Noter les principaux reliefs








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Sémiologie Orthopédique

SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE

Membre Supérieur
SÉMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE
DE l’épaule


L’ÉPAULE




RAPPEL ANATOMIQUE


épaule%20anato


L'articulation de l'épaule est une articulation suspendue, peu emboîtée donc très mobile dans toutes les amplitudes et instable (pour les mêmes raisons).omoplate

La tête humérale représente 1/3 de sphère de 30 mm de rayon, inclinée de 135° par rapport rapport au plan de flexion du coude.

Le bourrelet glénoïdien augmente un peu la congruence très faible entre la tête et la glène de l'omoplate.
anato%20es%20h coupe%20esh dessin%20glène omoplate
L'axe du col est orienté de 135° en haut et de 20° en arrière (rétrotorsion de l'humérus)

La capsule articulaire permet une grande mobilité. Noter que le tendon du biceps est intra-articulaire. Noter la proximité du nerf sus-scapulaire et du nerf circonflexe.

L'omoplate est inclinée de 30° vers l'avant.

La coiffe des rotateurs de l'épaule a une grande importance fonctionnelle et une grande incidence en pathologie. Il faut bien connaître le trajet du sus-épineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracoïdien et le plan de glissement sous-deltoïdien et sous-acromial. Cette région est souvent le siège de lésions dégénératives dans la périarthrite scapulo-humérale.

bicepsdessin%20bicepsanato%20coiffe

Le tendon du biceps est intra-articulaire Vue supérieure des tendons de la coiffe des rot ateurs
pectoral trapèze
rotateurs%20ext muscles%20post


Anatomie de surface : inspection, palpation



De FACE : Noter les principaux reliefs :

La clavicule avec son extrémité interne articulée avec le sternum, son extrémité externe articulée avec l'acromion et qui est parfois luxée en haut. La clavicule est souvent le siège de fracture.

Le deltoïde dont le relief crée le galbe de l'épaule et qui peut être atrophié dans les paralysies du nerf circonflexe.
De PROFIL : Noter la saillie de l'acromion que l’on peut palper.

Une douleur sous l'acromion (que l'on peut sensibiliser en mobilisant l'épaule) est souvent le témoin de la dégénérescences du sus-épineux. De nombreux tests cliniques viennent le confirmer.
De DOS : Il est important de noter :

Le relief postérieur de l'épine de l'omoplate.avec le volumineux muscle trapèze en haut. Noter l’asymétrie possible des 2 épaules.

L'omoplate est décollée dans les paralysies du muscle grand dentelé, surtout lorsque le patient s'appuie en avant sur ses mains
Creux axillaire : On peut explorer la tête humérale par sa face inférieure en palpant le creux axillaire.

La force du deltoïde est testée en s'opposant à l'abduction du bras. Il n'y a pas de contraction dans la paralysie du circonflexe. De même, existe une anesthésie du moignon de l'épaule (test de la piqure).
Il faut toujours se souvenir que la douleur de l'épaule siège souvent au niveau du bras et que la douleur au niveau de l'épaule est souvent d'origine cervicale.

Mobilité de l’épaule



La grande mobilité de l'épaule est due non seulement à l'amplitude de l'articulation omo-humérale mais aussi, à la mobilité de l'articulation scapulo-thoracique.

retropulsion

LA RÉTROPULSION (extension) va de 0 à 50°

L'ANTEPULSION(ou flexion) va de 0 à 180°


adduction


L'ADDUCTION
Elle est impossible en raison de la présence du tronc.

Elle n'est possible que si elle est combinée

- à une rétropulsion ou

- à une antépulsion (elle atteint 30°).
L'ABDUCTION

L’abduction va de 0 à 180°. Lors de l'examen clinique de la mobilité en abduction, il faut faire la différence entre ce qui revient à la mobilité de l'articulation gléno-humérale proprement dite et ce qui revient à l'articulation scapulo-humérale. Il faut fixer l'omoplate avec une main et noter la position d'abduction, à partir de laquelle, l'omoplate est entraînée par le bras.
abduction abd%20vraie

L’abduction complète n’est possible qu’en rotation externe La scapulo-thoracique est sollicitée à partir de 70°
LA ROTATION AXIALE

Dans la position de référence, le coude est fléchi à 90° et l'avant-bras est dans le plan sagittal.

