Noter les principaux reliefs








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FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS



Ce sont les plus fréquentes des fractures.

Elles surviennent lors d'une chute sur la main et sont très fréquentes chez la femme âgée, ostéoporotique. Elles sont fréquentes aussi, chez le sujet jeune (sport, trafic, travail).
Le mécanisme est :

- soit une hyperextension : fractures à déplacement dorsal.

- soit une hyperflexion : fractures à déplacement palmaire.

- soit une inclinaison radiale : fractures cunéennes externes.

- soit inclinaison cubitale.
Le diagnostic clinique sera vu avec la description des deux types principaux : la fracture de POUTEAU-COLLES et la fracture de GOYRAND-SMITH.

La radiographie montre le ou les traits de fractures. La classification de ces fractures a été basée sur les lésions radiologiques et sur les mécanismes.
La classification qui a été la plus utilisée en France est celle de CASTAING, qui a été reprise et simplifiée par KAPANDJI. Il faut individualiser le trait principal, transversal (sus-articulaire) ou oblique (toujours articulaire) et le trait secondaire, aboutissant dans l'articulation radio-carpienne et créant des fractures en T sagittales, ou des fractures en T frontales et des fractures comminutives.
Classification des fractures de l'extrémité distale du radius (CASTAING modifiée par KAPANDJI).
pouteau%200 pouteau%201copier pouteau%202

Pas de déplacement Fracture sans comminution postérieure Comminution post +/- 2ème fragment
pouteau%203%20 pouteau%2044 pouteau%205

Fracture en T frontal bimarginale Fracture en T sagittal Fracture cunéenne externe
fr%20marginale%20post%20copier pouteau%207%20copier pouteau%208 pouteau%209

Fract marginale postérieure antérieure Fracture de Goyrand-Smith Fracture en croix ou comminutive

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Fracture des 2 os Cals vicieux

FRACTURE DE POUTEAU-COLLES



Il s'agit d'une fracture située à moins de 2,5 cm de l'interligne radio-carpien, dans une zone de transition entre os spongieux et cortical

Elle survient chez l'adulte et le sujet âgé après une chute sur la paume de la main : mécanisme de compression + hyperextension.
Le déplacement est caractéristique à l'examen clinique et radiologique :

* Sur le profil :

- Déplacement en dos de fourchette par tassement osseux dorsal (compression).

- Fracture engrenée (avec impaction de l'os spongieux).

- l'interligne articulaire est incliné dorsalement (l'inclinaison normale de profil est de 5°).

* Sur la face :

- Ascension de la styloïde radiale ou main botte radiale (signe de LAUGIER).

- Saillie palmaire du fragment proximal.

- Arrachement de la styloïde cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la

fracture de Gérard MARCHANT, avec une dislocation de la radio-cubitale inférieure.


pouteau%20dos%20de%20fourchette%202 déplt%20pr pouteau%20déplacé%20face pouteau%20face%20dessin

Déformation en dos de fourchette de profil De face, inclinaison radiale, ascension de la styloïde radiale

pouteau%20f%20+%20p%20xr gerard%20marchand gérard%20marchand

Fracture de Pouteau Fracture de Gérard-Marchant

Traitement des fractures de POUTEAUpouteau%20f%20+%20p%20non%20déplacé



- Les fractures sans déplacement sont simplement plâtrées pendant 4 à 6 semaines.

- Les fractures très déplacées doivent être réduites.
Après la réduction, le tassement osseux lié à l'impaction du tissu spongieux va créer un vide. Ainsi la réduction risque de transformer la fracture engrenée et stable en une fracture instable. C'est pourquoi les fractures à faibles déplacements ne sont pas toujours réduites systématiquement, surtout chez le vieillard. On réduit à partir de 10° d'inclinaison dorsale.

1/ La réduction orthopédique

La réduction orthopédique se fait sous anesthésie générale ou loco-régionale (bloc ou anesthésie canadienne). Une traction supprime d'abord l'impaction, puis une pression dorsale sur le fragment distal corrige la déformation. On corrige l'inclinaison radiale par une pression vers l'intérieur.

pouteau%20réduct%20manuelle pouteau%20réduction%20lente doigt%20japonais

Réduction par traction puis pression dorsale et inclinaison cubitale On peut s’aider des doigts japonais

pouteau%20dos%20de%20fourchette%202 pouteau%20réduit%20profil
- Le plâtre est alors confectionné en prenant le coude ou en le laissant libre, selon les habitudes et les "Écoles". Il doit être bien garni et bien modelé pour éviter les déplacements secondaires.

pouteau%20déplacé%20face pouteau%20reduit%20face plâtre%20pouteau%20face plâtre%20pouteau%20profil

Inclinaison radiale Correction Hypercorrection en inclinaison cubitale dans le plâtre + flexion palmaire
- Position d'immobilisation des fractures de Pouteau : on doit plâtrer le poignet en flexion palmaire et inclinaison cubitale, sans exagération. Rarement, il est nécessaire d'accentuer cette position dans les fractures très instables. Dans ces cas, il faut prévoir un changement du plâtre au bout de 10 jours et diminuer la flexion et l'inclinaison cubitale.

