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CONTRACEPTION DU POST-PARTUM : RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
POSTPARTUM CONTRACEPTION: GUIDELINES For CLINICAl PRACTICE
Brigitte Raccah-Tebeka1 – Geneviève Plu-Bureau2 ,3
1AP-HP, Hôpital Robert-Debré, Service de gynécologie-obstétrique, Paris F-75019.

2 AP-HP, Hôpital Port-Royal – Cochin, Unité de Gynécologie médicale, Paris, F-92141.

3 Université Paris-Descartes, 75014 Paris.

Correspondance :

Dr Brigitte Raccah-Tebeka, Hôpital Robert-Debré, Service de gynécologie-obstétrique, 75019 Paris. Mail : brigitte.tebeka@gmail.com
RÉSUMÉ

Objectif

Etablir des recommandations concernant la contraception du post-partum.

Matériels et méthodes

Revue systématique de la littérature entre 1960 et 2015 à partir des bases de données Medline, Embase, Cochrane Library ainsi que des recommandations des sociétés savantes internationales ; avec établissement de niveaux de preuve (NP) et de grades de recommandation.

Résultats

Les données françaises les plus récentes montrent qu’environ 2% des femmes ayant eu recours à une IVG ont eu une naissance vivante dans les 6 mois précédents l’IVG et 4% ont eu un enfant six à douze mois auparavant (NP 3). Un conseil contraceptif est idéalement recommandé après l’accouchement afin d’éviter les grossesses non désirées ou rapprochées et leurs risques obstétricaux et néonataux (Grade C). Chez les femmes qui n’allaitent pas, le plus court délai médian rapporté du retour à une ovulation est de 39 jours après l’accouchement (NP 4). Il est donc recommandé de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l’accouchement chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée (Grade B), et de la prescrire à la sortie de la maternité (Accord professionnel). Chez les femmes qui allaitent la reprise d’activité ovarienne est dépendante des caractéristiques de l’allaitement. Seul l’allaitement exclusif avec des conditions très précises, peut être utilisé à visée contraceptive sur une durée de 6 mois (NP 2). Pour tous les autres types d’allaitement, les stratégies contraceptives sont les mêmes qu’en l’absence d’allaitement (Grade B). Compte tenu de l’augmentation du risque thromboembolique veineux après l’accouchement, il est recommandé de ne pas utiliser une contraception estroprogestative avant 6 semaines en post-partum (Grade B). En cas de facteur de risque vasculaire, il est recommandé d’évaluer la balance bénéfice – risque de cette utilisation entre la 6ème et la 12ème semaine du post-partum (Accord professionnel).Les contraceptions progestatives microdosées sont autorisées en post-partum immédiat (Grade B). Leur utilisation doit être différée à la phase aigue d’un évènement thromboembolique sévère (Accord professionnel). En cas de souhait d’une contraception par DIU, il est recommandé de la prescrire à la sortie de la maternité afin de poser le DIU lors de la consultation post-natale (Grade B). Chez la femme qui allaite, l’utilisation d’une contraception progestative (par voie orale ou sous-cutanée) est autorisée sans délai après un accouchement (Grade B). Pour les populations à risque de grossesse rapprochée et ayant le moins facilement accès aux soins, il est recommandé de préférer les contraceptions dites de longue durée type implant ou DIU inséré ou posé avant la sortie de la maternité (Grade B).

Conclusion

Le large choix contraceptif permet toujours de trouver la meilleure stratégie pour chaque femme tout en respectant les particularités du post-partum.

Mots clés :

Contraception ; grossesse ; estradiol, estrogène, estro-progestatif ; progestatif ; dispositif intra-utérin ; contraception estroprogestative ; voie d’administration ; thrombose veineuse, implant.

Abstract
Objective

Establishment of guidelines for postpartum contraception
Material and methods

Systematic review of publications between 1960 and 2015 from database Medline, Embase, Cochrane Library and recommendations of international societies.
 Results