La rotation externe est de 80°, la rotation interne est de 95°, la main doit passer derrière le tronc.
re
Mouvements dans le plan horizontal

retro%20abd

Rétropulsion + Abduction: 0 à 30° Antépulsion + Abduction : 0 à 140°
La plupart des mouvements typiques de la vie quotidienne mettent en jeu la mobilité globale de l'épaule (abduction + rotation externe + rétropulsion) ou des gestes impliquant la rotation interne.
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Radiologie de l’épaule



Les radiographies standard sont complétées par l'arthrographie, le scanner et l'IRM qui apportent des renseignements précieux dans certaines pathologies et seront étudiées plus loin.
1 - LE CLICHE STANDARD DE FACE
L'analyse est gênée en raison des superpositions Il faut repérer :

- la glène (A)xr%20épaule%20normale

- le bord axillaire de l'omoplate (B)

- le bord spinal de l'omoplate (C)

- l'épine de l'omoplate (D)

- l'acromion (E)

- la coracoïde (F)

- la tête humérale (G)

- la clavicule (H).
2 - LE CLICHÉ DE PROFIL

a) PROFIL AXILLAIRE. Il peut être réalisé facilement chez les patients qui n'ont pas trop mal et peuvent mettre leur bras en abduction suffisante (45°suffisent). Repérer les mêmes éléments que sur la face. On apprécie de plus, les rapports entre la glène et la tête humérale et un éventuel défaut de soudure de l’acromion (acromion bipartite).
profil%20dépaule
b) LE PROFIL AXIAL

C'est le profil vrai de l'omoplate, escamotant le thorax. La tête humérale se projette en face de la cavité glénoïde donnant une image en lever de soleil. On peut voir l’acromion.
c) LE PROFIL TRANS-THORACIQUE

C'est une incidence de profil que l’on fait quand toute abduction est impossible mais ce cliché est toujours d'une qualité moyenne et d'une utilité discutable, surtout chez les gros sujets
d) L’incidence de Bloom et Obata est préférable dans ces cas difficiles en traumatologie.

bloom%20obata
e) LE PROFIL GLÉNOÏDIEN

(Bernageau) permet de détecter les lésions osseuses du rebord antéro-inférieur de la glène.

profil%20bernag%20technique profil%20bernageau
croissance%20épaule


Chez l'enfant et l'adolescent

Noter le développement de l'extrémité supérieure de l'humérus :

1 an : apparition de la tête et de la coracoïde, 3 ans: apparition du trochiter, du trochin

6 ans: fusion des trois points de l'épiphyse, 10 ans: formation de la plaque de croissance qui se projette sur une double ligne. 15 ans: apparition de l'acromion. 18 ans: fusion avec la diaphyse.
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FRACTURES DE LA CLAVICULE
Elles sont très fréquentes chez l'enfant (30 % des fractures).

La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours d'une chute sur la main. Il peut aussi s'agir de chocs directs sur le moignon de l'épaule ou même de chocs directs sur la clavicule.

La fracture siège le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup plus rarement en dedans.

fract%20clavicule%20traits fract%20clavicule%20déplacements
Le déplacement typique

Le fragment proximal est soulevé par le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.

L'épaule a tendance à tomber car elle est attirée par le poids du membre supérieur et par l'action des muscles, deltoïde et pectoraux.

Le fragment distal bascule produisant un déplacement caractéristique et complexe, associant une angulation à sinus ouvert en bas et en avant, un raccourcissement par chevauchement des fragments.

Complications

Les fragments plus ou moins acérés peuvent ouvrir la peau et peuvent blesser les vaisseaux sous-claviers et les éléments du plexus brachial qui sont très proches.

clav%20vaisseaux clav%20nerfs
Le diagnostic clinique est basé sur les éléments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la localisation de la douleur, perçoit les fragments et la mobilité de la fracture très caractéristique chez ce blessé qui se présente dans l'attitude classique des traumatisés du membre supérieur (se soutenant le membre blessé avec l'autre main et s'inclinant globalement du côté blessé).

Parfois, il n'y a aucun déplacement et c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dégager la clavicule des autres reliefs de l'épaule qu'il faut bien savoir repérer : apophyse coracoïde (1), acromion (2), glène de l'omoplate (3).

fr%20clavicule%20dessin%20xrradio%20clavicule clv%20xr%20deplct

La radiographie permet de voir la nature du trait de fracture (transversale, oblique, avec plusieurs fragments) et sa situation par rapport aux insertions musculaires et ligamentaires dont dépend le sens du déplacement.

fracture%201

Fracture située entre les insertions des ligaments trapézoïde et conoïde et ne donnant pas de gros déplacement.

fracture%202 fract%20clavicule

Fracture siégeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, libérant le fragment interne

qui est attiré en haut par le sterno-cléïdo-mastoïdien.

