Atteinte médiopied, arrière pied et cheville








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date de publication06.01.2017
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PHYSIOPATHOLOGIE RHUMATOLOGIQUE

Rhumatismes inflammatoires


    • polyarthrite rhumatoïde

    • spondylarthropathies

    • arthrites juvéniles

    • pseudopolyarthrite rhizomélique


Maladies générales


    • sarcoïdose

    • connectivites (LED, Gougerot Sjögren,sclérodermie)

    • vascularites (Horton, angéites nécrosantes)

    • hémochromatose, polychondrite atrophiante


Rhumatismes microcristallins


    • goutte

    • chondrocalcinose

    • rhumatisme à hydroxyapatites



Arthrose


      • Coxarthrose

      • Gonarthrose

      • Arthrose digitale


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Rhumatismes inflammatoires
POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Etiologie polyfactorielle

MAI

Toujours symétrique
PR débutantes
réveil nocturne

dérouillage matinal

Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses articulations)

Rhizomélique (sujet âgé) qui se rapporte à la racine des membres ou segments prox (pas distaux)

Syndrome inflammatoire
PR évoluée

Atteintes articulaires




Main et poignet

  • Ténosynovite extenseurs et fléchisseurs

  • Atrophie des interosseux, tuméfaction des MCP

  • Coup de vent cubital

  • Déformation doigts (col de cygne, boutonnière, maillet)

  • Pouce en Z, pouce adductus


Pied et cheville

  • Atteinte avant-pied:

  • Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en griffe→cors

  • hallux valgus + quintus varus →Avant-pied triangulaire




  • Atteinte médiopied, arrière pied et cheville:

        • → Conflit pieds-chaussures (+++)


Atteintes extra-articulaires


  • Nodules rhumatoïdes

  • Cardiaque: péricardite, valvulopathie

  • Pulmonaire: pleurésie, pneumopathie interstitielle, nodules parenchymateux, DDB

  • Oculaire: syndrome sec (++), sclérite

  • Amylose rénale AA

  • Adénopathies, splénomégalie (+leucopénie et ulcères MI= syndrome de Felty)

  • Vascularite (PR maligne): nodules, lésions cutanées, mononévrites multiples, accidents vasculaires


Radio : (4 stades)
-déminéralisation épiphysaire en bande

- pincement OU géode OU ulcération OU subluxation

- 2 du précédent

- ankylose
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SPONDYLARTROPATHIE


    • Spondylarthrite ankylosante

    • Rhumatisme psoriasique

    • Arthrites réactionnelles

    • SAPHO

    • Rhumatismes des entérocolopathies (Crohn, RCH)


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Spondylarthrite ankylosante
Atteinte des sacro-iliaques

Atteinte du rachis

Atteinte rhumatismale (des articulations périphériques)

Terrain HLA B27

Symptomes :
Sacro-iliite (Irradiation face postérieure des cuisses)

Spondylite



Lombalgies

Dorsalgies

Cervicalgies

Schöber symétrique, signe de la planche, diminution des inflexions latérales, perte de la lordose lombaire

Cyphose dorsale

Mesure: ampliation thoracique et flèche occipitale


Diminution des mouvements du cou

Tête et cou projetés en avant

Mesure: distance menton -sternum


Atteinte du territoire enthésique

Atteinte des articulations périphériques

Biologie :
Tests immunologiques de la PR négatif

HLA B27 dans 90% des cas

Liquide synovial: nature inflammatoire
Atteintes extra articulaires :
Pulmonaire

Cardiaque

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Rhumatisme psoriasique



Sujets présentant ou ayant présenté un psoriasis dans 70 % des cas

Touche la synoviale et l’enthèse

Triade radiologique: hyperostose-ostéite-périostite (épaississement osseux)
Biologie :
Marqueurs biologiques de la PR négatifs

HLA B16; HLA B17; HLA B27


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Arthrites réactionnelles
Ensemble des arthropathies inflammatoires aseptiques, secondaires à une infection siégeant à distance des structures articulaires, survenant sur un terrain génétique particulier HLA B27


  • Arthrites réactionnelles post-vénériennes

  • Arthrites réactionnelles post-dysentérie


Syndrome urétro-oculo-synovial de Fiessinger Leroy Reiter

  • urétrite +/- atteinte cutanéo-muqueuse

  • Atteinte oculaire: conjonctivite bilatérale

  • Atteinte synoviale: oligo-arthrite fixe très inflammatoire plutôt aux membres inférieurs +/- enthésites


