Les différentes étapes d’une plaque d’athérome








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.Scintigraphie osseuse : va présenter une hyper/hypofixation du les zones osseuses malades, mais ne dira pas ce que c'est

.EMG : examen neurologique
Si vraiment on ne trouve rien on reste vigilant quand au retour éventuel de la boiterie
Sémiologie radiologique

Apprendre à formuler une demande d'examen radiologique :
Importance de l'imagerie dans le diagnostic des pathologies médicales.

C'est une demande et non pas une prescription. Cette demande doit être justifiée, optimisée et responsabilisée car ces examents ont un coût (,150 € pour une radio, 300€ pour un IRM) et un risque (irradiations..)
Justification de la « demande » :


    • En ai-je besoin ?

    • En ai-je besoin maintenant ?

    • L'examen a t-il déjà été réalisé ?

    • Ai-je expliqué la situation clinique ?

    • Ai-je expliqué ce que j'attend de l'examen ?

    • Ai-je demandé le bon examen ? (s'informer du guide du bon usage de l'imagerie médicale)


Optimisation de la demande :
S'informer sur le guide du bon usage des examens d'imagerie médicale

  • examen le moins irradiant

  • examen le moins agressif

  • examen le plus adapté


Responsabilisation de la demande :
La responsabilité du radiologue est engagée

La responsabilité du médecin demandeur est engagée :

    • Il est illégal de réaliser un examen radiologique si la demande ne comporte pas de renseignements cliniques

    • Il est illégal de raliser un examen radiologique si la demande ne comporte pas l'identité du demandeur

    • La demande doit comporter des renseignements cliniques et un objectif précis

Une information éclairée doit être donnée au patient pour l'informer du bénéfice-risque.
Radiobiologie et la radioprotection
Pourquoi s'en préoccuper ? Quels sont les examens irradiants ? Pourquoi sont-ils irradiants ? Conséquences de cette irradiation ?
Pourquoi s'en préoccuper ?
L'irradiation naturelle : 2,4 mSv / an / personne en fonction (en 1 à 10 selon l'exposition géographique)

L'irradiation médicale : 0,4 mSv / an / personne (0,7 en France)
L'irradiation médicale ratttrape l'irradiation naturelle, cette irradiation médicale représente 30% de la radioactivité totale.

Les radons représentent 40 %de l'exposition, (10% des cancers des poumons sont dues aux radons ? )
Quels sont les examens irradiants ?


    • Les rayons X : radiologie conventionelles, scanographie.

    • Imagerie d'émission : TEP (Béta, gamma), scintigraphie (gamma)


L'échographie et l'IRM ne sont pas irradiants !!! +++
La radiologie conventionnelle représente 63% des examens demandés qui participe à 26 % de la dose d'irradiation, => exposition faible

Les scanners représente 10% des examens pour 58% de la dose d'irradiations. => exposition importante !

Pour la médecine nucléaire et la radio interventionnelle elle représente 1% chacune des examens pour 10 et 15 % de l'exposition. => exposition importante
Pourquoi sont-ils irradiants ?
Les radiations ionisantes sont les rayons X, gamma et Béta

Ce sont des rayonnments capables de déposer une énergie dans la matière qu'il traverse pour créer une « ionisation » qui aboutit à un phénomène de modification cellulaire.
Deux unités à connaître :

    • Gray (Gy) : Energie déposée par unité de masse dans les tissus :

                • dose déposée

                • unité utilisée pour les fortes irradiations

    • Sievert (Sv) : Unité utilisée pour évaluer l'impact des rayonnements ionisants sur l'homme

A dose absorbée égale, l'effet biologique varie en fonction de la nature du rayonnement et du tissu irradié.

- Dose équivalente : déterminé par l'organe ue l'on veut obserber ( on utilise des doses différentes en fonctions du nombre de cellules en mitose)

- Dose efficace

- Unité utilisé pour les faibles irradiations.
Dose expo naturelle : 2,4 mSv / an
Réglementation : la dose ne doit pas être dépassée

Dose expo public : 1 mSv / an

Dose expo pro : 20 mSv / an

Dose expo femme enceinte : 1mSv / 9 mois
Conséquence d'une irradiation :
A 8 Gray tout les patients meurent, A 4 Gray 50 % des patients meurent.

Les rayonnements entrainent des effets directs sur l'ADN et des effets indérects sur la radiolyse de l'eau entrainant des radicaux libres.
L'organisme met alors en place un système de réparation mais il peut mal réparer en touchant une cellule somatique entrainant un cancer et si elle touche une cellule germinale, elle peut se transmettre à la descendance.
Avec les doses utilisées, on n'a pas encore démontré que l'imagerie provoquerait des cancers ou des pathologies génétiques.
Effets des rayonnements ionnisants :
Les effets déterministes : on aura toujours des lésions :

    • fortes doses

    • obligatoires

    • existence d'un seuil déclenchant

    • symptomes précoces

    • gravité en fonction de la dose


Les effets stochastiques : ( pas démontré avec les faibles doses de l'imagerie médicale

    • faibles doses

    • effets aléatoires

    • pas de seuils déclenants

    • symptomes tardifs

    • fréquence en fonction de la dose


Lésions provoquées par les rayonnements à faible dose :
Effets cellulaires :

La radiosensibilité d'une cellule varie :

    • dans le même sens que sa capacité de multiplication

    • En sens inverse de son degré de différenciation

Une cellule est plus sensible au moment de sa mitose.
Plus une cellule est différencié moins elle est radiosensible. Cellule gamète plus radiosensible que cellule nerveuse
Au dela de 100 mSv on a des risques de cancer.

