Noter les principaux reliefs








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FRACTURES-LUXATIONS DE L'ÉPAULE



Fractures-luxations antérieures

Il s'agit de luxations antéro-internes de l'épaule qui sont associées à l'une des formes de fractures du col chirurgical ou anatomique vues plus haut : fractures sous-tubérositaires, métaphyso-diaphysaires, cervicales obliques, bitubérositaires ou comminutives.l-p96b


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Luxation antérieure avec fracture du col Manœuvres de réduction
- La gravité de cette forme réside dans le risque de nécrose de la tête de l'humérus.

- La réduction de la luxation est très difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une action sur l'extrémité supérieure de l'humérus, comme lors d’une luxation isolée (voir chapitre luxations). Il faut essayer de repousser la tête humérale avec la main, tout en tirant sur le bras.

- Le traitement chirurgical est indiqué très souvent, pour réduire la luxation et pour faire une ostéosynthèse de la fracture. Le risque de nécrose est augmenté par la chirurgie.

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Fracture avec énucléation de la tête dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tête avec des vis
Dans quelques cas, chez le sujet âgé, on mettra en place des prothèses humérales (Neer) dans les fractures-luxations (surtout celles avec plusieurs fragments). Ce type d'arthroplastie comporte une tête métallique et une tige scellée dans l'os avec du ciment. La glène de l'omoplate et les ligaments sont conservés. Avec cette prothèse la mobilisation précoce sera entreprise. Parfois on pourra préférer une prothèse totale de l’épaule quand il existe des lésions d’arthrose préexistantes.

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Exemples d'une prothèse humérale (Neer) et d’une prothèse totale
Fractures-luxations postérieures
Le plus souvent, la fracture est une fracture verticale et la tête est derrière la glène de l'omoplate. Ces fractures sont issues des encoches survenant dans la tête lors des luxations. La réduction orthopédique doit être tentée par traction et, en cas d'échec, il faut recourir à la réduction sanglante associée à une ostéosynthèse de la fracture.

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Exemple d’une luxation postérieure avec fracture de la tête (Mac laughlin). La réduction ne doit pas aggraver la fracture

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Fracture luxation postérieure opérée par quelques vis : montage fragile Fracture luxation très déplacée



Les complications des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus



* Complications immédiates :

- L'ouverture est rare car les muscles à ce niveau sont épais (deltoïde).

- Les lésions nerveuses existent dans 1 % des fractures.

La lésion la plus fréquente est celle du nerf circonflexe et en second lieu du nerf radial du nerf cubital et du plexus brachial. Il importe, avant toute manœuvre de réduction, de faire un bilan nerveux précis afin de faire la preuve d'un déficit.

Une paralysie d'un nerf due à une compression par un fragment osseux, impliquera une réduction sanglante pour dégager le nerf.

- Les lésions vasculaires :

Il peut s'agir, soit d'une section des vaisseaux axillaires soit d'un "embrochage", lésions dépistées par la recherche du pouls et au moindre doute, par une artériographie. Il s'agit parfois d'une oblitération provoquée par une dissection de l’intima. La réduction chirurgicale et l'ostéosynthèse complèteront le geste de rétablissement de l'axe vasculaire.
* Complications secondaires :nécrose
- La nécrose de la tête humérale

Cette complication survient dans 1 cas sur cent.

Elle peut apparaître tardivement, un ou deux ans après le traumatisme. Elle se manifeste par des douleurs et un enraidissement avec une image radiologique caractéristique : avec condensation puis image en double contour avec tassement de la surface cartilagineuse. La nécrose est plus fréquente après fracture-luxation.
- Cals vicieux

Ils surviennent après insuffisance de réduction ou déplacement secondaire.

Ils sont peu gênants au niveau de la métaphyse s'ils ne dépassent pas 30° d'angulation. Les cals vicieux les plus mal supportés sont ceux de la tubérosité trochitérienne qui entraînent un conflit avec l'acromion.
- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.
- L'arthrose omo-humérale

Elle peut se développer après les fractures intéressant les surfaces cartilagineuses et aboutir à un enraidissement progressif douloureux.
- La raideur est fréquente

Elle dépend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualité de la réduction, de la précocité de la mobilisation. La présence d'ossifications est très défavorable pour la récupération des mouvements.

Les opérations et les ostéosynthèses sont considérées comme enraidissantes et elles doivent être réalisées avec un matériel et une qualité de montage tels qu’ils permettent une rééducation précoce.

Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus de l'enfant


Il s'agit de fractures classiques (analogues à celles de l'adulte) dans 80 % des cas, ou de décollements-épiphysaires dans 20 % des cas.

1 - Les fractures habituelles de l'enfant



Elles siègent dans la région métaphysaire, sous le cartilage de conjugaison (à 10 à 12 mm). Ce sont parfois des fractures en "motte de beurre" avec impaction et peu de déplacement. Une contention légère pendant 15 jours suffit, dans ces cas.

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Fracture en motte de beurre Fracture non déplacée située juste en dessous du cartilage de croissance
- Parfois, il s'agit de fractures très déplacées difficiles à réduire puis à contenir et qui posent les mêmes problèmes que chez l'adulte. La réduction sanglante est rarement nécessaire et les ostéosynthèses pratiquées doivent absolument ménager le cartilage de croissance.

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Fracture déplacée : réduction simple et immobilisation Irréductibilité par interposition, ostéosynthèse. Xr 3 ans après
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Face profil Face Profil

Fracture négligée du col chirurgical chez l’enfant avec constitution d’un cal osseux entre la tête et la diaphyse puis remodelage progressif de l’os aboutissant à une lyse de la partie diaphysaire inutile et renforcement du cal.

2 - Décollements épiphysaires


Il s'agit très rarement d'un décollement épiphysaire pur de type I de Salter et Harris. Le plus souvent, il s'agit d'un décollement du type II avec une fracture du côté interne suivant obliquement la capsule articulaire et un décollement du cartilage de conjugaison du côté externe. Le déplacement est souvent important avec une angulation antérieure et une adduction qui sont liées aux insertions musculaires et au décollement périosté qui joue le rôle de charnière. L’inverse est possible.

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Salter type II en adduction et en abduction Salter type I pur Consolidation avec déformation en adduction

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Salter type I : Embrochage percutané après réduction manuelle. Aspect après guérison

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Exemple d’une lésion Salter 1 traitée par réduction chirurgicale en raison d’une interposition
- Le traitement doit être le moins traumatisant possible pour ne pas ajouter au traumatisme déjà subi par les cellules germinales du cartilage de croissance, une agression supplémentaire d'ordre vasculaire ou mécanique. La réduction n'est pas toujours facile (même si elle est précoce) et la contention est difficile. Exceptionnellement, une réduction sanglante doit être réalisée, surtout en cas d'irréductibilité par interposition. Dans ces cas, une fixation par de simples broches est réalisée. C'est le procédé de fixation qui comporte le moins de risque d'épiphysiodèse et les broches seront enlevées après 4 à 6 semaines.

Dans le type II, le déplacement est parfois important. La réduction orthopédique suffit le plus souvent. Il faut savoir que des réductions incomplètes s'accompagnent de quelques perturbations de la croissance en longueur mais que le plus souvent, cela ne se traduit que par une légère incurvation en crosse de la métaphyse, sans trouble fonctionnel.



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