Les différentes étapes d’une plaque d’athérome








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Complications thromboemboliques


  • Ce sont rarement des complications immédiates. Elles surviennent 3 – 4 jours après.

  • Signes cliniques en faveur d’une thrombose veineuse profonde (phlébite) :

    • Douleur à la pression du mollet.

    • Œdème de la cheville.

    • Diminution de la souplesse, du ballottement du mollet.

    • Fièvre (38°C), pouls rapide.

    • Douleur à la dorsiflexion de la cheville.

    • CAT : écho doppler.

  • Exemple, phlegmentia alba dolens : obstruction de la V. fémorale.

Complications possibles sous plâtre


  • Syndrome de loges.

  • Escarre cutanée.

  • Compression nerveuse (exemple : SPE au col du péroné).

  • Déplacement secondaire.

  • Complications thromboemboliques (phlébite et embolie pulmonaire).

Appareil locomoteur : sémiologie ostéomalacie


  1. Introduction




  • Os mou

  • Equivalente au rachitisme chez l’enfant

  • Affection déminéralisante diffuse

  • Défaut de minéralisation de la matrice protéique de l’os

  • Carence profonde en vitD + carence calcique

  • Rarement résistante à l’action de la vitD ou carence en phosphore




  1. Métabolisme de la vitD




  • Origine :

  • Alimentaire

  • Synthèse cutanée

  • Métabolisme

  • Hépatique : 25 OH vit D2

  • Rénal : 1-25 (OH)2 vit D3

  • Action :

  • Fixation du Ca sur la matrice protéique

  • Stimule le remodelage osseux

  • Absorption intestinale du Ca




  1. Diagnostic




  1. Signes cliniques




  • Douleurs osseuses : diffuses, mécaniques, prédominant au rachis et aux ceintures (scapulaire, pelvienne)

  • Marche dandinante, myalgies et faiblesse musculaire : pseudomyopathique

  • Déformations osseuses : formes évoluées

  • Membres inférieurs : en varum ou valgum

  • Rachis : perte taille en raison des fractures

  • Thorax en cloche …

  • Fractures ++




  1. Signes biologiques




  • Variables selon l’étiologie

  • Ostéomalacie commune par carence en vitD :

  • Calcémie : basse ou normale

  • Calciurie : basse (précoce et constante)

  • Phosphorémie : basse

  • Phosphatases alcalines : augmentées

  • Métabolites de la vit D (calcidiol et calcitriol) : diminués




  1. Signes radiologiques




  • RX standards :




  1. Hypertransparence osseuse :

  • Aspect flou

  • Corticales estompées

  • Aspect « sale et délavé »




  1. Fissures : stries de Looser-Milkman ++

  • Pathognomoniques

  • Bande radiotransparente perpendiculaire à la corticale

  • Siège :

  • Bassin (branche ilio et ischio pubienne)

  • Col fémoral

  • Omoplates, clavicules, côtes




  1. Déformations

  • Vertèbres : fractures biconcaves (on ne dit plus « tassement » vertébral mais fracture)




  • Scintigraphie osseuse : hyperfixation des fissures

  • Ostéodensitométrie : masse osseuse très basse avec T score < -2,5.

  1. Signes histologiques


Biopsie osseuse : crête iliaque

Analyse histomorphométrique sur os non décalcifié et après double marquage fluorescent du front de calcification par les tétracyclines

  • Augmentation du tissu ostéoïde avec retard de minéralisation !




  1. Eléments du diagnostic




  1. Positif

  • Clinique ++

  • RX +++

  • Biologie

  • Histologie




  1. Différentiel




  • Déminéralisation bénigne :

  • Ostéoporose

  • Hyperparathyroïdie




  • Déminéralisation maligne :

  • Maladie de Kahler

  • Métastases osseuses




  1. Etiologique




  1. OM carentielle commune  +++

  • Diagnostic d’élimination

  • Carence d’apport alimentaire ou d’exposition solaire




  1. OM d’origine digestive

  • Défaut d’absorption de la vitD et calcium

  • Maladie coeliaque +++, résection chirurgicale de l’intestin ou gastrectomie.




  1. OM d’origine hépatique

  • Cirrhose

  • IHC




  1. OM d’origine rénale

  • IRC

  • Tubulopathies




  1. OM iatrogènes

  • Intoxication au fluor




  1. TTT




  1. Moyens




  • Vit D :

  • Vit D2 : ergocalciférol

  • Calcifédiol : 25 OH vit D3

  • 1,25 (OH2) vit D3 : calcitriol

  • 1 alpha OH vit D3 : alfacalcifiol

  • Calcium

  • Phosphore




  1. Indications


Alimentation + exposition solaire !


