Faculte de medecine et de pharmacie -rabat








titreFaculte de medecine et de pharmacie -rabat
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PROFESSEURS

  1. Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

  2. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie

  3. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

  4. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

  5. Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

  6. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

  7. Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

  8. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

  9. Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie

  10. Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

  11. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

  12. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

  13. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

  14. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

  15. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

  16. Pr. IBRAHIMI Azeddine

  17. Pr. KABBAJ Ouafae Biochimie

  18. Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

  19. Pr. REDHA Ahlam Biochimie

  20. Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

  21. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

  22. Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

  23. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

* Enseignants Militaires




Je dédie cette thèse à




A ALLAH

Le miséricordieux

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

A ma très chère mère Rachida

Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait
remercier à sa juste valeur, l’être qui a consacré
sa vie à parfaire l’éducation de ses enfants


Je sais que tu es fière et heureuse de voir le fruit
de tes efforts, des longues années de sacrifices
auxquels tu as consentis.


Puisse ALLAH m’aider à rendre un peu soit-il
de ce que tu m’as donné


Qu’ALLAH t’accorde santé,
bonheur et longue vie




A mon très cher père Ali

Aucune dédicace ne saurait exprimer l’estime,
le dévouement, le respect et l’amour que je te porte.


Tu as rempli ton devoir envers tes enfants,
tu t’es investi à nous transmettre les principes
et les règles les plus correctes et les plus sacrées.


Reçoit à ton tour le témoignage de notre respect et
de notre amour infinis


Tu as été et tu seras toujours la fierté
et le bon exemple pour nous


C’est grâce à ALLAH puis à toi et à ma mère que
je suis devenue ce que je suis aujourd’hui


Que ce travail soit le gage de ma gratitude
et ma reconnaissance


Qu’ALLAH t’accorde santé,
bonheur et longue vie


A mon très cher mari
Khoubaib


Ta présence et ton soutien permanents
m’ont été précieux.


Je te remercie très fort pour ta patience,
ta compréhension et ton sacrifice


Ta bonté et ta générosité n’ont pas d’égal

Qu’ALLAH te protège et t’accorde tout
le bonheur et la prospérité




À ma très chère sœur Hind
et son époux Mohammed


Puisse Allah vous garder en bonne santé,
vous guider dans le droit chemin
et vous combler de bonheur et de réussite.


À ma très chère sœur Hanane
et son époux abdallah


Qu’Allah vous procure tout le bonheur
et la réussite dans votre vie familiale
et professionnelle.


A mon très cher frère Hamza

Que cette dédicace soit l’expression
de mon amour et mon attachement


Je souhaite que ma joie se complète et assister
un jour à la soutenance de ta thèse


Que ta vie soit pleine de bonheur,
succès et prospérité




À mes chers Ibtissam, Sara et Ahmed

Qu’ALLAH vous protège
et vous accorde la santé et la joie


A ma belle mère Khadija
et beau père Mohammed


Vous avez fait preuve d’amour et de générosité

Que ce travail soit le témoignage de la profonde affection
et respect
que j’ai pour vous.

A ma belle sœur Soumaya et son époux Abdelaziz

A mes belles sœurs Hind et Khawla

A mon beau frère Zin Abidine et son épouse Ibtissam

A mon beau frère Nouaamane et son épouse Amina

A mon beau frère Ayoub

Veuillez trouver dans ce travail l’expression
de mon amour et mon affection indéfectible.


A ma tante Kabira et son époux oncle Mohammed

A mes tantes Halima, Aicha et Fatima

A mes oncles Mohammed, Aissa, Houssein, Idrisse, Jamal, Mohammed, Khalid et youssef



A mon oncle Benyouness
et ma tante Touria


En témoignage de mon affection
et mon profond respect


Je vous souhaite beaucoup de bonheur
et de réussite. Restons unis et solidaires.

A mes tous mes cousins et cousines

Votre amour et vos encouragements
ont été pour moi d’un grand réconfort


A tous mes ami (es)
que je ne peux citer de peur d’en oublier


A tous ceux qui me sont chers et qui m’ont aide
de loin ou de pres a la realisation de ce travail


Qu’ils trouvent ici l’expression de ma

sincère et parfaite amitié.





Remerciements



A notre maître Rapporteur et Président de thèse

Monsieur le professeur S. SIAH

Professeur agrégé en Anesthésie-Réanimation

Vous m’avez fait l’honneur de me confier le sujet de cette thèse.

Je vous remercie pour le temps que vous avez bien voulu me consacrer, pour vos conseils, votre encadrement et votre disponibilité permanente. Je garde un vif souvenir de la simplicité et l’amabilité de votre abord.

Veuillez accepter cette thèse en guise de mes sincères remerciements.

A notre maître et Juge de thèse

Monsieur le professeur K. FILALI

Professeur agrégé en Anesthésie-Réanimation

Vous me faites un grand honneur en acceptant de siéger parmi les membres du jury de cette thèse.

Puisse ce travail vous témoigner mes sincères remerciements et ma profonde gratitude.

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur A. DAMI

Professeur agrégé en Biochimie

Vous avez accepté avec une grande amabilité de juger cette thèse.

