Faculte de medecine et de pharmacie -rabat








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date de publication01.04.2017
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b. Déséquilibre hydroélectrolytique :

En cas de perte de liquides corporels par voie digestive, le patient est également exposé à un risque de déplétion électrolytique (27,28), tel que le sujet de notre étude, qui a développé une encéphalopathie hyponatrémique par perte de liquides digestifs suite aux troubles gastro-intestinaux survenant après ingestion volontaire de 6 g d’allopurinol (10).

  • Déplétion en Sodium :

Les troubles gastro-intestinaux sévères peuvent causer une hyponatrémie aigue par perte de liquides riches en sodium, ils doivent être toujours recherchés comme possible indicateur d’une fuite de sodium.

La teneur en sodium des liquides digestifs varie suivant la nature des pertes: pertes d'origine gastrique pure, gastro-duodénales, iléales et/ou coliques (Tableau 1). Mais pour une même pathologie, elles varient d'un malade à l'autre, et chez un même malade d'un jour à l'autre (34).

Le dosage des composants ioniques digestifs et, dans les évolutions prolongées, la répétition quotidienne de ce dosage, sont indispensables (32).

La quantité de Na perdue par voie digestive, négligeable chez le sujet normal, peut devenir très importante en cas de diarrhée électrolytique où la concentration de Na peut atteindre 100 mmol/l d’eau fécale (28). C’est là un point clinique très important, surtout en pédiatrie, car la diarrhée infantile, par déplétion hydrosodée qu’elle entraine, peut être fatale (34).

  • Déplétion en Potassium :

L'hypokaliémie est l'un des déséquilibres électrolytiques les plus courants lors des manifestations digestives (27). Une partie de potassium est éliminée normalement dans les fèces, cependant, les pertes gastro-intestinales de potassium peuvent être fortement augmentées dans les états pathologiques.

  • Déplétion en Chlore :

Le déséquilibre du chlorure est généralement associé au déséquilibre du sodium. Les vomissements, les diarrhées sévères ou le drainage excessif des fistules, entraînent une hypochlorémie en raison de la perte d'acide chlorhydrique (27).

Tableau 1 : Concentrations électrolytiques des liquides digestifs (34)

Na

(mmol/l)

K

(mmol/l)

Cl

(mmol/l)

HCO3

(mmol/l)

Liquide gastrique

31-90

4.3-12

52-124

0

Bile

134-156

3.9-6.3

83-110

38

Liquide pancréatique

113-153

2.6-7.4

54-95

110

Grêle

72-120

3.5-6.8

69-127

30

Iléostomie

112-142

4.5-14

93-122

30

caecostomie

48-116

11.1-28.3

35-70

15

fèces

<10

<10

<15

<15

c. Déséquilibre acido-basique :

Une diarrhée sévère provoque également une perte de bicarbonate de sodium (la moitié alcaline du système tampon carbonate), conduisant à un déficit en bicarbonate (27).

Dans le cadre de la recherche de la cause de l'acidose métabolique, l'analyse des électrolytes du sérum peut être utile pour déceler un trou anionique (27).

Le trou anionique est un outil biochimique qui contribue à évaluer l’origine de l’acidose métabolique. Il est calculé à partir des résultats de l’ionogramme sérique en soustrayant la somme du chlorure et du bicarbonate à la concentration plasmatique de sodium. Chez le sujet sain le trou anionique est compris entre 6 et 18 mmol/l (27,34).

Une acidose métabolique avec un trou anionique normal s’observe en cas de diarrhées ou fistule intestinale : les liquides contenant du bicarbonate sont perdus par l’organisme (34).

Devant un cas avec des troubles gastro-intestinaux sévères, souvent on ne dispose d’aucune information sur le contexte général de survenue ni sur le délai d’évolution de ces troubles. Le clinicien doit s’appuyer principalement sur l’anamnèse pour tirer le maximum d’informations pouvant refléter une origine médicamenteuse, et sur l’examen clinique, biologique et paramédical si nécessaire pour évaluer le risque pour le patient.

D. HYPONATREMIE

1. Définition:

La natrémie est maintenue à l’état physiologique dans d’étroites limites et l’hyponatrémie est l’anomalie hydroélectrolytique la plus fréquente des patients hospitalisés (34). Il s’agit plus précisément d’un trouble hydrosodé, de causes multiples, parfois silencieux (35).

