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LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS


(Remerciements à G. Walch et à H Coudane)

Rappel anatomique

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Tendons du biceps La coiffe vue antérieure Les rotateurs externes Le défilé sous l’acromion

1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunes



Les traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'épaule ou des mouvements d'abduction contrariés. Ces ruptures concernent le sus-épineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de la totalité de la coiffe des rotateurs externes: sus-épineux, sous-épineux et petit rond.
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Diagnostic de la rupture



- La douleur est importante.

- L'impotence de l'épaule est caractérisée par une impossibilité d'abduction active complète.

- L'abduction passive est possible mais le sujet ne peut maintenir son bras en abduction et surtout ne peut le retenir pour l'abaisser progressivement (épaule pseudo-paralytique).

- Douleur provoquée sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse sus-épineuse.
Une arthrographie gazeuse ou opaque peut montrer la rupture avec une fuite du produit de contraste dans la bourse sous deltoïdienne. L'arthro-scanner localise avec précision le siège de la brèche et sa taille. L'IRM est aussi un examen très performant.

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1 : bourse sous acromio-deltoïdienne

2 : tendon du sus-épineux

3 : chambre supérieure

3 bis: récessus sus glénoïdien

4 : bourrelet glénoïdien supérieur

5 : tendon du long biceps

6 : bourrelet glénoïdien inférieur

7 : chambre inférieure

8 : bourses sous-coracoïdienne et sous-scapulaire

9 : récessus sous-scapulaire
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Arthrographie opaque : rupture de la coiffe L’IRM permet de mesurer la taille de la brèche

- Traitement


- Les réinsertions chirurgicales sont possibles et donnent des résultats d’autant meilleurs qu’elles sont précoces et réalisées chez des sujets jeunes dont la coiffe est indemne de lésions dégénératives.

- Le traitement conservateur

Le plus souvent, ces patients sont traités par la physiothérapie et dès que la période aiguë est passée, avec une rééducation basée sur le renforcement des muscles abaisseurs de l'épaule.

On peut obtenir une abduction correcte grâce à la compensation par le deltoïde, mais il persiste une insuffisance de la coiffe, en particulier du sus-épineux et très souvent s'installe un conflit douloureux entre trochiter et acromion.

2 - Les ruptures sur coiffes dégénérées


Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont déjà subi des lésions dégénératives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 à 60 ans. Ces patients décrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin. Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins complètes de la coiffe (surtout le sus-épineux).

Les signes d'impotence liés à la rupture sont les mêmes que dans le cas précédent.

L'évolution de la rupture se fait vers une récupération de l'abduction active mais avec une baisse de la force.

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La brèche existante est responsable d’un conflit du trochiter avec l’acromion. Il peut y avoir aussi un conflit antérieur
- La douleur peut être quasi permanente, majorée par l'élévation au dessus du plan des épaules et associée à une douleur nocturne empêchant le patient de dormir sur son épaule.

Le conflit direct du trochiter avec la voûte acromiale lors de l'élévation antérieure, provoque des douleurs chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En général les douleurs existent vers 60° d'abduction (parfois jusqu'à 120°) et elles cèdent au delà.

Il y a souvent des craquements douloureux à ce niveau.
- L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, à la palpation, ainsi que lors des mouvements associant antépulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM)
- Signe de NEER : L'examinateur est derrière le patient et il aide avec sa main, à faire une élévation antérieure, provoquant une douleur bien connue du patient.

- Signe de HAWKINS : on élève en avant le bras du patient à 90° (coude fléchi à 90°). On imprime un mouvement de RI de l'épaule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur.

- Signe de YOCUM : la main est posée sur l'autre épaule et le patient essaie de soulever le coude, sans soulever son épaule (qu'on bloque avec la main).

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Signe de NEER Signe de HAWKINS Signe de YOCUM
Chercher l'atteinte de la rotation externe active
La rotation externe (RE) se recherche :

Soit coude au corps en mesurant de façon comparative l'amplitude et la force des rotateurs.

Soit à 90° d'abduction. Lorsque la RE est nulle, on ne peut amener sa main à sa bouche et l'on compense en élevant son bras en abduction (signe du clairon).
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RE coudes au corps RE en abduction de 90° RE nulle: signe du clairon
Chercher l'atteinte de la rotation interne active

La rotation interne active dépend surtout du sous-scapulaire.

On peut tester sa force en s'opposant à la rotation interne, coude au corps et mains en avant (A).

On peut aussi faire mettre la main derrière le dos (test d'amplitude de la RI) et demander au patient d'écarter sa main de son dos. S'il peut le faire, c'est que le sous-scapulaire est efficace (Test de GERBER ou "Lift off") (B).

