Examen clinique du déprimé








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GAUTIER Gwendoline
MOREAU Benjamin
11 /10/2010
Sémiologie, Psychiatrie, Pr Dominique Drapier

TROUBLES DE L’HUMEUR
Ils sont regroupés en 2 grands ensembles :

  • Dépression

  • Troubles maniaques

Ces 2 grands termes se rejoignent au sein du trouble bipolaire.


  1. Dépression




  1. Examen clinique du déprimé


Il doit nécessairement se faire en fonction du patient, l’attitude du clinicien doit être adaptée à la pathologie du patient. Par exemple, le psychotique qui est en rupture par rapport au réel, se verra interrogé de manière directive pour maîtriser son activité délirante.
Examen clinique du déprimé


  • Empathie, il faut montrer sa bienveillance

  • Attitude calme et rassurante

  • Questions ouvertes : laisser le sujet s’exprimer sur la façon dont il ressent ses troubles

  • Puis questions fermées : questions dirigées pour rechercher la sémiologie précise du trouble



  1. Sémiologie de l’épisode dépressif majeur


Dans la dépression, l’épisode dépressif majeur est à différencier du simple état dépressif. Il se diagnostique à l’aide de symptômes précis détaillés dans cette partie. A noter que le mot « majeur » dans épisode dépressif majeur est une mauvaise traduction de l’anglais, il ne fait pas référence à l’intensité de la pathologie, mais aux symptômes majeurs requis pour diagnostiquer cet épisode (ce moment).


  1. Inspection




  • Allure générale



  • Mimiques (expressions du visage) :

  • Amimie : perte d’expression du visage

  • Pauvreté mimique

  • Visage et regard : direct, fuyant, fixe, changeant...

  • Manière de se présenter : chez le sujet déprimé, il y a en général un ralentissement moteur, gestes ralentis, pauvres et rares.

  • Hygiène et tenue vestimentaire : à un stade très avancé, le relâchement est important.



  1. Examen du langage




  • Troubles de l’articulation :

  • Dysarthries

  • Répétitions syllabiques

  • Troubles du débit verbal :

  • Bradyphénie : parle lentement, diminution du volume

  • Persévérations des éléments de langage : peut répéter les syllabes de façon hyperactive


Ensuite, recherche de symptômes spécifiques :


  1. Signes cardinaux




  1. Syndrome psychique




  • Tristesse de l’humeur : symptôme envahissant, permanent, l’intensité peut varier dans une même journée, mais ressenti global triste sur les derniers jours

  • Pessimisme : vision négative de l’avenir

  • Baisse de l’estime de soi

  • Dévalorisation : sentiment d’infériorité

  • Idées suicidaires : à rechercher systématiquement, c’est un important pronostic de gravité, ne pas craindre de poser la question, le médecin n’induit jamais l’idée suicidaire en la posant

      • Le sujet peut avoir simplement réfléchi à la manière dont il peut mettre fin à ses jours

      • Ou il a établi un plan suicidaire structuré (gravité ++)

  • Aboulie : perte de la volonté, il n’y a plus de volonté de suivre un but précis, ne serait-ce que pour se satisfaire (nourriture, hygiène)

  • Anhédonie : perte de plaisir (ex : rechercher la perte de plaisir durant la pratique des loisirs habituels du patient)



  1. Syndrome somatique (symptômes physiques)




  • Asthénie : symptôme important de dépression, quasi systématique, et ce malgré des heures de sommeil satisfaisantes.

  • Clinophilie : le fait de se réfugier au fond de son lit, non pas par fainéantise pais parce que tout devient un effort surhumain, impossibilité de se prendre en charge, le patient subit ce symptôme, les bonnes paroles de l’entourage ne suffisent pas.

  • Baisse de l’appétit : diminution des besoins et des apports

  • Troubles du sommeil : réveils précoces à 2-3h du matin et impossibilité de se rendormir (à différencier de l’anxiété qui cause des troubles de l’endormissement)

  • Perte de poids : de 1 jusqu’à 10-15 kg sur 15 jours

  • Baisse de la libido



  1. Diagnostic


Il faut la présence des 3 symptômes suivants :

      • Humeur dépressive

      • Baisse de l’intérêt pour l’environnement et du plaisir

      • Augmentation de la fatigabilité

Il faut ajouter à cela au moins 4 autres symptômes dans ceux vus précédemment.

Une durée de 15 jours, 1 jour sur 2 est exigée pour le diagnostic, c’est cette durée qui fait la différence entre une dépression physiologique et l’épisode dépressif majeur.

Par exemple : au lendemain d’un deuil, on retrouve des éléments de dépression, mais elle ne sera à traiter que si cela se développe et se maintient sur 15 jours et au moins 1 jour sur 2.