L’hyponatrémie est généralement définie par une baisse de la concentration plasmatique du sodium au-dessous de 135 mmol/l, et elle est considérée modérée jusqu’à 130 mmol/l et profonde au dessous de 120 mmol/l (52).

La présentation clinique est extrêmement variable en fonction de la rapidité d’installation de l’hyponatrémie et sa profondeur (35). On distingue ainsi l’hyponatrémie aigue d’installation brutale et rapide (<48h) et l’hyponatrémie chronique dont l’installation est progressive (sur quelques jours à une semaine) (39).

La symptomatologie de l’hyponatrémie dépend également d’autres facteurs dont l’âge, le sexe, l’étiologie, l’importance de l’hyponatrémie et aussi la vitesse d’installation (39). Elle peut être asymptomatique, de découverte fortuite, ou symptomatique et dont les signes cliniques sont diversifiés et non spécifiques, et souvent intriqués avec ceux de la pathologie en cause (57).

L’approche rationnelle des hyponatrémies nécessite de connaitre les osmolarité et tonicité plasmatiques, ainsi que le mécanisme d’adaptation des cellules surtout cérébrales (36), qui dépend du caractère aigu ou chronique de la survenue de l’hyponatrémie mais aussi d’autres facteurs comme l’âge et le sexe féminin (37).

2. L’équilibre hydro électrolytique :

a. Notions et vocabulaire (34)

L’eau corporelle et les électrolytes qu’elle contient sont dans un état de flux constant. Nous buvons, nous mangeons, nous urinons et nous transpirons ; pendant toutes ces activités, il est important de maintenir un état d’équilibre dynamique. Nous sommes vulnérables aux variations de nos compartiments hydriques et l’organisme possède un certain nombre d’importants mécanismes hémostatiques pour prévenir ou minimiser ces variations. Les variations des concentrations d’électrolytes sont également tenues dans les limites étroites.

L’équilibre hydro électrolytique est central dans la prise en charge d’un patient gravement malade. Le dosage des taux sériques de sodium, de potassium, d’urée et de créatinine , souvent complété par celui du chlore et des bicarbonates (ionogramme sanguin), est le bilan chimique le plus fréquemment demandé et apporte de nombreuses informations sur le statut hydroélectrolytique et la fonction rénale d’un patient.

Comment faut-il interpréter les résultats d’un ionogramme ?

Les résultats de l’ionogramme ne peuvent être discutés que si l’on dispose d’autres informations cliniques sur le patient : s’il a perdu du liquide ou est au contraire en surcharge hydrique.

L’état d’hydratation du patient, c'est-à-dire le volume des compartiments hydriques de l’organisme est évaluée sur une base clinique, le terme « déshydratation » signifie qu’une perte de liquide s’est produite dans un (des) compartiment(s) de l’organisme. A l’inverse, l’ « hyperhydratation » est une accumulation du liquide dans les compartiments de l’organisme (34).

Les principales caractéristiques d’une hydratation désordonnée sont résumées dans le tableau 2 :

Tableau 2 : principales caractéristiques cliniques
des troubles sévères de l’hydratation


Caractéristiques

Déshydratation

Hyperhydratation

Fréquence cardiaque

Augmentée

Normale

PA

Diminuée

Normale ou augmentée

Elasticité de la peau

Diminuée

Augmentée

Globes oculaires

Enfoncés

Normaux

Muqueuses

Sèches

Normales

Volume des urines

diminué

Normal ou diminué

Etat de la conscience

diminué

diminué



  • Compartiments hydriques :

L’eau est le principal constituant du corps humain, elle représente, chez l'adulte de 20 à 40 ans de corpulence normale, 60 % du poids du corps (38). Ce pourcentage varie en fonction du poids, du sexe et de l’âge (34). Elle est répartie entre deux compartiments, le compartiment cellulaire et le compartiment extracellulaire lui-même divisé en secteur interstitiel et secteur vasculaire (plasmatique). L'eau cellulaire représente 40% du poids du corps, soit deux tiers de l'eau totale. L'eau extracellulaire représente 20% du poids du corps, soit le tiers de l'eau totale (38,39).

Les deux compartiments de l’organisme contiennent des solutions isotoniques et sont séparés par des membranes semi-perméables traversées facilement par l’eau (34).

