Question Interrogatoire : facteurs de risque d’ist








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IST Gonocoques, Chlamydiae, LGV, Syphilis, vaginose, papoti-papota.

11 mai 2009 AFMC LAGNY

Intervant PATRICE SEDNAOUI [patrice.sednaoui@institutfournier.org]

A la préparation : Sandrine COCHEREAU et Patricia LE FUR
Quelques messages clés pour les absents :

Une soirée conviviale, avec une expertise scientifique top et souriante, des méthodes pédagogiques actives et simples, une pertinence par rapport à l’exercice généraliste : abord des questions fréquentes et potentiellement graves (gono, chlamydiae et autres IST), très fréquentes peu graves mais très gênantes (vaginose) et peu fréquentes mais très graves (LGV).
Bref un rapport temps, qualité, convivialité, échange et apprentissage à renouveler : merci encore à la jeunesse de prendre le relais des anciens dans la préparation pour tous et à tour de rôle.

Rappelons que c’est ceux qui préparent qui apprennent le plus.

Un pré test pour lancer la discussion et qui a servi de base à une publication scientifique de l’INVS en cours de rédaction : répondez à chaque question sans lire la suivante, et interdiction de revenir en arrière !
      1. Question 1. Interrogatoire : facteurs de risque d’IST


Vous recevez en consultation un homme de 30 ans qui se plaint de brûlures mictionnelles avec un écoulement urétral depuis 48 heures. L’hypothèse d’une urétrite est envisagée. Ce patient n’a jamais été opéré. Il est traité par Symbicort® et Bricanyl® pour un asthme, depuis plusieurs années. Il fume et consomme de l’alcool régulièrement. Il n’a pas d’allergies connues, pas d’antécédent familial notable. Il est marié et père de deux enfants âgés de 5 et 7 ans en bonne santé. Il travaille comme consultant dans le secteur de la finance. Il effectue de fréquents déplacements sur tous les continents, dans le cadre de son travail.

« Quelles données d’interrogatoire recherchez-vous afin d’identifier les éventuels facteurs de risque d’infection transmise sexuellement chez ce patient ? ».

      1. Question 2. Interrogatoire : manifestations cliniques



Le patient n’a pas d’antécédents d’IST, il vous explique qu’il n’a eu aucune relation sexuelle avec sa femme depuis six mois. En revanche, il a eu plusieurs relations extraconjugales lors de ses voyages, parfois avec des prostituées. Il n’a pas toujours utilisé un préservatif. Le dernier rapport non protégé remonte à trois jours.

« Quelles données d’interrogatoire recherchez-vous afin de mettre en évidence des signes évocateurs d’une urétrite et d’éventuelles complications ? ».

      1. Question 3. Description de la démarche de l’examen physique



L’interrogatoire confirme un écoulement urétral purulent spontané, tachant le slip du patient. Les mictions sont douloureuses, en particulier la première du matin. Il n’y a pas de pollakiurie. Il n’y a pas de fièvre, pas de douleur des bourses

« Décrivez la démarche de votre examen physique chez ce patient suspect d’urétrite, c'est-à-dire les signes d’inspection et/ou de palpation que vous recherchez ? »

      1. Question 4. Agent causal


A l’examen clinique, vous observez que le slip est tâché, il y a un écoulement urétral mucopurulent franc après expression urétrale. Vous observez un érythème méatique et une sensibilité urétrale à la palpation. La palpation des bourses est normale. Il n’y a pas d’adénopathies inguinales, aucune ulcération muqueuse génitale. La bouche, le pharynx et les amygdales ne présentant pas d’anomalies.
« Le patient présent des symptômes typiques d’une urétrite aiguë. Quels sont les germes les plus souvent responsables, et quel est celui qui est le plus probablement en cause ici, sachant les informations dont vous disposez à ce stade de la consultation ? »

      1. Question 5. Diagnostic bactériologique



Les germes les plus fréquemment responsables des urétrites aigues sont Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis voire Mycoplasma genitalium (dont le rôle pathogène est encore discuté). Sachant la courte durée d’incubation (rapport à risque il y a trois jours) et le caractère franc de l’écoulement, il s’agit très probablement d’une urétrite aiguë gonococcique. Toutefois l’association d’une infection à Chlamydia trachomatis est fréquente (30% des cas) et ne peut pas être écartée cliniquement ici.

« Quelle (s) analyse (s) bactériologique (s) prévoyez-vous pour documenter cette urétrite ? ».

      1. Question 6. Traitement



Vous avez prescrit au patient la réalisation d’analyses bactériologiques sur un prélèvement urétral et un premier jet d’urine à la recherche de N. gonorrheae et C. trachomatis. Une PCR a été effectué pour recherche de C. trachomatis mais aussi une mise en culture pour N. gonorrhoeae, afin de pouvoir évaluer la sensibilité du germe aux antibiotiques.

« Quel traitement proposez-vous au terme de cette consultation ? ».