fracture%203

Dans les fractures à plusieurs fragments, chacun garde des connexions ligamentaires.
La fracture de l'extrémité proximale proche de l'articulation sterno-claviculaire est très rare, avec déplacement vers le haut par l’action du sterno cleido mastoïdien.
frac%20clav%20quart%20int clavicule%20chevauchement

L'asymétrie des 2 épaules, visible à l'examen clinique, s'explique par le chevauchement et par l'angulation des fragments, ainsi que par l'abaissement de l'épaule.
Traitement des fractures de la clavicule

Le traitement orthopédique apporte la consolidation en 3 à 5 semaines.
* Dans les formes sans déplacement on peut se contenter d'une simple écharpe, pour soutenir le membre supérieur et éviter l'abaissement du fragment externe de la clavicule. Les vêtements qui recouvrent l'écharpe complètent encore la contention.

attelle%201 attelle%202
Chez l'enfant, les fractures en bois vert, pas ou peu déplacées, justifient également une simple immobilisation, mais celle-ci est parfois difficile à obtenir, surtout chez l'enfant jeune ou turbulent. On peut utiliser le procédé de PICCHIO qui consiste à plaquer le bras au thorax par un simple élastoplaste collé derrière le thorax (ne pas omettre un petit coussinet de coton dans l'aisselle). On peut compléter l'immobilisation du foyer de fracture par un coussinet collé en avant des fragments.
pichio
Certains auteurs sont partisans de maintenir l'avant-bras en rotation interne derrière le dos par un bandage qui a l'avantage de maintenir l'épaule en rétropulsion et de mieux réduire les fragments. Cette méthode est parfois très mal supportée.

clav%20bandage%20post bandage%20en%208%20 dscn6632
Dans les formes déplacées, il faudra utiliser des méthodes de contention permettant une mise en arrière de l'épaule plus rigoureuse (bandage en 8, réglable par une sangle).

Les appuis sont alors plus latéraux et doivent être régulièrement surveillés. La nuit, on peut laisser pendre le bras hors du lit ou le reposer sur un tabouret, pendant la première semaine.

Les bandages peuvent être supprimés lors de la disparition des douleurs, à partir du 15ème jour et

la mobilisation douce de l'épaule est entreprise.
Evolutioncal%20vicieux%20clavicule%20radio

La consolidation est obtenue en 3 à 5 semaines par la simple contention orthopédique. Les cals vicieux sont fréquents avec persistance d'une saillie plus ou moins visible et d'un raccourcissement. Dans la plupart des cas, il n’y a aucun retentissement fonctionnel et seul peut exister un cal inesthétique qui peut poser un problème, surtout chez les femmes.

Les pseudarthroses sont rares et elles justifient une intervention chirurgicale avec ostéosynthèse à laquelle on peut associer une greffe osseuse complémentaire.
Le traitement chirurgical des fractures de la clavicule

L'ostéosynthèse est proposée dans les fractures très déplacées.

L'embrochage simple est difficile à réaliser car il n'y a pas de canal médullaire. La plaque vissée est le moyen le plus utilisé, quant au mini-fixateur externe, il est réservé aux cas où la peau est de mauvaise qualité ou aux cas infectés.
cla%20broche

La mise en place d’une broche est très difficile car la clavicule est un os dur et il n’y a pas de canal médullaire
ostéosynthèse%20plaque%20tube fr%20clavicule%20plaque

On peut utiliser des petites plaques mises en place sur la face supérieure ou sur la face inférieure
fr%20clavicule%20extr%20distale fr%20clavicule%20ext%20hauban

Pour les fractures comminutives de l’extrémité distale, on peut utiliser les broches et un fil métallique en 8 ou faire un vissage entre la clavicule et l’apophyse coracoîde
ostéosynthèse%203

Mini fixateur de clavicule pour les fractures ouvertes ou les pseudarthroses infectées Méthode de Sutherland et Rowe

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LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
Rappel anatomique et physiologique
La clavicule est solidement attachée à l'omoplate d'une part (à l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires) et d'autre part à l'apophyse coracoïde (par le ligament trapézoïde et par le ligament conoïde). Le ligament coraco-acromial n'intervient pas dans la stabilité acromio-claviculaire. (Il peut être utilisé dans certaines techniques de ligamentoplastie coraco-claviculaire).

