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TOUR DE SYNTHESE D4 – BERTRAND DUNOGUE

DOSSIER N°5

Enoncé


Une patiente de 32 ans est adressée aux urgences par le SAMU pour crise convulsive au domicile ayant spontanément cédé en 5 minutes. Elle n’est pas épileptique connue, n’a pas d’antécédent particulier et ne prend aucun médicament. La TA est à 160/90 ; FC 80 ; SaO2 99% sous 2 l/min d’O2. Elle a été perfusée par le SAMU. La température est à 38°. Poids 60kg. Le mari inquiet vous tend un résultat d’examen complémentaire datant d’il y a 6 mois réalisé pour un « check-up »: Na 142 K+ 4,2 Cl 107 urée 5mmol/l creatinine 75micromo/l ; Hb 13g/dl ; GB 7000 ; Plaquettes 170000/mm3.


Q1/ Complétez votre interrogatoire et votre examen clinique.

pts

Interrogatoire de la patiente et de l’entourage +++

  • Confirmer la crise convulsive :

    • caractéristiques de la perte de connaissance selon l’entourage

  • Rechercher la cause :

    • Début focal (cause secondaire) ou d’emblée généralisé

    • Prise de médicaments et toxiques récents

    • Traumatisme cranien récent

    • Date des dernières règles

    • Syndrome méningé

    • Céphalées brutales

Examen clinique

  • Confirmer la crise convulsive :

    • perte d’urines, morsure latérale de langue

  • Recherche de la cause

    • Syndrome méningé

    • Signe neurologique focal

    • Purpura

    • Signes d’injection de toxique

    • Pupilles

    • Recherche syndrome infectieux

    • Signes d’hypoxie

    • Signes d’hypoglycémie

  • Evaluation des conséquences

    • Traumatisme, luxation épaule




Q2/ L’examen est sans particularité hormis un purpura discret du voile du palais et des réflexes un peu vifs aux 4 membres. Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

pts

Glycemie capillaire +++

ECG

Biologie

  • NFS (plaquettes)

  • Ionogramme sanguin :

    • Natremie, Kaliémie, glycémie, Calcémie, urée, créatinine,

  • Bilan hépatique ;

  • CRP

  • Hémostase : TP TCA

Ponction lombaire +++ (convulsion fébrile)

TDM crane sans injection (+/- avant PL, sans faire retarder le geste)

Hémocultures, ECBU

Radiographie thoracique

Dosage de toxiques selon interrogatoire: alcoolémie, recherche toxiques sang et urine

Eventuellement Serologie VIH rapide




Q3/ Alors que vous rédigez votre observation, vous êtes appelé car la patiente convulse à nouveau dans le box. Quelle est votre prise en charge immédiate ?

pts

Libération des voies aériennes supérieures et position latérale de sécurité

Protection de la patiente pour éviter chute du brancard, traumatisme

Scope, saturomètre

Augmentation de l’oxygénotherapie selon saturation

Traitement médicamenteux par anti-convulsivant type Benzodiazépine si crise se prolonge quelques minutes :

  • Par exemple, Rivotril 1mg IVD

  • A répéter au bout de cinq minutes si crise persiste

Glycémie capillaire pour ne pas méconnaître une hypoglycémie

  • la traiter le cas échéant par 2 ampoules de G30%




Q4/ Après 30 minutes, la patiente continue à convulser par intermittence sans jamais reprendre conscience. Quel est votre diagnostic et votre attitude thérapeutique ?

pts

Etat de mal épileptique

  • Urgence vitale

Appel en urgence des réanimateurs pour hospitalisation en réanimation

Scope, deuxième voie veineuse

Maintien des fonctions vitales

  • Remplissage si collapsus

  • Perméabilité des voies aériennes

  • Oxygénothérapie au masque à haute concentration dans un premier temps

  • puis Intubation-ventilation pour protection des voies aériennes supérieures et oxygénation

Correction d’une hypoglycémie éventuelle

Correction d’une hyperthermie

Traitement anti-convulsivant d’action rapide en IV

  • Benzodiazépine (Rivotril 1mg) si n’avait pas encore été utilisé

    • à répéter 1 fois si besoin

  • Si échec : Phénytoine ou Fosphenytoine (ou Dépakine)