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Sarcoïdose


  • Affection granulomateuse d’origine inconnue

  • La présentation caractéristique est le syndrome de löfgren:

    • Érythème noueux

    • Arthrites aiguë touchant les chevilles +++

    • Adénopathies hilaires bilatérales

  • Pathologie bénigne répondant très bien aux anti-inflammatoires




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Connectivites





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Lupus érythémateux disséminé
Prédominance féminine Entre 20 et 30 ans

Maladie Auto Immune non spécifique d’organe
Facteurs etiologiques divers : affection polyfactorielle
Le diagnostic doit être fait précocement car certaines manifestations viscérales peuvent mettre en jeu le pronostic vital




Clinique :
AAA, fébricule

Atteintes cutanéo-muqueuse (60 à 75%)

-Zone photo exposée+++

-Photosensibilité: Atteinte du visage caractéristique+++

-Ulcération muqueuse

-Alopécie (chute générale ou partielle des poils et des cheveux)

-Acrosyndrome (qui touche les extrémités

Manifestations cliniques


  • Atteintes articulaire :

    • Souvent inaugurale

    • Polyarthralgie migratrice ou polyarthrite des petites articulations;

    • Jamais d’érosions osseuses, déformations possibles

  • Atteintes osseuse

    • Ostéonécrose aseptique épiphysaire


Les manifestations viscérales font la gravité du LES

Immunologie


  • Anticorps anti-nucléaire: ACAN

Technique de dépistage dans 99% des Lupus

  • AC anti DNA natif

Spécifique +++

  • Autres: anti SM, anti SSA, anti SSB, anti RNP, Facteur rhumatoïde…


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Le syndrome de Gougerot-sjögren
MAI systémique caractérisée par une atteinte des glandes salivaires exocrines (salivaires et lacrymales+++)
Le signe caractéristique est le syndrome sec:

    • Xérostomie

    • Xérophtalmie


Connectivite la plus fréquente

Prédominance féminine (9/1)
Clinique
Asthénie+++

Syndrome sec:
Oculaire: sensation de sable dans les yeux, flou visuel, douleur oculaire, kérato-conjonctivite sèche
Buccal: chéilite, dysphagie, agueusie, caries dentaires, difficulté à mastiquer les aliments secs.
La présentation la plus fréquente est l’association:

Asthénie + arthralgies + syndrome sec

La complication la plus redoutée est le lymphome malin: RR multiplié par 44
Les deux éléments clés pour le diagnostic sont:
1) La biopsie des glandes salivaires accesoires
2) Les AC anti SSA ou SSB
Dans les affections benignes :

    • Pas de destruction articulaire au contraire de la PR

    • Atteintes viscérales rares au contraire du lupus


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Les myopathies inflammatoires
Dermatpolymyosite : Immunité humorale

Polymyosite : immunité cellulaire
Syndrome musculaire (musculature striées):

    • Atteinte bilatérale et symétrique

    • Déficit musculaire+- myalgies

    • Atteinte pharynx et 1/3 sup œsophage = signe de gravité.

Atteinte cutanée: (uniquement pour DPM)

    • Érythro-œdème liliacé des paupières

    • Papules de gottron

    • Signe de la manucure


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Les sclérodermies
Clinique :


FIBROSE (accumulation de collagène)

ATTEINTES VASCULAIRES


-Atteintes cutanées

-Atteintes pulmonaires

-Atteintes digestives

-Atteintes articulaire et musculaire



-Syndrome de raynaud

-Atteintes rénovasculaire

-Cardiomyopathie

-HTA pulmonaire



Importance du bilan immunitaire:
ACAN:

Anti scl70

Anti centromère (marqeur du CREST syndrome)
La capillaroscopie recherche des signes de microangiopathie

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La fibromyalgie
Syndrome douloureux diffus, chronique avec fatigue et trouble du sommeil

Définition floue ++++++++++++

Le patient a « mal partout »

Fatigabilité physique et psychique

Autres affections psychosomatiques associées
Le diagnostic de fibromyalgie peut être évoqué après élimination des différentes causes organiques

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Les vascularites
La maladie de HORTON et la pseudo polyarthrite rhizomélique
Ne survient pas avant 50 ans
Clinique :
5A, fébricule possible.

Syndrome rhumatologique: Arthromyalgie inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaires. Enraidissement des ceintures.

Signes céphaliques: céphalées, claudication des mâchoires, hyperesthésie cutanée…

Signes ischémiques dans le territoire de l’artère carotide externe.
Gravité = manifestations oculaires
L’examen qui confirme le diagnostic est la BAT
Périartérite noueuse
Clinique:
nécrose cutanée, livedo, nodosité sur les trajets artérielles

Arthromyalgies

Atteinte neurologique

Atteinte rénale (vasculaire), digestive, HTA…



Quand évoquer une vascularite?