Les mouvements de la clavicule sont complexes et participent à tous les mouvements de l'épaule (antépulsion, rétropulsion, circumduction etc.) Les ligaments entre omoplate et clavicule sont donc importants et la mobilité des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires doit être intacte pour une bonne fonction.

ac%20normale clav%20mouvements
Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'épaule ou de chutes sur le moignon de l'épaule. Ce sont des accidents sportifs fréquents. Les différents ligaments peuvent être rompus isolément ou en groupe et, en fonction de leur association, on classe les ruptures en plusieurs degrés de gravité :

Classification des entorses acromio-claviculaires

Stade 1 : Pas de déplacement : distension ligamentaire sans rupture

Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires

Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.

Stade 4 : en plus il y a rupture des ligaments et de la chape delto-trapézoïdienne.
stade%201 stade%202 lésions%20des%203%20ligaments%20ac lésions%20des%203%20ligaments%20+%20chape

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

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Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une douleur précise sur l'articulation acromio-claviculaire. En cas de luxation, il y a une saillie très nette de la clavicule qui a tendance à soulever la peau car le membre supérieur s’abaisse. La pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et même de la réduire : c'est le signe de la touche de piano. tiroir%20ac%20cl

En cas de doute, on peut sensibiliser l'examen en palpant l'articulation pendant qu'on mobilise le bras avec l'autre main. Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrière avec les doigts).
La radiographie : La radio de face, montre le déplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichés comparatifs des deux épaules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en position de repos musculaire, le déplacement peut ne pas apparaître.

Rechercher le test de réductibilité : réduction de la subluxation en abduction bras à 90° (uniquement si les ligaments coraco-claviculaires sont intacts).
disjonction%20ac%20radio disjonction%20ac%20dessindisjonction%20ac%20cl

Disjonction complète

L'évolution dépend de l'importance des lésions :

- La cicatrisation des lésions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un délai suffisant : 4 à 6 semaines.

- Si la réduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut avoir des inconvénients sur la fonction de l'épaule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports.

- Il faut savoir néanmoins que beaucoup de sujets qui présentent une luxation séquellaire, n'ont aucune gêne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les résultats sont aléatoires.
Traitement orthopédique
Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec une simple contention du bras contre le thorax et soutenant le membre supérieur, associé à un bandage adhésif abaissant la clavicule 15 à 21 j.

Aux stades 3 et 4 :

Il faut réduire le déplacement et essayer de contenir les lésions avec la méthode précédente. Certains auteurs utilisent en plus, un appareil plâtré thoraco-brachial en abduction.
traitement%20orthopédique traitement%20orthopédique%202
Traitement chirurgical

Il consiste en une réparation des ligaments avec suture soigneuse bout à bout et protection des sutures par un procédé d'ostéosynthèse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matériel d'ostéosynthèse est enlevé car il faut que la clavicule retrouve sa mobilité par rapport à l'acromion et par rapport à la coracoïde.

On peut utiliser une broche simple (ou filetée) ou une vis acromio-claviculaire ou un fil métallique en 8 ou une vis solidarisant provisoirement clavicule et coracoïde.

Il peut y avoir une fracture parcellaire de la clavicule avec la luxation (fixation par une broche).

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Stabilisation par une broche provisoire ou un laçage métallique acromio-claviculaire

vissage%20cl%20cor laçage disjonction%20ligamentoplastie

Stabilisation par une vis provisoire, ou par un laçage sous la coracoïde avec un fil ou un ligament synthétique
Traitement des disjonctions acromio-claviculaires anciennes

Dans ces cas anciens, Il est impossible de reconstituer des ligaments valables avec les reliquats retrouvés des ligaments conoïdes et trapézoïdes. Ils peuvent être calcifiés partiellement ou remplacés par une fibrose inutilisable. On peut utiliser une bandelette provenant du ligament coraco-acromial. Pendant la cicatrisation, la clavicule est maintenue par un matériel provisoire (broche, vis ou cerclage). Certain utilisent des bandelettes synthétiques en renfort d'une reconstitution ligamentaire.

lésions%20des%203%20ligaments%20ac disjonction%20ligamentoplastie ac%20plastie

Disjonction ancienne avec fibrose Avivement et laçage Avivement et plastie ligamentaire
Opération palliative : Procédé de DEWAR et BARRINGTON (rarement utilisé actuellement)

Ce procédé consiste à transposer la pointe de l'apophyse coracoïde sur la clavicule avec ses insertions tendineuses (coraco-biceps et petit pectoral). Fixation avec une vis en avant ou en dessous de la clavicule (GLORION). La clavicule est ainsi stabilisée activement.

dewar%20n°1 dewar%20%20n°2 op%20de%20dewar%20xr glorion

Procédé de Dewar et Barrington (vissage en avant) Glorion (vissage en dessous)
La résection simple de l'extrémité distale de la clavicule est parfois réalisée dans les cas anciens avec des douleurs.


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