Un cliché de thorax donne 0,02 mSv

Un cliché d'abdomen sans préparation : 1 mSv



Appareil locomoteur : sémiologie les ostéoporoses


  1. Définition de l’ostéoporose et des fractures ostéoporotiques


Maladie de l’ensemble du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations microarchitecturales, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures.


  • Maladie INDOLORE en l’absence de complications

  • Calcémie et phosphorémie dans les limites de la normale

  • Signes cliniques lors des complications = fractures


Problème majeur de santé publique  gravité de cette maladie.


  • Une vraie maladie ?  oui

  • Normal quand on est âgé ?  non

  • Maladie des personnes âgées  peut survenir à tout âge

  • Normal de se casser le poignet en tombant de sa hauteur ?  non


Le pic de masse osseuse : vers 20 ans : lié à l’imprégnation hormonale (chez les femmes ++ : oestrogènes) et à l’alimentation (apports calciques, vitD)

  • Si amenorrhée (primaire ou secondaire)  répercussion osseuse car absence du pic de masse osseuse.

Ex : anorexie mentale !
Qu’est-ce qu’une fracture ostéoporotique ?


  1. Traumatisme n’excède pas la hauteur du sujet

  2. Fracture de tout le squelette sauf :



  • Crâne

  • Rachis cervical

  • Rachis thoracique au-delà de TH4

  • Mains

  • Orteils





VS fracture traumatique (AVP, chute d’échelle …)
Principaux sites de fractures :

  • Rachis

  • Hanche

  • Poignet




  1. Données épidémiologiques




  • Environ 1 femme sur 2 après 50 ans

  • Environ 1 homme sur 4 après 50 ans

  • Expérience d’une fracture ostéoporotique


Incidence annuelle des fractures ostéoporotiques en France :



  • 120 000 fractures vertébrales

  • 50 000 fractures de hanche

  • 40 000 du poignet

  • 40 000 autres




  • Seules 30% des fractures vertébrales sont cliniquement « asymptomatiques ».

  1. Conséquences : mortalité et morbidité, la notion de « re-fracture »


Pourquoi prendre en charge ?
Parce que les fractures ostéoporotiques sont :

  • Très fréquentes et en augmentation

  • Graves en termes de morbi-mortalité

  • Urgences à traiter

  • Coûteuses pour la société


Conséquences cliniques = morbidité

  • Cyphose

  • Perte de taille

  • Ptose abdominale

  • Douleur aigüe et chronique

  • Troubles respiratoires, RGO

  • Dépression



  • Détérioration de la qualité de vie


Mortalité après fractures ostéoporotiques : surmortalité d’une population ayant fait une fracture sévère.

  • Extrémité supérieure du fémur

  • Fracture vertébrale


Un an après fracture de hanche :

  • 4 personnes sur 10 décèdent

  • 50% perdent mobilité et ont un handicap permanent

  • 80% perte d’autonomie


Notion de « fractures sévères » : ce sont les fractyres ostéoporotiques qui entraînent un sur-risque de moralité !!



  • ESF

  • Vertèbres

  • Extrémité supérieure de l’humérus (col)

  • Fémur distal (au dessus du genou)

  • Tibia proximal

  • Bassin (sacrum, branches ilio-ischio-pubiennes)

  • 3 côtes simultanées adjacentes





Notion de « cascade fracturaire »


  • Chez la femme atteinte de fracture vertébrale, le risque d’une nouvelle fracture vertébrale est 5 fois plus grand et celui d’une fracture de l’ESF est 2 fois plus grand.

  • Une femme sur cinq subira une nouvelle fracture vertébrale dans l’année qui suit.




  • Le risque est maximal immédiatement après la fracture mais ce risque persiste jusqu'à 15 ans.




  1. La densitométrie osseuse


Examen qui évalue la quantité de masse osseuse MAIS pas la qualité.
A qui faut-il prescrire une densitométrie osseuse ?


  1. Devant une fracture de nature OP le plus souvent

  2. Devant un facteur de risque d’ostéoporose  dépistage avant la survenue de la fracture.

  • La présence d’au moins un de ces facteurs justifie la réalisation de l’examen !!