Des radiographies sous plâtre doivent être faites au 5ème jour (et parfois, quelques jours plus tard) pour dépister les déplacements.

La mobilisation des doigts est entreprise, le plâtre ne doit pas gêner la flexion des métacarpo-phalangiennes. La rééducation sera poursuivie après le plâtre pour récupérer les mouvements.

La consolidation intervient en 5 à 6 semaines.
2/ Le traitement chirurgical des fractures de POUTEAU

- L'embrochage simple fixe les fractures instables par une ou deux broches percutanées mises en place sous contrôle radioscopique. La broche est coupée et dépasse de la peau. Elle peut rester ainsi, à condition de bien garnir l'extrémité avec des compresses stériles sous le plâtre. Certains préfèrent couper les broches et les enfouir sous la peau (ce qui oblige à rouvrir lors de l'ablation, qui se fait au bout de 4 à 6 semaines). Les déplacements secondaires restent fréquents malgré le plâtre.

pouteau%20broches%20intrafocales pouteau%20broche%20xr

Embrochage simple intra focal

- L'embrochage de KAPANDJI

Le principe est de mettre des broches intra focales (dans le foyer), de façon à prendre appui sur la tranche osseuse elle même et d'autre part, sur la corticale opposée. Cette broche réalise ainsi, une "butée" qui a pour effet d'empêcher l'os de s'impacter dans l'autre fragment. On commence par la broche externe, on l'enfonce dans le foyer et on l'incline vers le haut et on l'enfonce dans la corticale située en face, où elle prend un appui solide. Même protocole pour la broche dorsale. On peut utiliser des broches filetées et protégées par un petit écrou conique qui se visse sur l'extrémité de la broche et que l'on cache sous la peau (ce qui a pour but de protéger les tendons). On peut mettre 2 à 4 broches, selon les cas. Elles seront enlevées après 6 semaines. Avec cette méthode on évite tout plâtre et on peut mobiliser doucement le poignet, sans risquer les déplacements secondaires qui étaient fréquents avec les broches percutanées simples.
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Méthode de Kapandji : mise en place de la première broche

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Aspect de la broche de face et de profil On peut ainsi mettre 2 ou 3 broches

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Radio de contrôle avec 2 broches Exemple d’une fracture stabilisée par 3 broches

Les complications des fractures de POUTEAU


Elles sont communes aux autres fractures de l'extrémité inférieure du radius.

- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.

- Les cals vicieux sont la complication principale. Soit conséquence d'une absence de réduction, soit d'un déplacement secondaire sous plâtre. Ils reproduisent le déplacement initial, c'est à dire une "main botte" avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale.

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La correction des cals vicieux par ostéotomie peut s'avérer nécessaire pour récupérer une bonne fonction et une bonne force de préhension. Les ostéotomies sont soit des ostéotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostéotomies «curviplanes» fixées par des plaques. Le but est de rétablir l'inclinaison radiale de 25° et la dénivellation des styloïdes.
- Le syndrome du canal carpien.

C'est une complication fréquente qui est liée à un conflit dans le canal carpien à cause de la diminution de sa largeur. Les tendons fléchisseurs se trouvent à l'étroit (A) et ils subissent une irritation chronique qui entretient le conflit et une inflammation. Le cercle vicieux retentit sur le nerf médian qui se trouve lui-même à l'étroit et comprimé. Les patients présentent : l-p134b

- Des douleurs à recrudescence nocturne, réveillées à l'examen par l'hyperflexion et l'hyperextension du poignet (B) et la percussion (C).

- Des paresthésies et des douleurs irradiées dans le territoire du nerf médian : paume de la main, 3 premiers doigts et moitié externe du 4 ème (D).

canal%20carpien paralysie%20médian

- On peut aussi voir des ruptures des tendons fléchisseurs ou extenseurs mais surtout du tendon extenseur du pouce parce qu’ils sont en conflit avec le relief osseux et qu’ils s'usent.

- On peut explorer l'état du nerf médian par l'EMG.

Le syndrome du canal carpien existe souvent en dehors des séquelles des fractures de l'extrémité inférieure du radius, surtout chez la femme.

Le traitement médical comporte des infiltrations de corticoïdes dans le canal carpien.

Lorsqu'elles n'ont pas d'effet, le traitement chirurgical apporte la guérison par la section simple du ligament annulaire du carpe (opération à ciel ouvert ou sous un contrôle endoscopique).
- Le syndrome de SUDEK (ou de LERICHE, ou algodystrophie) (cf chapitre généralités)

Il est souvent découvert à l'ablation du plâtre. Les doigts sont oedématiés et fléchissent difficilement. Douleur, chaleur et œdème sont constants. Ostéoporose diffuse à la radiographie.

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