THÈse pour le diplôme d’État








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Douleurs chroniques et obésité



  1. Définition de la douleur chronique


Il existe de multiples définitions de la douleur, la plus utilisée étant celle de l’International Association for the Study Of Pain (IASP) : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion ». Cette définition témoigne de la nature subjective de la douleur interférant autant avec le psychisme qu’avec les fonctions physiques. C’est une construction multidimensionnelle.

Le caractère chronique de la douleur est également défini par l’IASP comme « une douleur qui persiste au-delà du délai habituel de cicatrisation (réponse inappropriée) ». Elle est définie par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de Santé) comme  « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien être du patient, attribuable à toute cause non maligne ». Il existe une notion de durée, mais également de retentissement sur la qualité de vie. On parle même de « syndrome douloureux chronique » comme une maladie à part entière, accompagnée d’une altération significative et durable des capacités fonctionnelles et relationnelles dans les activités de la vie quotidienne. Il existe de façon associée une notion de réponse insuffisante au traitement.
  1. Prévalence de la douleur chronique



b.1 Dans la population générale


Une revue de la littérature retrouve une prévalence de la douleur chronique variant de 10,1% à 55,2% avec une prévalence moyenne de 35,5% (HAS). Les caractéristiques communes aux différentes études sont que la prévalence de la douleur chronique augmente avec l’âge, touche plus de femmes que d’hommes, et les 3 types de douleurs les plus fréquentes sont les rachialgies, les céphalées et les arthralgies.

En 2004, l’étude STOPNET a estimé la prévalence de la douleur chronique en France à 31,7% (plus de 30 000 questionnaires incluant des personnes de plus de 18 ans). La prévalence des douleurs neuropathiques était évaluée à 6,9% dans cette même étude.

b.2 Dans la population obèse


Les douleurs chroniques sont un sujet de préoccupation majeure pour les patients et leurs médecins. Et en particulier pour les patients obèses, car, comme de nombreuses études le montrent, la prévalence des douleurs est plus importante dans cette population.



Figure 11. Pourcentage d’hommes (a) et de femmes (b) qui rapporte une douleur en fonction de l’IMC et du tour de taille .



Figure 12. Prévalence de la douleur chronique selon le sexe et l’IMC au Canada. (Rapport de l’Agence de la Santé Publique du Canada sur les douleurs chroniques)

Dans une étude où l’ensemble des motifs de consultation étaient relevés chez près de 4000 patients, différents motifs de consultation étaient plus fréquents à mesure que l’IMC augmentait, et notamment les douleurs musculo-squelettiques, présentes chez 28, 34.9 et 38.5% des hommes et 37.1, 44.8 et 51.3% des femmes, respectivement de poids normal, en surpoids et obèses . D’autres études retrouvent des douleurs musculo-squelettiques signalées chez près de 60% des patients obèses. Hitt et al. rapportent par ailleurs que malgré une tendance à une moindre prévalence des douleurs modérées au-delà de 40 kg/m2, celle des douleurs sévères continue à augmenter avec l’IMC. Le risque de douleurs sévères est augmenté avec un Odds Ratio de 1.7, 1.87 et 2.3 (p<0,05) respectivement dans la population obèse de type I, type II et type III versus population de poids normal ; et pour les douleurs modérées respectivement de 1.76, 3.01 et 1.79 (p<0,05) .

Ces douleurs sont chroniques dans la majorité des cas, avec une sévérité telle qu’elles s’accompagnent, chez les patients obèses, d’une augmentation du nombre de jours d’invalidité complète en comparaison aux patients de poids normal. Effectivement, les patients douloureux de poids normal rapportent une invalidité complète liée aux douleurs survenant plus de 3 jours par semaine dans 32% des cas, tandis que ce même degré d’invalidité est rapporté par 48,7% des patients obèses . Cette même étude retrouve un lien entre l’obésité et une augmentation du risque d’invalidité, les scores de dépression, et à une altération de la qualité de vie.
  1. Mécanismes des douleurs chroniques chez le patient obèse



c.1 Généralités


Les douleurs rapportées par les patients obèses sont multiples en termes de localisations et de mécanismes . La majorité des études sur le sujet montre effectivement l’association entre obésité et douleur chronique, notamment des douleurs ostéo-articulaires ou musculo-squelettiques.

c.2 Obésité et arthrose


Il existe un lien entre l’IMC et le développement de l’arthrose, en particulier au niveau des genoux et des hanches, mais également au niveau des mains. Les causes de ses relations sont multiples, c’est une combinaison de facteurs : mécaniques, structurels, métaboliques et également lié aux changements de comportement des patients obèses. La gonarthrose est la principale cause des douleurs musculo-squelettiques rapportées par les sujets obèses.

c.2.1 Liens entre arthrose et obésité


Le lien entre arthrose et obésité est clairement démontré et la corrélation entre obésité et gonarthrose est la mieux établie. De multiples études transversales et longitudinales montrent qu’un excès pondéral est associé à une majoration du risque de gonarthrose d’un facteur de 2 à 6, et que ce risque est majoré de 15% pour chaque augmentation d’une unité d’IMC .Ce risque est plus marqué chez la femme. Par ailleurs l’obésité est associée à une plus grande rapidité évolutive clinique et radiologique. Ainsi l’obésité est un facteur d’apparition et de progression de la gonarthrose .