      1. Question 7. Suivi des partenaires



Le patient reçoit une ordonnance de ceftriaxone (500 mg en une seule injection IM) pour le traitement probabiliste d’une infection à gonocoque d’une part, et d’azithromycine (1 g en mono dose) pour le traitement probabiliste d’une infection à Chlamydia trachomatis d’autre part.

« Quelle(s) mesure(s) envisagez vous auprès du (des) partenaire(s) de ce patient ? ».

      1. Question 8. Suivi du patient



Vous avez expliquez au patient qu’il devait contacter ses partenaires sexuels des 60 derniers jours pour leur demander de consulter rapidement un médecin. Le patient et ses partenaires doivent s’abstenir d’avoir des rapports sexuels non protégées pendant 7 jours après l’initiation du traitement et jusqu'à ce que le patient et ses partenaires n’aient plus des symptômes.
« Une fois que les problèmes du diagnostic et du traitement de cette urétrite ont été réglés, quelle(s) autre(s) mesure(s) mettez-vous en œuvre pour la prise en charge de ce patient qui présente une IST ? ».
DES MESSAGES CLES
IST et non MST car certaines infections sont asymptomatiques.


  1. L’écoulement urétral purulent ou muco purulent ou séreux:

    1. rappel de la clinique et des facteurs de risques, des signes de gravité à rechercher, des localisations diverses et affections associées…des signes fonctionnels associés : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. • apyrexie : si fièvre savoir évoquer une forme compliquée : prostatite, orchi-épididymite.




    1. prélèvement : c’est une urgence (de jour), indispensable avant de débuter le traitement (résistances nombreuses du gono ; chlamydiae fréquent N.gonorrhoeae : incubation courte (toujours < 5 jours), urétrite aigüe symptomatique avec écoulement important (sous-vêtements) : purulent 60 %, clair 30 %, absent 10 % mais « chaude pisse ». Évoquer portage pharyngé asymptomatique si homosexualité.


Prescrire : écouvillonnage de l’écoulement et antibiogramme + recherhce de chlamydiae par PCR sur les urines.
C.trachomatis : à évoquer systématiquement de toute urétrite aiguë gonococcique car :

- association fréquente N.gonorrhoeae/C.trachomatis 20-30 % (surtout chez la femme)

- 50-80 % asymptomatique

- si symptomatique : incubation 10-15 jours, forme sub-aiguë > aiguë, écoulement clair 20-60 %, purulent
N.gonorrhoeae :

- Ecouvillonnage de l’écoulement

- Chez l’homosexuel : prélèvement anal et pharyngé systématiques

• Pour C.trachomatis :

Référence = biologie moléculaire (PCR) sur premier jet d’urine 2 h après la dernière miction

(Sensibilité : 90 %, Spécificité : 90 %)

Les tests de diagnostic rapide ont une sensibilité très faible (25 %).

  • Le sérodiagnostic est inutile en cas d’urétrite non compliquée du fait d’un manque de sensbilité




    1. Rechercher :

- Syphilis

- VIH

- Condylomes : examen clinique

- Herpès : examen clinique,

- Hépatite B (et C et A surtout si homosexuel) et vaccination si négative
D. Traitement de référence sans attendre le résultat (en sortant du laboratoire) : Ceftriaxone® : Rocéphine 500 mg IM 1 fois ( ou Cefixime: 400 mg PO 1 fois) + association systématiquement avec un traitement anti-chlamydia : azthromycine 1 g en 1 prise par voie orale (les partenaires à traiter en même temps).


  1. abstinence sexuelle jusqu’à 7 jours après le début du traitement

  2. Revoir après traitement à 15 à 20 jours et nouveau prélèvement.



  1. Une patiente de 42 ans se plaint de leucorrhées malaodorantes qui augmentent lorsqu’elle a des rapports sexuels. A quoi pensez-vous ? Quel traitement ?


La vaginose bactérienne est un déséquilibre de la flore microbienne du vagin.

La clinique : pertes nauséabondes augmentant après les rapports, fluides, grisâtres (mais parfois asymptomatique).

Elle se caractérise par la disparition des lactobacilles et la multiplication de germes anaérobies tels que le Gardnerella vaginalis. Ce n'est pas une infection sexuellement transmissible mais elle peut s’y associer : la clinique ou la récidive doit la faire éventuellement rechercher.

A risque durant la grossesse.

Elle témoigne d'un déséquilibre de la flore vaginale avec disparition de l'effet protecteur du bacille de Döderlein. Causes : un traitement antibiotique, le stress, les irritations locales (pas de douche vaginale avec désinfectant).