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Figure 3 : Les compartiments hydriques

  • Les électrolytes :

Le sodium (Na+) est le principal cation extracellulaire et le potassium (K+) est le principal cation intracellulaire. A l’intérieur des cellules, les principaux anions sont les protéines et les phosphates tandis que dans le milieu extracellulaire prédominent le chlore (Cl¯) et les bicarbonates (HCO3¯) (34).

Une demande d’ionogramme sanguin implique généralement le dosage des ions sodium et potassium, ainsi que des ions chlore et bicarbonates. Les ions sodium sont présents aux concentrations les plus fortes et apportent donc la plus large contribution à la l’osmolalité plasmatique totale.

Bien que la concentration des ions potassium dans le milieu extracellulaire soit faible comparée à celle du sodium, elle a un rôle très important et peut avoir des conséquences vitales (34).



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Figure 4 : Répartition des électrolytes
entres les compartiments extra et intracellulaires

  • Osmolarité, Osmolalité  et tonicité plasmatique

-L’osmolarité plasmatique se définit comme la concentration des substances dissoutes dans le plasma représentées par le sodium (95%), l’urée et le glucose. Ces derniers étant physiologiquement diffusibles à travers la membrane cellulaire. L’osmolarité s’exprime en (mOsm/L de plasma) (36).

-L’osmolalité plasmatique, elle, est la concentration d’osmoles par kilogramme d’eau plasmatique, elle s’exprime en (mOsm /Kg) (36).

En pratique, la différence entre ces deux paramètres est souvent négligeable sauf dans les pseudo-hyponatrémies (40,41).

Les mouvements d’eau transmembranaires sont passifs, mais ceux des substances osmotiques sont de deux types :

  • Passifs, libres pour les substances diffusibles : ce sont les osmoles inactives représentées principalement par l’urée (présente physiologiquement), le méthanol, l’éthanol et l’éthylène glycol (étrangères à l’organisme). Elles n’entrainent pas de gradient osmotique transmembranaire, donc pas de mouvement d’eau entre ces deux secteurs ;

  • Actifs, nécessitant de l’énergie pour les substances non diffusibles ; ce sont les osmoles actives présentes habituellement dans le volume extracellulaire (sodium, glucose) ou étrangères à l’organisme (mannitol, glycérol). Toute modification de leur concentration plasmatique détermine un gradient osmotique transmembranaire et donc un mouvement d’eau à travers la membrane cellulaire du compartiment le plus dilué vers le plus concentré (36).

Selon le type d’osmoles considérés, on définit plusieurs osmolarités plasmatiques :

  • L’osmolarité plasmatique calculée est la somme de toutes les osmoles plasmatiques, actives et inactives, dosées par l’ionogramme sanguin. Elle est calculée par la formule :

[(Natrémie×2) + Glycémie+Urée] (mmol/l) =275-290mOsm/l 

  • L’osmolarité plasmatique est mesurée par le Delta cryoscopique ou par la mesure de la résistivité plasmatique, elle mesure toutes les substances osmotiques actives et inactives présentes dans le plasma, y compris celles qui ne sont pas dosées par l’ionogramme sanguin. elle est donc toujours supérieure à l’osmolarité plasmatique calculée. Cette différence entre l’osmolarité plasmatique mesurée et calculée s’appelle le trou osmotique (normale inferieur à 10 mOsm/L). il est élevé quand sont anormalement présentes dans le plasma des osmoles non dosées par l’ionogramme sanguin (36).

  • L’osmolarité efficace ou tonicité plasmatique (42) est la somme des seules osmoles actives dosées par l’ionogramme sanguin. Elle est donc calculée, sans tenir compte de l’urée, par la formule :

[(Natrémie×2) + Glycémie](mmol/l) = 275-290 mOsm/l 

Les mouvements d’eau entre les compartiments intra et extracellulaires sont régit uniquement par la tonicité plasmatique, les solutés comme urée ou alcool qui traverse librement la membrane cellulaire augmentent l’osmolalité mais sans modifier la tonicité donc sans conséquences sur les mouvements de l’eau.

  • La pression oncotique

La barrière entre le compartiment intravasculaire et le compartiment interstitiel est la membrane capillaire. Les petites molécules se déplacent librement à travers cette membrane et n’ont donc pas d’activité osmotique à travers elle. En revanche, les protéines plasmatiques ne se déplacent pas librement et exercent une pression osmotique colloïde, appelée pression oncotique. L’équilibre des forces osmotique et hydrostatique à travers la membrane capillaire peut être perturbé si la concentration en protéines plasmatiques change de manière significative (34).
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