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CONDUITE A TENIR

CAT-DIAB-017

Protocole

TEST AU SYNACTHENE IMMEDIAT

V : 01

Date d’application: 01/2012

Page sur



1– Objet du document


Modalités pratiques de l’exploration dynamique de l’axe corticotrope lorsque les examens hormonaux statiques ne permettent pas le diagnostic positif des affections surrénaliennes d’origine périphérique ou centrale, en particulier l’insuffisance surrénalienne ou les blocs de la stéroïdogenèse.

2– Domaine d’application du document


    1. Unité(s), service(s) ou pôle(s) concerné(s)

La mise en œuvre de ce protocole se réalise sur prescription médicale en :

  • Hôpital de jour multidisciplinaire

  • Ambulatoire

  • Service de diabétologie-endocrinologie

    1. Professionnels concernés

  • Médecins

  • Infirmières

3– Contenu du document


STIMULATION DE LA CORTICOSURRENALE PAR L’ACTH :

  • Principe actif:

TETRACOSACTIDE (Synacthène, ampoule 0,25mg)

  • Posologie :

Adulte : 0,25 mg

Enfant : 0,25 mg/1.73m² de surface corporelle (sans dépasser 0,25 mg)

  • Protocole :

    • Début du test à 8 h du matin

    • Patient à jeun depuis 12h et au repos depuis 30 min

    • Prélèvements au temps T0 (cortisol)

    • Injection IM ou IV de la dose appropriée de Synacthène

    • Prélèvements aux temps T+60 (cortisol) +/- T+30 min après injection de Synacthène

    • Prélèvements facultatifs (en début de cycle menstruel) :

      • 17-hydroxyprogestérone,

      • 21-désoxycortisol,

      • 11-désoxycortisol

  • Précautions d’usage / Effets secondaires :

    • Contre-indications : Asthme, patients allergiques

    • Le patient ne doit pas avoir pris d’HYDROCORTISONE le matin de l’examen ni suivre de traitement par corticoïdes

    • Ce test peut être réalisé à tout moment de la journée en l’absence de prise d’hydrocortisone

  • Résultats :

    • Fonction corticosurrénalienne :

      • Réponse normale (positive) : La cortisolémie double après stimulation (cortisol > 550 nmol/l ou 20 µg/dl).

      • Réponse anormale (positive et explosive) : cette réponse s’observe dans le syndrome de Cushing par hyperplasie surrénalienne.

      • Réponse anormale :

        • Réponse négative : l’absence d’élévation de la cortisolémie de base sous stimulation est en faveur d’une insuffisance surrénale basse

        • Réponse faible : l’élévation insuffisante de la cortisolémie est en faveur d’une insuffisance corticotrope (IAH ou corticothérapie prolongée) (cortisol < 440 nmol/l ou 16 µg/dl).

    • Bloc en 21-hydroxylase :

      • Formes non classiques : Un pic de 17-hydroxyprogestérone >20 ng/ml (60 nmol/l) sous synacthène est très en faveur du diagnostic de bloc en 21-hydroxylase, et est en règle générale associé à un taux de base élevé. En cas de doute, seule l’analyse génétique permettre de conclure.

      • Formes hétérozygotes : Le dosage en 21-désoxycortisol sous synacthène est le dosage le plus sensible pour le dépistage des formes hétérozygotes. Une valeur de 21-désoxycortisol >0.5 ng/ml sous synacthène fait fortement suspecter le diagnostic. La confirmation sera obtenue grâce à l’analyse génétique. 

    • Bloc en 11-hydroxylase : Un pic de 11-désoxycortisol sous synacthène > 4ng/ml est en faveur.


2
Prélèvement cortisol avant l’injection du Synacthène

± 4
Prélèvement cortisol après l’injection du Synacthène

5
Prélèvement cortisol après l’injection du Synacthène

1
Repos





0

30

60

t (min)

-30







4Référence(s)


  • Barrande G, Thomopoulos P, Luton JP. Pièges de l’épreuve au synacthène immédiat dans l’insuffisance corticotrope. Ann Endocrinol 1998 ;59 :27-30.