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Test de RI contrariée Test de GERBER ou "Lift off")
- Chercher l'atteinte du tendon du biceps
Il y a des douleurs au niveau du tendon du biceps car le biceps dans sa portion intra-articulaire peut être concerné par le conflit et présenter des signes d'inflammation ou de dégénérescence : On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manœuvres :

Le "palm up test" se recherche en élévation antérieure, coude étendu et paume tournée en haut. (Le biceps est supinateur, donc sollicité dans cette position). Le patient doit s'opposer à une pression verticale sur le poignet. Douleur provoquée sur le trajet du biceps, en cas de tendinite.

Le test de YAGERSON se recherche en flexion du coude à 90°. On s'oppose à la flexion du coude en sollicitant le biceps.

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Douleur dans la coulisse bicipitale provoquée par le "palm-up test" et le test de YERGASON
D'autres signes précisent plus finement quels tendons de la coiffe sont rompus
- Chercher l’atteinte du tendon du sus épineux :

- Amyotrophie de la fosse sus épineuse.

- Manœuvre de JOBE (on s'oppose à l'abduction en antépulsion de 30° et en rotation interne).

dsc00004 jobe

Manœuvre de JOBE
- Chercher l’atteinte du tendon du sous épineux :

- Amyotrophie de la fosse sous épineuse

- Manœuvre de RE active en position d'abduction à 90° contre résistance (signe de PATTE).

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Signe de PATTE (RE contrariée) Rupture du tendon du long biceps

- Rupture du long biceps :

La rupture s’accompagne d’une boule d'apparition soudaine au niveau du bras. Mise en évidence de la boule, lors de la flexion contrariée de l'avant bras sous le bras.
- Rupture du sous scapulaire :

Rotation externe passive exagérée par rapport à l'autre épaule.

Diminution de la force de RI active à 90° et main dans le dos (test de GERBER).

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Signe de GERBER : La rotation interne doit être complète et le sous-scapulaire doit avoir de la force et résister
Les radiographies simples leclerc

Elles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face inférieure de l'acromion (voire une arthrose sous acromiale).

Un pincement sous acromial (inférieur à 7 mm) devient significatif d'une rupture ou d'une usure de la coiffe.

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Rupture partielle inférieure Rupture partielle supérieure Rupture totale

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Exemple de l’évolution radiologique possible après rupture de la coiffe
L'arthrographie de l'épaule, parfois couplée au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM précisent l'importance de la rupture, la localisation et la rétraction des tendons et dans les cas anciens, l'état de dégénérescence graisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une réinsertion).
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Signes de dégénérescence graisseuse du sus-épineux

Le traitement des ruptures de coiffe avec conflit sous-acromial



Le traitement médical

Il consiste à soulager les douleurs par un traitement symptomatique et par la rééducationtest%20neer

Cette rééducation sera longue et opiniâtrement entretenue par les patients. Elle consiste en un renforcement de la force musculaire qui progressivement doit diminuer le conflit. Tous les muscles doivent être renforcés, autant les abducteurs que les abaisseurs de l’épaule et les rotateurs. L’amyotrophie doit être combattue et prévenue.

Le test de Neer consiste à infiltrer la bourse sous acromiale et il apporte l’indolence immédiate dans les conflits mécaniques. Il s’agit surtout d’un test diagnostic car il ne peut pas être répété trop souvent. Les AINS améliorent les douleeurs ainsi que la physiothérapie.
Le traitement chirurgical

- Les réparations chirurgicales directes de la coiffe sont parfois possibles, lorsque la brèche n'est pas très large, on peut la fermer simplement par des sutures. Dans les cas plus anciens, rétractés, on réalise alors une réinsertion des tendons rompus avec des fils trans-osseux, dans une tranchée osseuse que l'on prépare au niveau du trochiter.

La cicatrisation est obtenue après une longue immobilisation en position d'abduction (4 à 6 sem).

La rééducation est très longue. Les résultats sont inconstants et sont jugés sur l'indolence ainsi que sur la force musculaire récupérée.

Les réparations de la coiffe ont été tentées avec divers procédés : transfert du sous-scapulaire, du deltoïde sur les tendons de la coiffe, une translation du sus et du sous-épineux.

réinsertion%20sus%20épineux suture%20vue%20post transfert%20deltoide

Réinsertion dans une tranchée osseuse Suture après libération des muscles Transfert du deltoïde
2 - Le traitement palliatif tentera de soulager des douleurs, en cas d’échec du traitement médical.
* L'acromioplastie de NEER

Lorsque la réparation n'est pas possible, l'acromioplastie consiste à réséquer la partie inférieure de l'acromion pour élargir le défilé sous-acromial. Cette opération peut se faire chirurgicalement par un abord direct court, ou par arthroscopie. L'acromioplastie sera envisagée pour des patients âgés ou présentant une rupture trop importante pour être suturée.

On peut faire une libération plus large encore dans des cas plus graves (PATTE)
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Opération de Neer : aromioplastie


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