Le traitement : Flagyl 500 1 matin et soir 7 jours (traitement local insuffisant) + aide à la reconstitution de la flore de Doderlein (Geliofil PUB : « Indications : certaines pertes, irritations, mauvaises odeurs sont dues à un déséquilibre de la flore vaginale. Geliofil, grâce à  la présence d'acide lactique, permet de rééquilibrer le pH et la flore vaginale.
Propriétés : l'acide lactique est une substance secrétée naturellement par l'organisme. L'acide lactique se révèle très hydratant, bien plus encore que la glycérine. Il présente aussi la particularité de réduire la cohésion entre les cellules cutanées. Le vagin de la femme a un pH compris entre 4,5 et 5,5. C'est grâce à cette acidité naturelle que le vagin va devenir inhospitalier pour des germes envahisseurs, ce qui permettra d'éviter les petits désagréments gynécologiques (irritations, pertes vaginales ...)
Conseils d'utilisation : 1 dose par jour pendant 7 jours. Dose d'entretien, 1 dose par jour, 3 jours consécutifs après les règles pendant 6 mois.
Composition : acide lactique, glycogène, propylène glycol, méthylhydroxypropylcellulose, lactate de sodium, eau, pH physiologique vaginal.
Présentation : boite de 7 doses intravaginales (5 ml). 10.20€ »
http://www.paris-nord-sftg.com/patients.vaginose.bacterienne.0107.htm


  1. Un patient homosexuel de 35 ans se plaint de douleur anale à la défécation avec un peu de sang dans les selles. Quelle est votre attitude ?

Il fallait trouver un acronyme en 3 lettres qui n’était ni C U L ni T G V  : la LGV

Nouvelle pathologie réapparue en 2005 et se propageant exclusivement chez l’homme il s’agit de sérotypes de chlamydiae particulièrement agressifs.

Les pièges diagnostics (histoires vraies) : traiter pour une simple fissure anale (avec des cas d’interventions chirurgicales catastrophiques), et pire encore mettre sous cortisone avec le diagnostic de Chron.

Diagnostic par prélèvement par anuscopie.

Extraits du site du Syndicat National des Entreprises Gaies

Qu’est-ce que c’est ?

La LymphoGranulomatose Vénérienne (LGV) est une Infection Sexuellement Transmissible (IST) très contagieuse, provoquée par une bactérie particulièrement agressive de la famille des chlamydiae trachomatis, se manifestant par : chancre, pustules, puis infection des ganglions et des organes génitaux.

Comment se transmet la LGV ?

Lors d’un rapport sexuel non protégé : par contact entre une muqueuse infectée (anus, rectum, gland, bouche, gorge) ou un liquide sexuel infecté (sperme, liquide pré-séminal) ou un suintement plus ou moins purulent de la verge, de l’anus ou de la gorge au contact d’une muqueuse d’une personne saine. Les doigts, des objets non désinfectés (godes) ou ayant déjà été utilisés avec d’autres partenaires (gants, capotes) peuvent être porteurs de Chlamydiae.

Comment se manifeste la LGV ?

De 3 jours à 3 semaines après avoir été infecté apparaît une petite blessure indolore (ulcération, vésicules) où les bactéries sont entrées (bouche, anus, urètre, gland). Puis une infection des ganglions (souvent à l’aine) se développe avec douleur et fièvre. Parfois les ganglions se percent et du pus s’écoule par des trous appelés fistules. La LGV anale provoque une inflammation douloureuse de l’anus (écoulement de sang, pus) avec des difficultés pour aller à la selle, puis des abcès et des ulcères anaux accompagnés de fièvre. La LGV dans l’urètre (gland) produit une sensation de brûlure en urinant, avec parfois des ganglions à l’aine pouvant devenir très douloureux. La LGV dans la bouche se manifeste par une inflammation de la gorge persistante, douloureuse avec parfois des ganglions autour du cou ou sous les bras.

Comment cela se traite ?

Au stade d’infection locale, la LGV se traite facilement avec 3 semaines d’antibiotique (doxycycline 100 mg matin et soir) et ne laisse aucune séquelle. Ce traitement n’immunise pas contre une nouvelle contamination. La LGV non traitée évolue vers une infection sévère des organes génitaux nécessitant souvent une intervention chirurgicale en urgence pour évacuer les abcès, d’un traitement antibiotique pendant 6 semaines et parfois d’interventions chirurgicales réparatrices sur plusieurs mois. Il faut naturellement faire une pause dans ses ardeurs sexuelles jusqu’à guérison complète et informer le ou les partenaires afin de les faire bénéficier d’un traitement antibiotique préventif systématique. Comme d’autres IST, la LGV fragilise les muqueuses et favorise la transmission du virus du sida (le VIH) et d’autres IST : syphilis, gonocoque, herpès, condylomes, hépatites A, B et C.

Antonio ALEXANDRE Avec la participation du docteur Jean DEROUINEAU, Institut Alfred Fournier Paris 14ème

4. Rappel bref sur la syphilis http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/syphilis/medecin.pdf

Le diagnostic de syphilis doit être évoqué systématiquement devant :

- une ulcération génitale, anale ou buccale, quel que soit son aspect



- une éruption cutanée fugace maculeuse ou maculopapuleuse ressemblant à une virose ou une toxidermie



- une éruption papulosquameuse, surtout si elle touche les paumes et les plantes et

si elle s’accompagne de lésions muqueuses.

Lors de l’éruption, regarder les paumes des mains, les plantes des pieds et la bouche où les lésions sont typiques et contagieuses :




  • un tableau pseudo-viral (fièvre, céphalées, polyadénopathies, hépatite)

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