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FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS


l-p92a


La structure des travées osseuses de cette épiphyse et de cette métaphyse permet de comprendre les traits de fractures les plus habituels. Les fractures sont situées au dessus de l'insertion du grand pectoral.

Généralités


Chez l'adulte, elles sont fréquentes, surtout chez le sujet âgé (femmes ++). Le traumatisme est en général minime (ostéoporose). Trauma violent chez le sujet jeune. Les fractures passent par les 2 tubérosités (trochiter et trochin), par le col anatomique et par le col chirurgical. Les fractures sont souvent engrenées, ou déplacées en adduction ou en abduction. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations. La vascularisation terminale de la tête explique la gravité des fractures à plusieurs fragments chez le sujet âgé d’où le recours à des prothèses céphaliques.

Chez l'enfant, on voit des fractures dites "en bois vert" de la métaphyse et des fractures-décollement épiphysaires.
Mécanismes des traumatismes

- Soit traumatisme direct, par chute sur l'épaule,

- Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.
chute%20sur%20l\'épaule chute%20sur%20le%20coude fract%20esh%20en%20adduction chute%20sur%20la%20main%20en%20abduction fract%20esh%20en%20abduction

Chute sur l’épaule Chute sur le coude : fracture en adduction Chute sur la main : fracture en abduction

Le diagnostic est suspecté :

- sur la douleur au niveau du col huméral

- parfois, une déformation visible dans les fractures en abduction

- plus tard, une ecchymose diffusant vers le bras et le coude

Il faut d'emblée rechercher les complications possibles :

- vasculaires : lésions des vaisseaux axillaires (pouls)

- nerveuses : lésions du plexus brachial, du nerf circonflexe, du radial

- cutanées : l'ouverture est rare

- musculaires : deltoïde, tendon du biceps, interposition dans la fracture empêchant la

réduction et justifiant une réduction chirurgicale.

Les classifications, comme celle de NEER, sont basées sur le nombre de fragments (1,2,3 ou 4) l’engrènement ou le déplacement des fragments et la luxation possible surajoutée de la tête.

Classification française de DUPARC

I / Fractures extra-articulaires

- Fractures des tubérosités (trochiter - trochin)

- Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) [engrenées (70%), non engrenées (30%)].

- Fractures sous-tubérositaires + une des tubérosités

II / Fractures articulaires

- Fractures céphaliques (col anatomique)

- Fractures céphalo-tubérositaires

engrenées non déplacées

engrenées déplacées

désengrenées

avec luxation antérieure (engrenées ou désengrenées)

avec luxation postérieure

III / Fractures céphalo-métaphysaires (issues des encoches survenant au cours des luxations)

La radiographie (épaule de face, "profil axillaire" et scanner dans les cas difficiles), confirme le diagnostic et permet de voir la forme exacte du trait et du déplacement. Le trait de fracture est simple ou complexe. De nombreuses classifications ont été proposées, la plus communément adoptée en France, est la classification de DUPARC avec 3 catégories principales :

Fractures extra-articulaires


- Fractures des tubérosités (trochiter - trochin) (cf chapitre spécial).

- Fractures sous-tubérositaires : engrenées [de face (a) de profil (b)] ou déplacées.
l-p93a
a - Fractures engrenées : la plupart des fractures du col chirurgical sont engrenées et stables, qu'elles soit en adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).
fr%20engrené frac%20t%20en%20adduction

Fracture engrenée en abduction Fracture engrenée en adduction
b - Fractures non engrenées :

fract%20col%20chir%20to fract%20très%20déplacée%20esh fract%20=%20décrochement%20gleno%20humé fr%20métaphyse

Fractures déplacées du col chirurgical de l’humérus Fractures métaphysaires déplacées
Le fragment inférieur remonte dans l'aisselle sous la coracoïde avec une déformation qui se rapproche de celle des luxations antéro-internes. Le fragment vient menacer les vaisseaux axillaires et les éléments du plexus brachial qui peuvent être lésés. Le bras est en abduction et rotation interne. Une autre forme de déplacement est moins fréquente, c’est l’adduction avec saillie du fragment diaphysaire sous le deltoïde et bascule.
artere

Fracture déplacée du col huméral avec lésion de l’artère axillaire et arrêt complet à l’artériographie

Fractures articulaires


Fractures céphaliques et les fractures céphalo-tubérositaires

Les fractures céphalo-tubérositaires sont de 4 types : I (engrénées), II (déplacées), III très déplacées avec humérus médialisé, IV (fractures-luxations à tête engrenée)

classif%201 classif%20%202 classif-%203 classif%204
3d%202%20art%20tiff fract%203d

Intérêt du scanner avec reconstructions 3D pour l’analyse de ces fractures complexes

Fractures céphalo-métaphysaires (voir fractures-luxations)




Le traitement des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus




- Traitement des fractures engrenées peu déplacées


Elles sont simplement immobilisées sans tentative de réduction car elles sont stables et il n'y aurait que des inconvénients à déstabiliser ce foyer de fracture par une tentative de réduction.

Une simple écharpe est possible mais il vaut mieux immobiliser par une attelle amovible pendant 2 semaines.