Des liens beaucoup moins marqués avec la coxarthrose ont été établis (le risque relatif moyen est de 2), et ne semble s’appliquer qu’à l’apparition de la coxarthrose .

Certaines études ont montré également une relation entre l’arthrose digitale et l’obésité, (RR 1,9) suggérant que des mécanismes autres que mécaniques favorisent l’arthrose chez les sujets obèses .

c.2.2 Mécanismes du lien arthrose/obésité


Les mécanismes reliant l’obésité à des lésions matricielles cartilagineuses commencent à être précisés.

De façon évidente interviennent des facteurs mécaniques. La prise de poids jusqu’à l’obésité entraîne un changement de posture, une augmentation des micro-traumatismes et une augmentation de la pression intra-articulaire. Les contraintes articulaires subies par les genoux représentant 5 à 6 fois le poids du corps, augmentent donc avec la prise de poids, et entraînent une destruction progressive du cartilage. La déformation en genuvarum aggrave ces contraintes et constitue un facteur favorisant la gonarthrose chez le sujet obèse.

Un autre mécanisme serait une modulation du métabolisme des cellules cartilagineuses par les contraintes mécaniques. Des mécanorécepteurs présents à la surface des chondrocytes seraient sensibles à certains stress articulaires, et cette stimulation activerait des voies de signalisation intracellulaire (facteurs de transcription) dont l’effet serait l’augmentation de produits finaux (métalloprotéinases, cytokines, NO…) favorisant la destruction de la matrice cartilagineuse ou l’inhibition de sa synthèse .

Cependant l’hypothèse mécanique n’explique pas l’augmentation de prévalence de l’arthrose digitale observée chez les patients obèses, et le rôle de facteurs systémiques circulants est probable. Le tissu adipeux interviendrait dans la physiopathologie de l’arthrose par sa fonction endocrine, en libérant des cytokines pro-inflammatoires (Il-1, TNF alpha) et surtout des adipokines (leptine, adiponectine, resistine, visfatine). En effet, la leptine est présente dans le liquide synovial de patients atteints de gonarthrose, et sa concentration est corrélée à l’IMC. Il existe une relation entre le taux intra-articulaire de leptine et la sévérité radiologique de la gonarthrose, et entre la leptine circulante et le retentissement fonctionnel, apprécié par le score de Lequesne, chez les sujets atteints de gonarthrose. Ces adipokines auraient un lien dans le déclenchement des altérations cartilagineuses, mais également dans la progression de la maladie .

c.3 Obésité et autres douleurs

c.3.1 Gonalgies


Les études se sont surtout intéressées au lien entre obésité et lésions radiographiques et peu au lien avec les symptômes, alors que la concordance radio-clinique est très imparfaite. Une étude anglaise portant sur 594 femmes âgées de 45 à 64 ans, suivies 15 années, où une prévalence élevée des gonalgies était observée (26,7% à 3 ans de suivi, et 45,1% à 15 ans), montre une augmentation du risque de gonalgies d’un facteur 1,4 chez les patientes obèses (p<0,05), d’autant plus importante que les gonalgies sont bilatérales. Cette association était indépendante de l’apparition de lésions radiologiques de gonarthrose .

Des résultats comparables sont observés dans une cohorte de 8579 patients suivis de l’âge de 7 ans à l’âge de 45 ans. Un IMC supérieur à 30 kg/m² à 23, 33, et 45 ans, doublait le risque d’avoir des gonalgies à 45 ans. Le fait d’être obèse dans la jeunesse ou dans l’adolescence était un facteur de risque de gonalgies à 45 ans, quel que soit l’IMC à l’âge de 45 ans .

c.3.2 Douleurs lombaires


La gonarthrose et la pathologie rachidienne mécanique sont les principales causes d’altération de la qualité de vie et de handicap chez le patient obèse.

En effet de nombreuses études ont démontré une association positive entre obésité et lombalgies . Une méta-analyse récente retrouvait un Odds Ratio moyen à 1,43 , alors qu’une étude américaine portant sur 3 471 individus retrouvait un Odds Ratio de 2,11 (p<0,05) .

Ces lombalgies sont liées à une importante consommation de soins, et à un fort retentissement sur la productivité au travail. Ces conséquences sont particulièrement effectives chez les sujets obèses, car de nombreuses études démontrent le lien entre IMC et intensité de la douleur et incapacité résultant de ces douleurs .

c.3.3 obésité et neuropathie périphérique


Il n’existe pas d’étude de grande ampleur permettant d’évaluer la prévalence des neuropathies périphériques chez les sujets obèses mais le lien est probable. Herman et al. ont démontré, en utilisant un modèle d’irritation cutanée induite par la capsaicine chez des sujets obèses et non obèses, que les temps de latence avant la survenue de la douleur chez les patients obèses étaient particulièrement prolongés et que l’importance des flux sanguins en réponse à la douleur était diminuée chez les patients obèses. Les observations sont en faveur d’une neuropathie des petites fibres chez les patients obèses, même en absence de diabète, et serait donc une des causes de la prévalence élevée de la douleur dans cette population .
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