthopédie (cf tableau 1) alors qu’il est clairement admis que l’obésité affecte davantage les populations d’un niveau socio-économique plus faible . Ainsi nos résultats renseigneraient imparfaitement sur la douleur des patients relevant d’une chirurgie de l’obésité. Webb et al. avaient effectivement décrit une prévalence de douleur des genoux de 25% en médecine générale, et seulement 30% des patients douloureux avaient consulté et 7% avaient un suivi régulier pour la douleur ou étaient suivis par un spécialiste. Cet article montre également que seulement la moitié des patients qui nécessitent un suivi spécialisé en bénéficient .

A la veille d’une chirurgie de remplacement prothétique, les caractéristiques de la douleur sont comparables (fréquence, durée, nombres d’épisodes douloureux, cf tableau 3 et graphique 1) malgré une tendance non significative à un nombre d’accès douloureux plus important chez les sujets obèses.

Cependant la douleur présente un retentissement significativement supérieur en termes de périmètre de marche (45% des sujets non obèses ayant un périmètre de marche limité à moins de 500 mètres, contre 77,5% des sujets obèses), et une tendance à une limitation complète des activités plus fréquente (cf tableau 4) suggérant qu’ils soient plus douloureux à la marche ou lors des activités. Il est également possible que d’autres facteurs associés à l’obésité participent à la réduction du périmètre de marche. Les patients obèses souffrent plus souvent d’une dyspnée d’effort et de douleurs musculaires .

Il est pourtant surprenant que le questionnaire concernant le retentissement de la douleur donne une donnée discordante puisque les patients obèses ne considèrent pas être plus gênés à la marche que les patients non obèses (cf graphique 2). Il est possible que cette population soit initialement plus sédentaire et qu’ils soient alors moins gênés par la limitation de leurs activités . Inversement, des patients de poids normal et davantage actifs peuvent être plus vite gênés dans leur activité puisque la douleur vient rompre leurs habitudes.

Le retentissement de la douleur est plus important dans différents domaines de la vie et elle affecte notamment le sommeil et la relation avec autrui (5,6± 3,3 versus 3,5± 3,1, p=0,0048 et 5,0± 2,9 versus 3,5±3,5, p=0,035). L’absence de significativité de certains critères du QCD est sans doute liée à nos faibles effectifs. Il en est de même concernant les scores d’anxiété et de dépression, mais ces échelles ne concernent pas uniquement le retentissement de la douleur. Il est bien connu que les sujets obèses sont plus déprimés, aussi des différences concernant l’anxiété et la dépression entre populations de poids normal et obèse sont multifactorielles .

Malgré une tendance à un délai avant consultation plus long chez les sujets obèses, la prescription d’antalgique et la consommation d’antalgique sont comparables (cf tableau 5). En revanche, nous avons observé une tendance non significative à l’utilisation d’associations médicamenteuses plus fréquentes pour contrôler la douleur chez les sujets obèses. De même, tandis que la prescription d’antalgiques de palier 3 est absente chez les sujets non obèses, 10% des sujets obèses en relèvent (cf tableau 6). L’ensemble de ces observations suggère que le contrôle de la douleur soit plus difficile chez les sujets obèses. Différents facteurs à l’origine de cette différence sont possibles : concernant la physiopathologie de l’arthrose , le métabolisme des antalgiques et leur effet ou encore des différences concernant la survenue du symptôme douloureux et son histoire.
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