Noter les principaux reliefs








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LES PLAIES DE LA MAIN



Circonstances de l'accident :

- interrogatoire

- Contusion simple ou contusion appuyée prolongée (avec risque de nécrose secondaire).

- Plaies franches (couteau), section complète (scie), plaies déchiquetées multiples, écrasement.

Cas particuliers : morsures, plaies par toupies, par armes à feu, infiltrations (peinture graisse).

Examen

Lésions cutanées : œdème, plaie franche, perte de substance, lambeaux cutanés, abrasion, dégantement, amputation.

Évaluer le degré de contamination

Lésions tendineuses :

Fléchisseurs des doigts : les sections partielles peuvent passer inaperçues.

- Section des 2 tendons : extension du doigt avec flexion active impossible.

- Section du profond : flexion impossible de P3 (bloquer P2)

- Section de superficiel : flexion de l'IPP impossible (tenir les autres en extension)

- Au poignet, les sections sont multiples

Extenseurs des doigts

- Section au niveau de P2 : perte d'extension de P3 (doigt en maillet).

- Section au niveau de P1 : perte d'extension de P2 avec flexion de l'IPP.

- Section au niveau de la MP ou de la face dorsale de la main : déficit d'extension

prédominant sur P1.

- Section des sangles latérales sur la MP : donne un déficit partiel d'extension.

- Au poignet, les lésions sont multiples (avec rétraction)

- Au pouce, les extenseurs et le court abducteur entraînent une extension, une

rétro pulsion et une abduction.

Les lésions nerveuses sont à explorer systématiquement : sensibilité par zone. Nerfs collatéraux et lésions possibles du médian au poignet et du cubital.

Les lésions vasculaires : coloration, chaleur locale, pouls capillaire en sont les témoins. Lésions possibles de la radiale et de la cubitale au poignet (Doppler).

Lésions osseuses à dépister par des radiographies.

Traitement chirurgical : tout en 1 temps, chaque fois que possible : stabiliser l'os, revasculariser et assurer la couverture.
- Brossage de la peau et lavage abondant.

- Voie d'abord utilisant les plaies et en les élargissant pour bilan complet. Parage et nettoyage.

- Réparation immédiate des lésions tendineuses, vasculaires et nerveuses sous anesthésie générale ou loco-régionale et sous garrot. (et sous microscope opératoire pour les lésions VN).

- Lésions cutanées : sutures après parage économique ou pansement et cicatrisation dirigée pour les grosses lésions. Greffe de peau de semi épaisseur (ou lambeau pour recouvrir les tendons extenseurs).

- Prévention systématique du tétanos.

- Les amputations justifient parfois des replantations, dans des centres spécialisés (conservation dans un sac double, avec glace).
- Stabilisation après réparation : pansement au tulle gras et non compressif, main surélevée.

Pour les fléchisseurs : attelle dorsale brachio-palmaire à 90°, avant-bras en pronation, poignet à 10° de flexion, M-P et IPP à 30° de flexion.

Pour les extenseurs :

Doigt en maillet : attelle avec IPD en hyperextension ou brochage de l'IPD, vissage d'un gros fragment osseux ou barb-wire.

Doigt en boutonnière : nombreuses techniques.
Rééducation précoce indispensable conditionnant la qualité du résultat fonctionnel.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES



Un nerf périphérique est constitué de fibres nerveuses. Ces fibres (environ 20 000, pour un nerf médian) sont groupées en unités appelées fascicules, eux-mêmes entourés par le périnèvre, membrane qui est le prolongement périphérique de la méninge. Ces fascicules sont groupés en groupes fasciculaires et sont séparés entre eux par un tissu conjonctif qui forme l'épinèvre.
Une fibre nerveuse est constitué par l'axone, prolongement d'une cellule du système central, entouré par des cellules de SCHWANN placées bout à bout, formant un tube et séparées entre elles par les noeuds de RANVIER. Ces fibres peuvent être ou non myélinisées.
l-p156


F : fascicule

Ep. : épinèvre

pte : périnèvre

En : endonèvre

GF : groupe fasciculaire

CEp : cloison épineurale interfasciculaire

Les lésions des nerfs sont soit des sections, soit des étirements, soit des compressions.
Un étirement du nerf, en fonction de la gravité, peut provoquer :

1 - une neurapraxie : sidération du nerf qui guérit en 3 mois

2 - une axonotmesis : l'axone est détruit mais il y persiste une continuité des tubes qui permettra

la régénération nerveuse

3 - une neurotmesis : interruption totale.