Cet honneur me touche infiniment et me tient
à vous exprimer mes sincères remerciements et mon respect.


A notre maître et Juge de thèse

Monsieur le professeur A. BOURAZZA

Professeur agrégé en Neurologie

C’est un très grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger cette thèse.

Veuillez recevoir ici, l’expression de notre dévouement et de notre reconnaissance.



Plan






I NTRODUCTION 1 

II. OBSERVATION  5

III. DISCUSSION  10

A. Allopurinol 11

B. Intoxication à l’allopurinol 19

C. Troubles digestifs : contexte et conséquences hydriques, électrolytiques et acido-basiques 31

D. Hyponatrémie 38

E. Classification des hyponatrémies 58

F. Conduite à tenir devant une hyponatrémie 71

G. Encéphalopathie hyponatrémique : 79

1. Définition 79

2. Physiopathologie 80

3. Apport de l’électroencéphalographie et de l’imagerie dans le diagnostic d’une encéphalopathie hyponatrémique 87

H. Discussion de notre observation avec les données de la littérature 90

I. Protocole de prise en charge d’une encéphalopathie hyponatrémique survenue au cours d’une intoxication médicamenteuse 101

CONCLUSION 111

Liste des abréviations

°C : Degrés Celsius

ADH  : Hormone antidiurétique

ALAT : Alanine transaminase

ASAT : Aspartate transaminase

ATP  : Adénosine tri-phosphate

batt /min  : Battements par minute

BHE  : Barrière hémato-encéphalique

BT  : Bilirubine totale

Cl : Chlore

CSW  : Cerebrel salt wasting

EEG  : Electroencéphalographie

FNA  : Facteur natriurétique auriculaire

g /l : Gramme par litre

h : Heure

H+  : Ion hydrogène

HCO3- : Ion bicarbonate

HIC  : Hypertension intracrânienne

HMIM V  : Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V

HPLC : High-pressure liquid chromatography

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

j  : Jour

K+ : Ion potassium

LCR  : Liquide céphalorachidien

LEC   : Liquide extracellulaire

MCP  : Myélinolyse centropontine

mEq /l : Milliéquivalent par litre

mg/kg : Milligramme par kilogramme

mg/l  : Milligramme par litre

ml : Millilitre

mm hg : Millimètre mercure

mmol/l  : Millimole par litre

mOsm/l : Milliosmoles par litre

Na c : Natrémie corrigée

Na+ : Sodium

NaCl : Chlorure de sodium

nm : Nanomètre

PA : Pression artérielle

PAL  : Phosphatase alcaline

PL  : Ponction lombaire

PVC : Pression veineuse centrale

SIADH  : Syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique

U/l  : Unité enzymatique par litre

U/P   : Rapport de l’osmolalité urinaire à l’osmolalité plasmatique

UV : Ultraviolet

VEC  : Volume extracellulaire

-glutamy-ltransférase



Introduction



L’allopurinol est un inhibiteur de l’uricosynthèse. Il empêche la formation de l’acide urique par inhibition de la xanthine oxydase (enzyme responsable de la dégradation des oxypurines : hypoxanthine et xanthine en acide urique), baissant ainsi l’uricémie et l’uraturie (1, 2, 3, 4).

Il a été d'abord présenté, en 1963, comme inhibiteur de la xanthine oxydase quand il a été examiné pour l'utilisation concomitante avec des médicaments de chimiothérapie anticancéreuse (5). Aujourd'hui il est indiqué dans le traitement des hyperuricémies symptomatiques primitives ou secondaires. Il est prescrit principalement dans le traitement de la goutte (1).

La dose moyenne d’un adulte est habituellement entre 100 et 300 mg/j en une seule prise mais peut augmenter exceptionnellement jusqu’à 600 mg/j.

Pour les doses allant jusqu’à 20g, les symptômes suivants, évoluants favorablement après prise en charge rapide, ont été notés : nausées, vomissements, diarrhées, vertiges et dans un cas lombalgies avec oligurie (1,4,6).

En dépit de l’utilisation très large de l’allopurinol depuis de nombreuses années, sa toxicologie est extrêmement pauvre et le nombre d’intoxications observées est très faible en raison de l’absence de conséquences cliniques de l’inhibition profonde de la xanthine oxydase. Pour les cas de surdosage rapportés, la symptomatologie est représentée principalement par des troubles digestifs sévères (7, 8, 9).

Cependant, l’allopurinol peut être à l’origine d’une hyponatrémie aigue par déplétion hydrosodée développée au cours des manifestations gastro-intestinales survenues suite à un surdosage. Cette hyponatrémie peut engendrer des conséquences neurologiques importantes et mettre en jeu le pronostic vital (10).

Nous rapportons dans notre observation, un cas d’intoxication volontaire par 6g d’allopurinol (20 comprimés de Zyloric 300 mg) responsable de troubles digestifs sévères (diarrhée et vomissement), compliqués par une encéphalopathie hyponatrémique (10).