  • OM carentielle : stérogyl

  • OM par malabsorption : dédrogyl + calcium  régime sans gluten

  • OM par atteinte rénale : rocaltrol + Ca / unalpha + Ca




  • Pratiquement toutes les OM répondent favorablement au TTT médical, s’il est bien choisi en fonction de l’étiologie de la maladie, avec des résultats cliniques souvent spectaculaires.

  • Malgré sa relative rareté, l’OM doit faire partie des Δ à évoquer devant un syndrome douloureux diffus mal étiqueté

  • Son excellente curabilité exige un Δ le plus précoce.


Sémiologie loco enfant : fractures et boiteries
Intro :


  • L'os de l'enfant n'est pas un os adulte en miniature

  • C'est un os en croissance donc sa structure est différente

  • C'est un os qui à tendance à plier et casser, malheureusement il est très fragile chez le bebe

rq : plus le sujet est jeune et mieux il se rétablira d'une fracture et plus il supportera une longue immobilisation...contrairement au vieux


  • L'os de l'enfant

- présente des cartilages de croissances au niveau de ses épiphyses

- autour de l'os on trouve le périoste

.fin comme du papier de clope chez l'adulte,

.épais comme une fine peau de chamois chez l'enfant ; on peut le décoller de l'os...3 propriétés


  • Ce périoste est amarré à la virole périchondrale au niveau des cartilages de croissance

  • Cette virole a également un rôle dans la croissance en diamètre du cartilage de croissance


*lésion de la virole = problème de croissance


  • Ensuite apparaît au niveau des épiphyses des bourgeons de croissances


rq : le lieu de la fracture sur l'os à une importance
Particularité de l'os de l'enfant


  •  l'os de l'enfant ne fait pas de pseudarthroses comme chez l'adulte : néo articulation par non consolidation

car le processus de consolidation chez l'enfant est de type périostale c'est différent de chez l'adulte :

- ainsi l'enfant ne nécessite pas une immobilisation stricte (un plâtre un peu lâche peu suffire)

- l'adulte par contre doit être plus volontiers traité par des plaques et des visses car le risque de former une pseudarthrose augmente en vieillissant


  • Egalement l'enfant ne fait pas de complications thrombo-embolliques (phlébite=>embolie pulmonaire) comme chez l'adulte

-L'adulte suit un traitement anti-vitamine K : vitamine de la coagulation

-L'enfant ne nécessite rien de particulier, même en cas de port de plâtre prolongé
Rq : A partir de quel age considère t'on que l'on est plus un enfant ? A partir du stade 3 de puberté (poil sous les bras), on traitera plus précocement un enfant mal foutu
I) Les types de fracture
A) Les fractures siegant à distance des zones de croissance (à distance des diaphyse)


  • Les fractures de l'enfant sont les même que chez l'adulte

  • Mais présente également des fractures spécifiques :

- En motte de beurre : tassement d'une extrémité osseuse (attention à ne pas négliger ces fractures qui sont souvent difficile à dépister

- En bois vert : fracture incomplète

- Os arqué : par une fracture d'un os voisin, simple déformation...peut se remettre naturellement
B) Les fracture au niveau de la zone de croissance
Classification de Salter

  1. - L’épiphyse glisse sous la métaphyse

- pas d'atteinte du cartilage épiphysaire

- mais le rebord de la métaphyse peut éventuellement abimer la zone de croissance



  1. - Pareil mais embarque un bout de métaphyse



  1. - Fracture de l’épiphyse pure,

- elle coupe le cartilage articulaire

-il est nécessaire de bien stabiliser la zone de cartilage articulaire pour quelle récupère son caractère lisse



  1. - Fracture métaphyse + épiphyse (grave)

- elle traverse le cartilage épiphysaire et articulaire


  1. - Tassement de la zone de croissance (grave)

- le cartilage épiphysaire est détruit

- elle se voit mal à la radio et se révélera lorsque l'on se rendra compte que l'os de l'enfant grandit moins vite que l'os controlatéral

Rq : Examen ECN

-savoir décrire une radio

-décrire le trait

-décrire le déplacement
II) Consolidation osseuse et croissance

A) Fracture siège à distance de la zone de croissance


  • Chez l'adulte :

- hématome local de la fracture, l'os former un cal et va se consolider dans la position d'immobilisation

- nécessite de réduire un maximum la fracture avant d'immobilier

  • Chez l'enfant :

- Le périoste ne va pas rompre et de l'os va se former au niveau de la pliure du périoste

- par la suite l'os va se remodeler correctement pour reprendre sa forme originelle ,même pour les fracture en chevauchement, l'os perdu sera reconstitué par une stimulation de la croissance de l'os touché

- les traitements sont donc limités

rq : sauf pour les fractures en rotation qui nécessitent un réalignement
rq : chez le bebe ça marche, chez l'ado poilu ça marche plus
B) Fracture au niveau de la zone de croissance


  • Salter 1 : se remet bien même si le cartilage de croissance est un peu touche

  • Salter 4 : fracture périphérique, l'os va grandir en décalé et va se tordre car une portion de l'épiphyse est foutu et ne grandira plus