  1. Formes cliniques




  • Diagnostic d’intensité qui repose sur le nombre et l’intensité des symptômes

  • Léger

  • Moyen

  • Sévère

  • Caractéristiques délirantes : rupture du contact avec la réalité

  • Culpabilité

  • Idées de péché

  • Idées de ruine

  • Catastrophe imminente

  • Hallucinations auditives ou cénesthésiques (sur le plan sensitif, cutané, ex : bestioles sur la peau)




  1. Accès mélancolique


C’est la forme la plus grave et la plus aboutie de la dépression. Il se caractérise par :

  • Etat dépressif majeur

  • Plus fréquent chez la femme

  • Le plus souvent sans facteur déclenchant : aspect endogène

  • Début progressif par ralentissement, fléchissement de l’humeur, puis le tableau se complète.



Symptômes :


  • Douleur morale : impression de souffrir sur le plan psychique

  • Ralentissement psychomoteur +++

  • Troubles neuro-végétatifs : sommeil, digestif, amaigrissement

  • Idéation délirante : indignité, incurabilité, damnation, ruine … (Tout cela se structure dans le syndrome de Cottard)

  • Idées de suicide prégnantes avec de nombreux passages à l’acte


Evolution :


  • Mise en jeu du pronostic vital à court terme

  • Par déshydratation et ses complications

  • Par suicide



  1. Modalités évolutives




  • Levée séquentielle des symptômes : les différents symptômes ne vont pas se lever en une fois, ce sont les symptômes somatiques et moteurs qui disparaissent en premier : reprise d’une activité physique et secondairement les symptômes psychiques dont la tristesse.

  • La dépression se présente :

  • Soit en épisode unique dans une vie

  • Soit sous la forme de troubles dépressifs récurrents : survenue répétée d’épisodes dépressifs d’intensité variable

  • A distinguer du trouble bipolaire

  • Il existe aussi des dépressions résistantes : évolution de 20% des dépressions, elles résistent à tous les traitements, antidépresseurs ou psychothérapie, et vont se structurer en troubles dépressifs chroniques.




  • Dépression dans le cadre du trouble bipolaire :

      • Âge de début plus précoce (20-25 ans)

      • Récidives plus fréquentes, épisodes plus longs

      • S’inscrit dans un cycle de dépression et de manie (accès maniaque)




  • Examen Somatique :

  • Doit être complet et méthodique

  • Respiratoire, cardio, digestif, fonction hépatique et endocrino, gynéco, dermato

  • Examen neurologique : car beaucoup de maladies neurologiques se présentent d’abord par un syndrome dépressif

  • Objectif : Déceler une maladie de Parkinson, un processus cérébral, un anévrysme, une encéphalite, une atrophie corticale, une polynévrite, un syndrome frontal,…

  • Systématique

  • Piège : Syndrome confusionnel (examens complémentaires +++)



  1. Diagnostic différentiel non psychiatrique


Il est prouvé, que le risque de dépression est plus important dans les mois qui précèdent certaines pathologies dont les troubles cardiaques ou les cancers.

S’y ajoutent :

  • Maladie de Parkinson

  • Sclérose en plaque

  • Troubles démentiels

  • Tumeurs cérébrales

  • Iatrogénie médicamenteuse

  • Pathologie somatique en général




  1. Examens complémentaires


Le prof a précisé que les parties concernant traitements et examens complémentaires sont plus du ressort du programme de DCEM2
L’examen complémentaire est une part indispensable du diagnostic et surtout du diagnostic différentiel

  • Scanner cérébral

  • Electroencéphalogramme si signe neurologique et si chronicisation des troubles



A la fin de cette partie, le prof a diffusé une vidéo d’un interrogatoire d’une patiente dépressive, pour info, petite liste des questions qu’il lui a posées :

  • Pouvez-vous me raconter l’histoire de votre maladie? (question ouverte)

  • Comment cela se traduit-il sur le plan du ressenti ?

  • Description précise du ressenti

  • Interrogation sur le sommeil, idées noires, suicidaires

  • Traitements antérieurs







  1. Accès maniaque

C’est l’inverse de la dépression

  1. Examen clinique du maniaque



  • Avec empathie

  • Attitude calme et contenante

  • Entretien plus directif, car le maniaque bouge dans tous les sens, est volubile




  1. Sémiologie


Cet accès est de début brutal avec ou sans facteur déclenchant.