  • Signe des 5 A: asthénie, anorexie, amaigrissement, algie, anémie.

  • Signes cutanés: purpura vasculaire, nécrose cutanée, ulcère ou gangrène digitale

  • Atteinte viscérale: hématurie, protéinurie, mono ou polyneuropathie.

  • Arthralgie et/ou myalgie.

  • Syndrome inflammatoire inexpliqué.

  • ACAN ou cryoglobuline.


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RHUMATISMES MICROCRISTALLINS OU METABOLIQUES


La goutte
masculin++++ (96%)

Maladie de l’âge moyen (30 - 50 ans)
Hyperuricémie permanente
3 types de goutte:


  • La goutte aiguë à crises espacées

  • La goutte subaiguë à crises rapprochées

  • La goutte chronique, phase ultime de la maladie


Au début, atteinte des membres inférieurs et surtout le pied

Circonstances déclenchantes:


    • Erreurs diététiques

    • Émotions, fatigue, surmenage

    • Traumatismes, opérations

    • Certains médicaments (aspirine, thiazidiques…)


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LA CHONDROCALCINOSE



  • Forme pseudo-goutteuse

  • Forme pseudo-arthrosique

  • Forme pseudo-rhumatoïde

  • Forme pseudo-neurotrophique


Biologie :
Mise en évidence de micro-cristaux de pyrophosphates de calcium dans les polynucléaires neutrophiles du liquide synovial
Radiologie :
Calcifications radiologiques typiques des cartilages ou des fibrocartilages articulaires


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Arthrose
Pathologie dégénérative progressive du CARTILAGE
Atteintes secondaires = os et synoviale


  • Toutes articulations touchées

  • Articulations les + touchées: Genoux, hanches, rachis, mains (IP, MCP), pieds (1ère MTP)

  • Articulations les – touchées: Coudes, poignets, chevilles à rechercher un traumatisme ou une cause secondaire

  • « Polyarthrose » si >3 articulations touchées


Clinique :


  • Douleur mecanique

  • Déformation articulaire ou périarticulaire (nodules de Bouchard, d’Heberden)

  • Attitude vicieuse

  • Epanchement articulaire possible, formule mécanique

  • Evaluation: indice de Lequesne hanche et genou+++


Radio :


  • Trépied RX = « PSO »

    • Pincement de l’interligne = 1er signe

    • Sclérose et géodes sous-chondrales

    • Ostéophytose (jonction os-cartilage)

  • Clichés en charge



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Coxarthtrose


  • Douleur du pli de l’aine irradiant à la face antérieure de la cuisse.

  • Plus rarement douleur externe ou postérieure.

  • Attention aux douleurs projetées au genou

  • horaire : douleur mécanique

  • Importance du retentissement fonctionnel : indice de lequesne+++


Le diagnostic est radiographique :


    • radiographie du bassin de face debout

    • faux profil de Lequesne


La biologie est toujours normale (pas de syndrome inflammatoire)


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Gonarthrose
Arthrose la plus fréquente des membres inférieurs
Il existe trois compartiments et donc trois arthroses dans le genou :


  • Fémoro patellaire

  • Fémoro–tibiale interne et externe


FEMORO PATELLAIRE
Clinique :


    • Douleur à la face antérieure du genou

    • Déclenchée par l’extension du genou : descente ou montée des escaliers, station assise prolongée, accroupissement.

    • Douleur au toucher de la rotule, à la manœuvre du rabot et la manœuvre de Zholen.


Diagnostic se fait à la radio


Incidence axiale à 30° ou 60°

Incidence de face et de profil des genoux en charge
FEMORO-TIBIALE
Clinique :


  • Douleur mécanique du genou, diffuse,

  • volontiers localisée au compartiment interne


Diagnostic : radiographies des genoux de face debout, en schuss, et de profil.



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Arthrose digitale
Arthrose des interphalangiennes distales ++ (Proximales +-): femmes, terrain familial.

Rhizarthrose : localisation très fréquentes, bilatérales, favorisée par des microtraumatismes répétés
Clinique :


    • tuméfactions nodulaires sur les interphalangiennes, parfois douloureuses, entraînant des déformations

    • Douleur de la racine du pouce et de la partie externe du poignet


Diagnostic > clinique : radiographies inutiles quand les déformations sont typiques



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