Après ce délai, la mobilisation de l'épaule est entreprise doucement et progressivement en gardant une simple écharpe protectrice quelques jours. Après 4 semaines, la rééducation peut être commencée activement et passivement pour récupérer la mobilité de l'épaule.
- Traitement des fractures déplacées
La réduction orthopédique sous anesthésie générale est menée progressivement.

Les manœuvres comportent :

- une traction longitudinale

- une mise en adduction et en rotation neutre

- une translation externe de la diaphyse alors que le fragment épiphysaire est poussé en dedans.

- On relâche la traction quand les fragments sont en face l'un de l'autre,

- puis on met en abduction.

réduction
On peut aussi utiliser la traction continue avec une broche dans l’olécrâne et un étrier. La traction se fait au zénith ou sur le plan du lit. Le plus souvent, Il s’agit d’un traitement d’attente pour des polytraumatisés inopérables afin d’obtenir une réduction progressive et faire une ostéosynthèse dès que c’est possible

fract%20esh%20%20traction traction

Quel moyen de contention utiliser après la réduction ?

En fonction de la forme de la fracture, de la difficulté de réduction, de la stabilité et des habitudes des différents opérateurs, on dispose de plusieurs méthodes de contention :

- L’immobilisation coude au corps est possible, mais il faut éviter la position en rotation interne, sauf dans les fractures engrenées qui ne risquent pas de se déplacer. Après une réduction, il est préférable de mettre en rotation neutre, main en avant.

attelle%202 velpeau%20polochon thoraco

L’immobilisation en rotation interne risque de déplacer, il est préférable de mettre en rotation neutre
- L'appareil thoraco-brachial (POULIQUEN).

Cet appareil, ainsi que tous ceux qui en dérivent, maintiennent en rotation neutre et en plus en abduction et antépulsion. De préférence au plâtre, on utilise actuellement des appareils préfabriqués et réglables.

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appa%20thoraco appareil%20tb

Exemples d’appareils préfabriqués

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Le "plâtre pendant" est un procédé mieux supporté, moins encombrant et qui fait appel à une traction constante, représentée par le poids du plâtre. Ce plâtre n'immobilise pas le foyer de fracture lui-même (voir chapitre sur les plâtres). Il représente une méthode de réduction progressive qui nécessite que le patient soit debout ou laisse pendre son bras, quand il est assis. La nuit, une légère traction sur le plan du lit peut être appliquée au plâtre, au niveau d'un anneau confectionné sous le coude. Il suffit d'installer une ficelle, avec un poids de 1 ou 2 kg au bout du lit, pour maintenir l'action réductrice.

Traitement chirurgical des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus



L'opération est réalisée le plus souvent par voie d'abord antérieure delto-pectorale, sur un blessé installé sur le dos. La réduction des différents fragments se fait sous le contrôle de la vue en respectant au maximum toutes les insertions musculaires, tendineuses et capsulaires et en supprimant les interpositions des parties molles qui sont souvent la cause des irréductibilités.

L'ostéosynthèse est ensuite réalisée avec différentes matériels possibles : vis, broches ou plaques vissées. Actuellement, la préférence des chirurgiens va à une ostéosynthèse solide qui doit permettre d’éviter l'immobilisation par un appareil thoraco-brachial et autoriser une rééducation précoce (condition indispensable pour une bonne récupération de la fonction de l'épaule).

- Parfois, plusieurs vis judicieusement placées peuvent suffire dans les fractures à 4 ou 5 fragments.

- Les plaques vissées, avec plusieurs vis dans le fragment proximal, apportent la stabilité. Leur principal inconvénient est l’abord large de l’épaule et la nécessité d’enlever ce matériel souvent gênant secondairement.

fract%20à%204%20fragmentsfract%20à%204%20fragments%20vissage synthèse%20esh%20plaquefr%20esh%20plaque

Fracture à 4 fragments : ostéosynthèse par vis Ostéosynthèse par plaque vissée

fract%20enfant%20très%20déplacée plaque%20enfant%20esh
- Les ostéosynthèses à foyer fermé. Plusieurs techniques sont possibles :

- Embrochage par le coude (Hacketal)

Après avoir obtenu la réduction par traction par une broche à travers l'olécrâne, on met en place plusieurs broches par le coude sous contrôle radioscopique. Les broches sont introduites, au-dessus de la fossette olécrânienne (Hacketal). On peut mettre 2 à 10 broches selon les cas. On peut aussi introduire 2 broches par l'épicondyle et par l'épitrochlée (enclouage bipolaire). Une immobilisation simple est conseillée pendant 4 semaines et la rééducation est entreprise rapidement.

- L’embrochage percutané évite l’ouverture du foyer de fracture, mais le montage est un peu fragile.

- L’enclouage centro-médullaire à travers le trochiter est possible avec un clou que l’on peut verrouiller par des vis, comme pour le fémur ou le tibia (fractures avec gros fragment céphalique).
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L’embrochage par le coude et l’embrochage percutané évitent l’ouverture du foyer de fracture
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Enclouage centromédullaire solide réalisé par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou télégraphe)

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