  1. Inspection




  • Tenue débraillée ou excentrique

  • Mimiques faciales joviales

  • Gesticulations, augmentation de la motricité




  1. Syndrome psychique




  • Hypersynthonie à l’ambiance : le sujet se trouve toujours un cran au dessus de l’ambiance générale (à l’inverse on peut décrire les dépressifs comme hyposynthoniques)

  • Troubles de la concentration

  • Tachypsychie : augmentation du rythme des pensées, de ce fait le sujet a du mal à s’exprimer



  1. Hyperthymie




  • Euphorie morbide, parfois déplacée, plus d’adaptation par rapport au contexte (ex : comportement jovial pendant un enterrement)

  • Labilité thymique : humeur variable, d’un moment à l’autre, dans la minute

  • Attitude familière : Tutoiement d’emblée, contact physique, désinhibition notamment sur le plan sexuel

  • Sentiment d’élation et de toute puissance (« je suis capable de tout », « rien ne peut m’atteindre », « tout va très bien ») à différencier du narcissisme



  1. Contenu et forme du discours




  • Fuite des idées : le sujet « court » derrière ses idées

  • Discours diffluent : passage d’un sujet à l’autre par des associations très rapides et parfois difficiles à suivre pour l’interlocuteur, ou sans rapport à première vue

  • Coq à l’âne

  • Jeux de mots fréquents

  • Logorrhée : augmentation du débit verbal ++



  1. Syndrome moteur




  • Hyperactivité improductive

  • Trouble des conduites sociales

  • Agitation



  1. Trouble des fonctions instinctuelles




  • Insomnie rebelle sans fatigue : le sujet dort peu ou pas (1 à 2h/nuit) sans sensation de fatigue

  • Restriction de l’appétit du fait de leur hypermétabolisme, pas de sensation de faim

  • Déshydratation

  • Hypersexualité



  1. Troubles du comportement




  • Dépenses excessives et très inconsidérées : plus de notion de budget

  • Initiatives en rapport avec l’exaltation du patient pouvant le mettre en péril (faire son footing sur la 4 voies, sauter du 1er étage, ce n’est pas suicidaire, mais résulte d’un sentiment de toute puissance)



  1. Idées délirantes mégalomaniaques




  • Projets grandioses

  • Sentiment de grandeur

  • Intuitions prophétiques (« je vais devenir président », « je suis responsable d’un grand réseau de drogues »)



  1. Examens complémentaires




  • Scanner cérébral

  • EEG

  • Recherche de toxiques dans les urines

  • Biologie (Hormones thyroïdiennes, biologie standard…)



  1. Diagnostic différentiel




  • Intoxication médicamenteuse (corticoïdes), toxicomaniaque (alcool, hallucinogènes)

  • Affections cérébrales organiques (tumeurs frontales, encéphalites, chorée aiguë, comitialité…)

  • Endocrinopathies (hypercorticisme, hyperthyroïdie)

  • Autres affections psychiatriques (schizophrénie, bouffées délirantes aiguë)


  1. Trouble bipolaire de l’humeur


C’est l’association d’épisodes dépressifs majeurs et d’accès maniaques. L’ancien terme pour cette affection est la PMD : Psychose ManiacoDépressive.


  1. Diagnostic




Il s’agit d’épisodes de dépression et au moins un accès maniaque. C’est une affection périodique évoluant par phases avec des intervalles où le psychisme redevient normal
Pour le diagnostiquer :

  • Recherche d’antécédents personnels et familiaux de dépression ou de dysthymie (susceptibilité génétique importante, un des troubles psychiques les plus héritables)

  • La durée des phases augmente avec l’âge et avec l’augmentation des épisodes pathologiques



  1. Formes cliniques




  • Type I : Association d’accès maniaques et dépressifs francs ou accès maniaques isolés



  • Type II : Association d’épisodes dépressifs caractérisés et d’accès hypomaniaques (phases dépressives claires).



  • Forme Unipolaire : Avec seulement des épisodes dépressifs qui peuvent être secondairement modifiés en forme bipolaire II voire I, c’est une forme très cyclique, pas d’accès maniaques.



  • Type III :

  • IIIa : Dépression caractérisée avec antécédents familiaux de troubles bipolaires.

  • IIIb : Dépression caractérisée avec accès maniaques ou hypomaniaques induits par un médicament (virage maniaque).




  • Formes limites :

  • Trouble cyclothymique : Trouble modéré de l’humeur pendant au moins 2 ans sans jamais atteindre la dépression ou la manie.



  • Trouble dysthymique



  • Trouble hyperthymique monopolaire : qui n’atteint pas l’intensité maniaque, c’est l’inverse du trouble dysthymique.





  1. Modalités évolutives





  • Amendement de l’accès maniaque en quelques jours ou semaines sous traitement psychotique (retour vers ligne monothymique).

  • Risque de basculement vers la dépression (virage dépressif).

  • Stabilisation des troubles sur le long terme sous thymorégulateur (traitement régulateur de l’humeur).

  • Risque de rechute à la faveur d’une prise de toxique ou de facteurs de stress

  • Risque suicidaire important



En conclusion, les troubles bipolaires sont les troubles d’une vie entière, mais sous traitement, ces sujets peuvent vivre une vie normale.


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