Le nerf subit le cycle de la dégénérescence Wallérienne



- Elle se produit lors de l'interruption de l'axone, celui-ci se fragmente dans sa partie distale et la myéline se résorbe.

- En aval de la lésion existent des troubles multiples :

- troubles moteurs : les muscles ne se contractent plus et s'atrophient

- troubles sensitifs : anesthésie complète

- sudation abolie

- atrophie de la peau et des ongles.

- Le nerf est inexcitable distalement

- L'électromyographie montre une activité spontanée de repos, anormale. Lors des essais de mouvements volontaires: absence de potentiels d'action d'unité motrice.
- La paralysie partielle ou la récupération motrice se mesurent selon la cotation internationale.

0 : muscle non contractile.

1 : simple contraction perçue par la main mais n'entraînant pas de mouvement.

2 : mouvement obtenu à condition d'éliminer l'action de la pesanteur sur le segment du membre

3 : mouvement obtenu contre l'action de la pesanteur sur le secteur de membre correspondant.

4 : mouvement obtenu contre résistance modérée.

5 : contraction normale, à la fois dans sa force et dans son amplitude.
- La récupération de la sensibilité est testée :

. par la piqûre : sensibilité douloureuse

. par le chaud et le froid

. on teste la sensibilité discriminative avec 2 pointes séparées de quelques

millimètres. On sent normalement 2 pointes séparées de 2 à 4 mm.

Paralysie radiale



Souvent observée en traumatologie à la suite de fractures diaphysaires de l'humérus situées à l'endroit où le nerf est au contact de l'os.

On observe et on recherche les signes suivants :
- Disparition de la corde du long supinateur (qui se tend lors de la flexion contrariée du coude).

- Chute du poignet en flexion palmaire (paralysie des radiaux et cubital postérieur).

- Perte de la flexion dorsale des premières phalanges des doigts (extenseur commun).

- Paralysie du long extenseur du pouce : rétro pulsion du pouce impossible quand la main est posée à plat

Troubles sensitifs dans une zone, à la face dorsale de la main (1er et 2ème métacarpiens).

paralysie%20radiale paralysie%20médian paralysie%20cubitale

Paralysie radiale : la main tombe. Secteur du radial (vert), médian (rouge), cubital (violet)

brachial cutané interne (marron) musculo cutané (jaune)

Paralysie cubitale



Elle est souvent liée à une fracture du coude. A ce niveau, on observe :

- Une hypoesthésie au bord cubital de la main

- Des troubles moteurs :

- Paralysie du fléchisseur commun profond des 4ème et 5ème doigts.

- Paralysie du cubital antérieur.

-"griffe cubitale" par paralysie des interosseux et des lombricaux internes : hyperextension de P1 sur le méta + flexion de l'articulation interphalangienne proximale

- L'enraidissement devient rapide.

- Paralysie de l'adducteur du pouce : signe du journal de FROMENT : impossibilité de retenir une feuille de papier, entre le pouce et la face latérale de l'index. Le pouce se fléchit, grâce au fléchisseur, pour compenser la paralysie de l'adducteur.

- Atrophie des espaces interosseux, surtout au niveau du 1er espace (adducteur)

Paralysie du médian


Les paralysies du nerf médian sont le plus souvent d'origine basse (plaies du poignet). Elles sont caractérisées par :

- Des troubles sensitifs : pulpe de l'index (zone autonome du médian) et face palmaire des trois premiers doigts et partielle du 4ème.

- Des troubles moteurs : perte de l'abduction palmaire du pouce.

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