La notion d’intoxication à l’allopurinol n’a été constatée et prise en compte qu’au réveil du patient qui rapportait une prise volontaire de vingt comprimés de 300 mg de l’allopurinol. Son père ramenait le lendemain la boite de ZYLORIC vide (10).

En effet, la responsabilité de l’allopurinol a été retenue devant la négativité de l’enquête étiologique et l’évolution favorable de l’état du malade après correction adaptée des troubles hydroélectrolytiques survenus par du sérum salé.

L’objectif de ce travail consiste à :

  • Etablir un lien de cause à effet entre le surdosage en allopurinol et l’encéphalopathie : un raisonnement par récurrence s’impose à ouvrir la voie à une démarche pouvant aboutir à des réponses logiques.

  • Attiser l’attention, non seulement de nos collègues praticiens et professionnels de santé, mais aussi des utilisateurs de l’allopurinol, sur la gravité des effets du surdosage afin d’en tenir compte devant une hyponatrémie.

  • Proposer un protocole de prise en charge d’une encéphalopathie hyponatrémique consécutive à une intoxication médicamenteuse.




Observation



Monsieur M.N, 24 ans, sans antécédents particuliers, a été admis au service des urgences à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V-HMIMV- pour prise en charge d’un syndrome confusionnel, vomissements incoercibles et diarrhées profuses évoluant depuis 48 heures.

Les données initiales étaient des troubles de conscience avec confusion, un état de stupeur, un opistotonos, une raideur méningée sans signe de localisation, une ventilation spontanée efficace sans foyer pleuro-parenchymateux clinique.

La fréquence cardiaque était à 110 batt/min en rythme sinusal, la pression artérielle à 100/50 mm Hg, la température rectale à 38°c. Le reste de l’examen était normal ; les urines étaient rares et concentrées.

Le tableau clinique à l'admission était celui d'une déshydratation.

Il a été admis une heure plus tard en réanimation médicale pour aggravation de son état neurologique : il a présenté un coma avec un score de Glasgow à 5 sans anisocorie.

Le traitement a comporté une ventilation mécanique après intubation orotrachéale après sédation et curarisation. La mise en place d’une sonde nasogastrique et d’un cathéter veineux central par voie jugulaire interne. Des prélèvements sanguins et urinaires ont été faits pour analyse biologique et toxicologique ainsi qu’une gazométrie artérielle.

Le cliché thoracique a révélé un syndrome alvéolaire basal droit, un cathéter dans la veine cave supérieure.

La mesure de la pression veineuse centrale affichait 3 mm Hg.

Les résultats des examens biologiques étaient les suivants :

Natrémie= 124 mmol/l ; Kaliémie= 2,80 mmol/l ; Chlorémie= 96 mmol/l ; Glycémie= 1,70 g/l ; Urémie= 0,23 g/l ; Créatininémie= 13mg/l ; Osmolarité= 260 mOsm/l

PH= 7, 39 ; PCO2= 32,9 mm Hg ; PaO2= 96 mm Hg ;

HCO3= 20,4 mmol/l

Taux de prothrombine= 71% ; Fibrinogène= 2,65 g/l

L’examen cytobactériologique est revenu normal.

L’ionogramme urinaire a montré une baisse de la natriurèse à 10 mEq pour une diurèse de 1300ml/24 heures.

Le reste de l’examen a été normal.

Le scanner cérébral a montré un œdème cérébral très important sans signe en faveur d’une thrombophlébite cérébrale ni hypodensité temporale (Fig 10).

Devant ces éléments une ponction lombaire a été réalisée, celle-ci ramenait un liquide céphalo-rachidien eau de roche, l’examen cytobactériologique était normal. 

Albuminorachie = 0,12 g/l ; glycorachie= 0,77 g/l pour une glycémie à 1,70 g/l.

Un traitement antibiotique et antiviral est débuté associant Ceftriaxone, Gentalline et aciclovir. Ainsi qu’une thérapeutique luttant contre l’œdème cérébral : sédation par Thiopental, mannitol 100 ml toutes les quatre heures et hyperventilation permettant le maintient d’une hypocapnie modérée autour de 25 à 30 mm Hg et un traitement anticonvulsivant par Valproate de sodium.

Enfin une correction de l’hypovolémie, de l’hyponatrémie par du sérum salé physiologique (3l/24h) et de l’hypokaliémie par chlorure de potassium (10g/24h).

Les résultats des prélèvements toxicologiques (phénobarbital, salicylés, benzodiazépines, imipraminiques) sont revenus négatifs.

Un électroencéphalogramme a été réalisé, celui-ci montrait une souffrance hémisphérique diffuse sans argument en faveur d’une comitialité.

La natrémie, au deuxième jour, étant toujours basse à 126 mEq/l, un apport supplémentaire de NaCl a été effectué ramenant la natrémie à 137 mEq/l, la PVC se normalisant à 12 mm Hg. Parallèlement, l’évolution neurologique était favorable favorisant l’extubation au troisième jour.

Au réveil du malade, l’interrogatoire rapportait une prise volontaire de vingt comprimés de 300 mg de l’allopurinol. Son père apportait le lendemain la boite de ZYLORIC vide.

L’évolution était favorable et le patient a été adressé au service de psychiatrie.

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