  • Consortium for evaluation of corticotropin test in hypothalamic-pituitary adrenal insufficiency. Corticotropin Tests for Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Insufficiency: A Metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4245-53.

  • Grinspoon SK, Biller BM. Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:923-31.

  • Morel Y, Tardy V, Costa JM, Forest MG, David M. 21-hydroxylase deficiency: new strategies emerging from molecular studies. Ann Endocrinol (Paris) 2003; 64: 456-70.

  • Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996 ;335 :1206-12.

5– Définition(s) / abréviation(s)


La stimulation de la corticosurrénale par l’ACTH de synthèse permet d’évaluer la réponse surrénalienne en cortisol, notamment en cas de déficit corticosurrénalien ou de déficit en 21-bêta-hydroxylase.

La cortisolémie à 8h, si elle est inférieure à 5 µg/dl (138 nmol/l), affirme l’existence d’une insuffisance surrénalienne (IS). A l’inverse, si elle est supérieure à 13 µg/dl (365 nmol/l), elle élimine ce diagnostic. Entre ces deux valeurs, un test de stimulation, le test au Synacthène immédiat, est nécessaire pour faire le diagnostic d’IS. Le Synacthène correspond à la fraction 1-24 de l’ACTH qui stimule directement la corticosurrénale et explore donc les réserves surrénaliennes en cortisol.

Le test au Synacthène permet également de diagnostiquer un bloc de la stéroïdogenèse en mettant en évidence une élévation du précurseur en amont du bloc enzymatique. Le déficit en 21-hydroxylase est le plus fréquemment rencontré. La 21-hydroxylase permet la conversion de 17-hydroxyprogestérone en 11-désoxycortisol (composé S). La mesure de 17-hydroxyprogestérone sous Synacthène a un intérêt dans les formes non classiques. La 21-hydroxylase permet également la conversion de 21-désoxycortisol, dérivé de la 17-hydroxyprogestérone par 11-hydroxylation, en cortisol. Cette voie métabolique, mineure chez les sujets sains, devient importante en cas de déficit en 21-hydroxylase. La mesure de 21-désoxycortisol sous Synacthène est utilisée dans le cadre du dépistage des patients hétérozygotes, porteurs sains du déficit en 21-hydroxylase.

Ce test est simple, fiable, rapide et peu coûteux. Des limites ont cependant été mises en évidence. Elles sont liées au fait que le test a été validé chez des sujets sains et des patients en IS primitive. Ainsi, le test est souvent normal en cas d’IS secondaire récemment constituée, puisque dans ce cas, les glandes surrénales sont encore normales (ce qui n’est plus le cas lors d’un déficit chronique en ACTH entraînant une atrophie des glandes surrénales). Le manque de sensibilité du test a aussi été rapporté à plusieurs reprises pour la mise en évidence d’une insuffisance corticotrope partielle, authentifiée par le test de référence (hypoglycémie insulinique). Ces données suggèrent donc que les critères de normalité du test au Synacthène, qui reflètent la réponse minimale des sujets sains, n’excluent pas une insuffisance corticotrope partielle et/ou récente et, particulièrement, ne préjugent pas d’une réponse adéquate de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien au stress. Autrement dit, dans ce contexte, une réponse anormale au test (cortisolémie <20 µg/dl) est un argument fort pour poser l’indication d’un traitement substitutif, mais une réponse au-dessus de ce seuil reste d’interprétation délicate.

Pour augmenter la sensibilité du test, il a été proposé d’injecter une faible dose de Synacthène. Plusieurs études, portant sur des collectifs réduits de patients, illustrent la plus grande sensibilité de cette faible dose par rapport au test habituel pour dépister une insuffisance corticotrope partielle authentifiée par un test de référence. Cependant d’autres travaux n’ont pas trouvé d’intérêt au test à faible dose.

6– Historique du document




Version

Objet

1

création









REDACTION

Date : 10/10/2011

VALIDATION (expertise-vérification)

APPROBATION

Date :

Dr E SOCQUARD, Praticien attaché

Dr C PASQUAL, Dr M AITOUARES, Dr Y RICARD, Praticiens hospitaliers

Dr F. AMIOT, Chef de service Diabétologie

Pr DELEMER Brigitte, praticien hospitalier




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