  • Si échec : Thiopenthal

Surveillance +++

Transfert en réanimation

Poursuite enquête étiologique



Q5/ La patiente est hospitalisée en soins intensifs. Parmi les premiers examens biologiques qui reviennent, vous recevez : Hb 9g/dl GR 3,5M/mm3 VGM 96 TCMH 33, Plaquettes 40 000/mm3. GB 7500, formule normale ; urée 20mmol/l créatinine 250micromol/l. Na 138 Cl 108 K 5,6. Quelles anomalies retrouve-t-on à l’hémogramme. Quels examens allez-vous demander pour les explorer (en les mettant dans l’ordre théorique de votre raisonnement)?

pts

Bicytopénie

Anémie normocytaire normochrome et thrombopénie

Reticulocytes

  • Distingue entre anémie d’origine centrale ou périphérique

Si réticulocytes > 150000, origine périphérique

  • Traquer un saignement notamment sur la thrombopénie

  • Recherche hémolyse : LDH, Haptoglobine, Bilirubine

  • Si hémolyse, recherche cause :

  • Coombs direct pour anemie hémolytique auto-immune

  • Frottis sanguin

  • Recherche de schizocytes : cause mécanique

Si réticulocytes < 150 000, origine centrale

  • Folates, B12, même si non macrocytaire

  • Fer sérique, Ferritine : même si non microcytaire, permet de voir si inflammation ou carence martiale associée (en général hyperplaquettose)

  • TSH (peu urgent)

  • Myélogramme +++ d’autant que thrombopénie

Sérologies virales : VIH, VHB, VHC



Q6/ Interprétez le ionogramme sanguin. Quels examens allez-vous demander pour explorer les anomalies constatées ?


pts

Insuffisance rénale sévère

  • Cockroft à 26ml/min

Aiguë

  • Fonction rénale normale il y a 6 mois

Probablement organique

  • Rapport urée/créatinine <100

Compliquée d’hyperkaliémie modérée

Examens à réaliser en urgence :

  • Ionogramme urinaire à la recherche d’une part fonctionnelle

  • Bandelette urinaire en urgence : recherche protéinurie, hématurie

  • Proteinurie des 24 heures ; ECBU

  • Echographie rénale avec doppler : écarter cause vasculaire, et obstructive

  • ECG si non déjà fait, du fait de l’hyperkaliémie




Q7/ Certains autres résultats reviennent : ASAT 80 ALAT 100 gammaGT 45 PAL 50 LDH 800 ; Calcémie 2,25 mml/l ; TP 98% TCA 32/33. Haptoglobine < 0,4 ; Fibrinogène 3g/l ; schizocytes +++. Réticulocytes 10%. Quel est finalement votre diagnostic syndromique et pourquoi ?

pts

Microangiopathie thrombotique

  • Anémie hémolytique mécanique

  • Thrombopénie (avec purpura thrombopénique du voile)

  • Atteinte viscérale sévère 

    • neurologique avec convulsion/confusion

    • rénale avec insuffisance rénale aiguë organique

    • cytolyse hépatique 

  • Fébricule possible sans infection




Q8/ Vous apprenez que le fils de 3 ans d’une amie a été hospitalisé l’hiver dernier en néphrologie pédiatrique pour un tableau similaire ayant fait suite à une diarrhée. Quelle en était la cause la plus probable ? Est-ce la première cause à évoquer ici ?

pts

Syndrome Hémolytique et Urémique

  • sur diarrhée à Escherichia Coli O157H7

  • producteur de shiga-toxine

Non.

  • Pas tableau de SHU typique ici : pas de diarrhée, peu fréquent chez l’adulte.

  • Sont à rechercher chez l’adulte :

    • prise de médicaments

    • cancer

    • HTA maligne

    • connectivite

    • déficit en ADAMTS13 (protéase du facteur von willebrandt)

      • notamment par Anticorps anti-ADAMTS13,

    • VIH

    • contexte de grossesse (Hellp)






CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008

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