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Centre Walgwan Center

Demande d’admission pour programme résidentiel


(Pour activer une case à cocher, double cliquez, dans le menu, cliquez Case activée. Sauvegardez le document sous le nom du client et envoyez à walgwan@globetrotter.net )


A) Veuillez remplir, compléter ou fournir les documents suivants :

Formulaire de demande d’admission – 5 sections



Consentement pour fumer



Formulaire d’autorisation



Formulaire d’engagement d’aide



Tout autre rapport clinique, si disponible









B) Assurez-vous que les documents suivants soient signés si requis, et indiquer leur statut :




Inclus

À suivre

Non disponible

Certificat de naissance







Numéro de bande / de bénéficiaire







Carte d’assurance sociale







Information scolaire et bulletins







Information sur la consommation de substances







Ordonnance de la cour / Mesures de rechange







Formulaire d’autorisation







Rapport médical







Carte d’assurance santé







Information concernant la famille







Autres (rapports de traitements antérieurs)







Lettre de motivation







Assurez-vous que l’inventaire minimal des vêtements soit complété afin que le client soit admis avec les vêtements requis

Si vous avez d’autre information pertinente ou si vous avez besoin de plus d’espace pour transmettre l’information, n’hésitez pas à ajouter d’autres pages.

C) Postez, ou envoyez par courriel ou par télécopieurs à l’adresse suivante

Préposé à l’admission

Centre Walgwan Center

75 School Street

Gesgapegiag (Québec) G0C 1Y1

Tél. : 418 759-3006

Téléc. : 418 759-3064

walgwan@globetrotter.net



Section 1. identification


1.1. identification du Client

Nom :




Sexe :

F 

M 

Date de naissance :

(JJ/MM/AA)

Statut indien

Oui 

Non 

Nom de la communauté :




Nation:




Résidence :

Dans la communauté 

En dehors de la communauté 

Numéro de bande




No bénéficiaire







(10 chiffres)




(s’il y a lieu)

Langues parlées :




Langues écrites :




Adresse de résidence :










Code postal




Téléphone :




No ass. maladie




N.A.S.




Personne à contacter en cas d’urgence :




Relation avec le client:




Numéro(s) de téléphone :




1.2. Identification de la Famille







1.2.1. Type de famille

Famille biologique 

Famille adoptive 

Nom

Adresse

Téléphone

Père :







Mère :







Frère ou sœur : (Aîné)




Âge :




Frère ou sœur : (Suivant(e))




Âge :




Frère ou sœur : (Suivant(e))




Âge :




Autres?










1.2.2. Qui a la garde légale du client?

Nom :




Téléphone :




Adresse :










Relation avec le client :







(parents, grands-parents, oncle, etc.)
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