Noter les principaux reliefs








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FRACTURES DES PHALANGES




1° Fracture des phalanges proximales et moyennes




A / Fractures de la diaphyse


Elles sont transversales, obliques (courtes ou longues) ou comminutives.

Le déplacement est différent en fonction de la localisation du trait de fracture.

Au niveau de P1, il y a une angulation à sinus dorsal à cause de l'action de l'extenseur (1). Le système interosseux fléchit le fragment proximal.

Au niveau de P2, si la fracture est distale, au delà de l'insertion du fléchisseur commun superficiel, le fragment proximal bascule en flexion. La tension du système extenseur facilite l'angulation à sinus dorsal (2).

Si la fracture est proximale (3), le fragment proximal bascule en extension et le fragment distal en flexion, sous l'influence du fléchisseur superficiel.

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Traitementsyndactilisation

1/ En l'absence de déplacement :

Le traitement des fractures des 1ère et 2ème phalanges (au niveau de la diaphyse, de la base et du col) se fait par une simple immobilisation par "syndactilisation" avec un adhésif disposé à la racine et à l'extrémité de deux doigts voisins.

2/ Lorsqu'il y a un déplacement important (supérieur à 15° d'angulation ou en rotation) on devra tenter une réduction sous AG, par traction.

La réduction est maintenue le plus souvent orthopédiquement, rarement une ostéosynthèse est nécessaire. La position de stabilité est en flexion, pour les fractures de la 1ère phalange de même que pour les fractures distales de la 2ème phalange.

Cette réduction est maintenue par différents procédés.
a) Soit par une attelle malléable en aluminium garnie de mousse qui est adaptée à la taille du sujet et qui est fixée par des adhésifs ou par des bandes circulaires.

Cette attelle souple peut être incorporée à un plâtre plus ou moins volumineux. L'attelle peut être moulée sur la face dorsale ou sur la face palmaire du doigt.
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b) on peut réaliser aussi une attelle plâtrée, solidarisée à un plâtre d'avant bras ou mieux à un plâtre n'immobilisant que le poignet.

c) L'immobilisation peut être réalisée grâce à une pelote de mousse ou à une bande élastique maintenue dans la paume de la main. On dispose autour de la main un bandage léger, pour maintenir les doigts en flexion, sur la pelote.

On peut remplacer la pelote par une boule de plâtre que l'on fait durcir, tout en maintenant les doigts en flexion (méthode de BONVALET).

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Pelote de mousse ou boule de plâtre

Il faut immobiliser les doigts le moins longtemps possible, pour éviter les troubles trophiques, la raideur articulaire et les accolements tendineux. La rééducation précoce évitera ces complications, sinon il faudrait envisager des interventions mobilisatrices (arthrolyses - ténolyses).
- L'ostéosynthèse est rarement indispensable pour les fractures diaphysaires des phalanges proximales. Elle peut être réalisée par des broches : Une seule broche longitudinale bloque assez mal la rotation. On est parfois contraint à mettre en place 2 broches en X, dans les fractures transversales ou 2 broches transversales, dans les fractures obliques.

On peut aussi faire des ostéosynthèses par des petites vis.

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Il faut éviter de fixer un défaut de rotation, qui se traduirait automatiquement par un chevauchement des doigts, lors de la flexion, au lieu d'avoir une convergence normale des doigts vers le tubercule du scaphoïde.

L'immobilisation après ostéosynthèse sera très courte et la rééducation des mouvements sera rapidement entreprise.

B / Fractures épiphysaires des 2 premières phalanges



- Les fractures de la tête et du col sont souvent déplacées. Le déplacement se fait surtout dans le plan sagittal. La réduction orthopédique peut être tentée mais il est très difficile de maintenir la réduction et on est conduit à pratiquer un embrochage ou un vissage.

Les fractures condyliennes peuvent être unies ou bi-condyliennes. Si elles sont déplacées elles justifient un embrochage ou un vissage.

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- Les fractures de la base sont fréquentes, surtout au niveau de la deuxième phalange.

Chez l'enfant les fractures-décollements épiphysaires sont rares, à ce niveau, le déplacement est peu important, le risque d'épiphysiodèse existe néanmoins, l'immobilisation doit être courte.
- Les fractures articulaires de la base de la phalange doivent être bien réduites et souvent fixées par une vis ou une broche. Les fractures de la base les plus instables sont celles qui détachent un fragment palmaire. Le déplacement de la phalange est dorsal et il peut y avoir une luxation complète qui doit être réduite et fixée par une vis.

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2° Fractures de la phalange distale




A/ Fractures de la diaphyse



Elles sont souvent ouvertes. Leur déplacement se fait en flexion, le plus souvent. La réduction n'est pas difficile et il faut reposer l'ongle par quelques points et stabiliser la fracture soit par une attelle palmaire bloquant P2 et P3, soit par une broche axiale.

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B/ Fractures de l'extrémité de P3



Elles ont souvent comminutives. On les immobilise simplement, par une petite attelle, qui protège la pulpe du doigt des chocs possibles. Elles consolident très bien. Il y a souvent des écrasements, avec de grosses lésions des parties molles, qui justifient seulement des sutures cutanées de la pulpe du doigt.

C/ Fractures de la base de P3



a) Fractures de la marge postérieure (ou doigt en maillet)

Elles correspondent à l'arrachement de l'insertion du tendon extenseur sur la base de la phalange. Si le fragment est petit et peu déplacé, le traitement est orthopédique. Il s'agit d'immobiliser le doigt en hyperextension, pendant 6 à 8 semaines, avec une attelle. On dispose de petites attelles en plastique qui se fixent facilement par un élastoplaste sur la 2ème phalange.

En l'absence de traitement, le doigt perd sa capacité d'extension de la dernière phalange sur la deuxième et il se met dans une position de flexion caractéristique, le doigt en maillet.
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Lorsque le fragment est plus important, il intéresse une partie de la surface articulaire. La phalange a alors tendance à se luxer en avant. La réduction doit être stabilisée, soit par une fixation du petit fragment avec une broche ou une vis, soit par un embrochage trans-articulaire, la phalange étant en hyperextension.

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b) Fractures de la marge antérieure
Elles correspondent à l'arrachement de l'insertion du tendon du fléchisseur profond. Elles s'accompagnent presque toujours d'une luxation dorsale de P3. La réduction est facile sous AG, mais il faut la fixer par une broche ou par une petite vis ou encore par un fil trans-osseux.

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Les entorses et luxations latérales des doigts



Elles sont caractérisées par des ruptures des ligaments latéraux avec une instabilité latérale très nette, retrouvée à l'examen qui doit rechercher un bâillement latéral de l'articulation interphalangienne.

L'immobilisation s'impose alors et elle sera réalisée par une simple syndactilisation des deux doigts voisins, par 1 ou 2 "strapping".

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La luxation métacarpo-phalangienne du pouce



C'est une luxation fréquente. La phalange se luxe en haut par rapport au métacarpien.

La réduction est obtenue manuellement.

Une immobilisation de l'articulation, en légère flexion, s'impose pendant 15 jours à 3 semaines.

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