  • Salter 5 : Si le cartilage de croissance est trop touché on aura une épiphysiodése=>le cartilage est figé et la croissance est prématurément terminée




  • Pour un enfant de 10 ans :

- les fractures épiphysaires vont être instables durant 3 jours, se stabilisent en 15 jours

- les fractures métaphysaires sont instables jusqu'à 15 jour et sont stabilise en 5 semaines

- les fractures diaphysaires sont instables jusqu'à 15 jours et sont stabiliser en 8 10 semaines
III) Protocole face à une fracture

A) Diagnostique


  • D'un point de vue clinique il faut faire préciser les modalités du traumatisme :

-l'horaire

- la hauteur de chute éventuelle

- comment c'est arrivé


  • Les 3 signes caractérisant une fracture

-impotence fonctionnelle (le plus important)

-douleurs (très subjectif donc ne pas trop prendre en compte)

-l'allure de la fracture : coupure franche, de dehors en dedans ou l'inverse


  • Recherche de complications nerveuses (tester les 3 nerfs avant l’opération car si atteinte nerveuse on pourra accuser le chir d'avoir merdé)




  • Examen : effectuer une radio standard sans préparation


B) Traitement

1) Orthopédique

  • C'est la technique privilégiée chez l'enfant

  • Mettre le bras en écharpe

  • Faire un plâtre

  • Appareil rigide circulaire

  • Système de mise en traction du membre (alignement de l'os) pour les fractures du fémur du bebe

rq : parfois aucun traitements (cas de fracture de clavicule à l'accouchement)
2) Chirurgical

  • Mise en place de broches

  • Utilisation d'ECMES (embrochage centro médullaire élastique stable : en fait on place un tuteur dans l'axe de la diaphyse)

rq : attention à ne pas traumatiser le cartilage de croissance, que ce soit en centro médullaire on en broche latérale
3) Clinique

*Fracture obstétricale : clavicule humérus fémur=> très bon pronostique

*Ostéogenèse imparfaite :

- de type congénitale, atteinte du collagène de type 1, présente des formes plus ou moins grave...traitement par diphosphate possible

- le diagnostique est difficile lorsque la maladie apparaît par mutation et que les parent n'en sont pas atteints,

- on le fera à partir des fractures fréquentes et de la conjonctive de l'enfant qui est relativement bleu
Les boiteries de l'enfant


  • C'est un domaine extrêmement vaste (80 % des consultations)

  • La boiterie est un signe/symptôme qui a une origine (verrue écharde) qu'il faut absolument trouver

  • Certaines boiteries sont évidentes, il suffit simplement de regarder le sujet marcher quelques mètres

-hémiplégie : tout un coté est paralysé

-myopathie de Duchenne : lordose, abaissement de mandibule, les membre sup ne balancent pas, les membre inf ne décollent pas du sol
Mise en évidence clinique d'une boiterie
il faut la décortiquer comme si c’était une maladie (prendre le schéma d'une maladie classique)

- quel heure

- quand

- signes associé

-etc
1) L'interrogatoire

- ATCD familiaux très importants

- ATCD obstétricaux : comment s'est passé la grossesse, l'accouchement (se méfier des carnets de santé)

- Date d'acquisition de la marche

- ATCD médicaux/chirurgicaux

- Sports et activités pratiqués

- Prendre en compte son poids

- Style de vie, a t'il l'occasion de se déplacer
2) L'inspection 
-Se réalise nue

-observer la posture à l’arrêt

-observer sa démarche

-et écouter sa démarche
3) L'examen


  • Se fait à l'aide d'un mètre ruban on mesure l'amyotrophie ou l'hypertrophie par le périmètre du muscle

  • Etudier les amplitudes articulaires

  • Palper l'abdomen

  • Examen neurologique (*Charcot, moelle attaché, tumeur cérébrale)


Rq : Certaines boiteries sont simplement ressentit par les parents mais ne sont pas pathologiques

- le bebe marche les pieds en dedans

- il a les pieds plats avant 6 ans

- également à la sortit d'un plâtre, boiter n'est pas anormal

.il faut avoir à l'esprit que le bebe n'est pas un adulte en plus petit


  • Types d'examens

- L'enfant à la suite d'un trauma a un gros genoux : les lésions peuvent être de plusieurs types (menical, capsulaire , ligamentaire)

- limitation de la mobilité en rotation des hanches de l'enfant : peut être du à une appendicite

- l'enfant a boité quelques temps mais de façon intermittente, on prescrit des examens complémentaires : ASP et NFS et CRP

.ASP : certaines pathos présentent peu de signes cliniques mais sont visible à la radio

.NSF : permet de détecter une hémopathie à l'origine de douleur entrainant des boiteries

.CRP : témoin d'un syndrome inflammatoire au niveau d'un os par exemple
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