  1. ATCD de FESF sans trauma majeur chez un parent au 1er degré (père/mère)

  2. IMC < 19 kg/m²

  3. Ménopause avant 40 ans (qqe soit la cause)

  4. ATCD de corticothérapie prolongée (> 3 mois, > 7,5mg/j)

  5. Ostéogénèse imparfaite

  6. ATCD de TTT potentiellement inducteurs d’ostéoporose :

  • corticothérapie

  • hypogonadismes et androgénoprivation médicamenteuse ou chirurgicale (cas du K de la prostate)

  • analogue de la GnRH

  • anti-aromatases

  1. ATCD de pathologies potentiellement inductrices d’ostéoporose :

  • Hyperthyroïdie, hyperparaTH,

  • Alcoolisme, hépatopathies, cirrhoses

  • MICI et maladies auto-immunes (PR)

  • MGUS, hémopathies malignes et K


L’ostéodensitométrie – la technique
Absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) est une méthode de référence pour mesurer la masse osseuse

  • Non invasive

  • Rachis lombaire : L1 à L4 + hanche totale + col fémoral (hanche non dominante !)

  • Peu irradiante (< à celle d’une radio pulmonaire)

  • Précise

  • Reproductible




  • Examen remboursé si indication pour le réaliser (sinon : environ 40 ans)


Définition de l’ostéoporose en fonction de la densitométrie
Définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose :

  • Normalité T – score : > ou égal à -1

  • Ostéopénie : T score en -1 et -2,5

  • Ostéoporose T – score inférieur ou égal à 2,5

  • Ostéoporose sévère T – score inférieur ou égal à 2,5 associé à une ou plusieurs fractures.




  • L’interprétation des résultats de la mesure de la DMO en DXA est particulière puisqu’elle repose sur les valeurs brutes exprimées en g/cm²

  • Il s’agit d’une densité surfacique.

  • On utilise le T – score ou le Z – score.




  • Le T-score correspond au nombre d’écart types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe (pic de masse osseuse atteint entre 20 et 30 ans).

  • Population de ref = jeunes




  • La Z-score correspond au nombre d’écart-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et de même âge.

  • Population de ref = même âge.



Les limites


  • C’est une densité surfacique.

  • Elle ne préjuge pas de la nature de l’ostéopathie fragilisante

  • Limites « techniques » notamment le rachis au-delà de 70 ans.

  • La définition de l’ostéoporose par l’OMS est un seuil diagnostique mais pas un seuil thérapeutique.




  1. Les explorations biologiques (=automatique)


Bilan de 1ère intention devant une ostéoporose post-ménopausique



  • NFS

  • CRP

  • Fonction rénale : créat

  • Calcémie, phosphorémie (normalement : OK)

  • Electrophorèse des protéines sériques (gammapathie monoclonale ?)

  • 25-OH vitD (ostéomalacie ? / avant mise en place de tout TTT ostéoporose : seuil doit être OK)

  • PTH

  • TGO, TGP, bilirubine





Qui traiter ?
Recommandations 

  • Au cours de l’ostéoporose post-ménopausique

  • Nouvelles recommandations !


Différents cas de figure :

  1. ATCD fracture sévère (cf ci-avant) : quelle que soit la DMO  TTT !!

  2. Fracture mineure (poignet, autres sites)  réalisation d’une DMO : on prend le T-score (hachis, hanche totale, col fémoral)  si l’un des 3 est inférieur ou égal à -3  TTT !

Si pas inférieur à -3  réaliser le FRAX

  1. Facteurs de risque d’OSTP et/ou chute de moins de 1 an  réalisation d’une DMO  T-score inf ou égal à -3  TTT

Sinon : FRAX


  1. Le FRAX


NB : framingam = score d’addition des facteurs de risques cardio-vasc  pourcentage de risque de faire un accident CV
FRAX : permet de dégager le pourcentage de risque de faire un accident OP dans les 10 années à venir.
Seuil d’intervention thérapeutique : rentabilité de TTT selon FRAX et âge !
On réalise le FRAX :

  • NON quand indication de TTT est évidente :

  • Fracture sévère

  • T-score supérieur à -3

  • OUI si T score inférieur à -3


Corticothérapie > 3 mois  DMO  en fonction du T-score : bisphosphonates ? :

  • D’emblée si ATCD fracturaire

  • Dans 1 ans : DMO  si inf à -1,5 = TTT


Facteurs étiologiques ostéoporoses secondaires


  • Causes plus fréquentes : corticoTH, alcool, hypogonadisme, maladies hépatodigestives

  • Facteurs favorisants : alcool, tabac,


Les conséquences des fractures sont plus graves chez l’homme
Après une 1ère fracture :

  • Le risque de nouvelle fracture est de 37% chez les femmes et 24 chez leshommes

  • Mais la mortalité est de 50% chez les hommes !!


CCL :

  • Ostéoporose = pblème de santé publique  fréquence + problème de vieillissement de population

  • Prise en charge thérapeutique et diagnostique est insuffisante, y compris au stade des fractures, malgré les progrès dans l’évaluation individuelle du risque de fracture et l’élargissement de l’éventail médicamenteux.

  • La mise en route d’un TTT de l’ostéoporose nécessite au préalable une enquête diagnostique rigoureuse et une évaluation du risque fracturaire.

  • Il faut toujours recommander des règles hygiéno-diététiques : correction d’une insuffisance calcique ou vitaminique D, conseil d’une activité physique régulière, prévention des chutes et correction des autres facteurs de risque.



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