The most recent French data show that approximately 2% of women with induced abortion have deliver within 6 months before this abortion and 4% had a child six to twelve months earlier (Level of Evidence [LE] 3). A contraceptive counseling is ideally recommended after delivery to avoid unplanned pregnancies (Grade C). Among non-breastfeeding women, the shorter delay for recovery ovulation is 39 days after delivery (LE 4). Starting effective contraception later 21 days after delivery in women who doesn’t want closely spaced pregnancy is recommended (Grade B), and to prescribe it at the maternity (Professional consensus). In breastfeeding women, the recovery of ovarian activity is dependent on breastfeeding characteristics. Only exclusive breastfeeding with very specific conditions can be used for contraception over a six months period (LE 2). For all other breastfeeding conditions, contraceptive strategies are the same than without breastfeeding (Grade B). According to the postpartum risk of venous thromboembolism, the combined hormonal contraceptive use before six postpartum weeks is not recommended (Grade B). In women with vascular risk factors, the evaluation of benefit risk balance of this use between 6th and 12th postpartum weeks is recommended (Professional consensus). Progestin-only contraceptives with low dose are allowed in earlier postpartum (Grade B), except at the acute phase of severe thromboembolic event (Professional consensus). In women who want intra-uterine device (IUD) as contraception, it is recommended to prescribe IUD at the hospital and to insert the IUD during the postnatal consultation (Grade B). In breastfeeding women, progestin contraception’s (oral or subcutaneous) are permitted immediately after delivery (Grade B). For women at short interpregnancy interval risk, long acting reversible contraceptives (implant or IUD) started at the hospital is suggested (Grade B).
Conclusion

The wide contraceptive choice permits to find the best strategy for each woman while respecting post-partum period specificities.

Keywords :

Contraception ; pregnancy ; estradiol ; estrogen, combined hormonal contraceptives; progestin; intra-uterine device ; venous thrombosis ; implant.

Introduction

Les méthodes contraceptives ont largement évolué depuis le début de leur utilisation. La période du post-partum présente des spécificités qui interviennent largement dans la stratégie contraceptive optimale pour chaque femme. Le plus souvent détaillée et prescrite lors du séjour à la maternité, la contraception du post-partum doit être à nouveau évaluée lors de la visite post-natale. Son utilisation dépend de différents facteurs et notamment du retour de la fertilité, de la reprise de la sexualité et du désir d’espacement des éventuelles futures grossesses. De grands bouleversements anatomiques, biologiques et psychologiques guident le dialogue et le choix contraceptif. Les antécédents personnels et familiaux ainsi que le contexte socioculturel orientent la stratégie contraceptive en accord toujours avec les préférences de la femme. Le problème est important puisque, en France, les grossesses non désirées survenant dans le post-partum représentent 6% des IVG soit près de 10 000 par an (1).

Cette revue a pour objectif de réaliser une synthèse de la littérature concernant les stratégies contraceptives à proposer dans la période du post-partum en fonction de différents contextes cliniques et d’établir des recommandations pour la pratique clinique concernant la contraception du post-partum.
Méthodologie

Une recherche bibliographique a été effectuée à l’aide des bases de données informatiques Medline, Embase et de la Cochrane Library sur une période de 1960 à 2015. Les termes de recherche sont issus soit du Thesaurus Medline soit du titre ou du résumé des articles.

Les mots clés suivants ont été utilisés : MESH termes «contraception, « contraceptives, oral », « contraceptive agents, female » « contraceptives, oral, hormonal », « contraception, postcoital », « contraception, barrier » , progestins, postpartum period, Breast Feeding, intrauterine devices, fertility, « pregnancy, unplanned », venous thromboembolism , cesarean section, « contraceptives devices, female », counseling, endometritis, diabetes gestational, « intrahepatic cholestasis of pregnancy », sexuality,. D’autres termes ont été utilisés en dehors du thésaurus pour élargir la recherche : vaginal ring, transdermal patch, progestin only-pill, LARC contraceptive.

Cette recherche a été complétée par une recherche manuelle à partir des références des articles initialement sélectionnés. Seuls les articles en français et en anglais ont été sélectionnés.

Les recommandations des sociétés savantes nationales et internationales ont été consultées : Haute Autorité de Santé (HAS), Collège National des gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Société Française d’Endocrinologie (SFE), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC), Organisation mondiale de la santé (OMS).

Importance de la contraception en post-partum

Les données concernant le nombre d’IVG en post-partum immédiat et à moyen terme ainsi que le risque de morbidité materno-fœtale en cas de grossesses rapprochées soulignent l’importance de la contraception en post-partum.
Interruption volontaire de grossesse en post-partum

Environ 2% des femmes françaises ayant eu recours à une IVG en 2007 ont eu une naissance vivante moins de 6 mois avant la date de leur IVG et 4% ont eu un enfant six à douze mois auparavant. Ces données sont issues de l’analyse de l’ensemble des 213 000 IVG réalisés en France en 2007 (1) (NP 3). A notre connaissance il n’existe pas de données françaises plus récentes. Deux facteurs pourraient, entre autres, contribuer à expliquer ce chiffre : l’idée d’une part que la période du post-partum immédiat n’est pas « à risque » de grossesse et d’autre part que l’allaitement seul constitue une bonne méthode contraceptive. Ces deux éléments seront discutés dans la suite du texte.


Utilité de la contraception en post-partum

Il est important dans le contexte du post-partum de prendre en compte deux facteurs majeurs qui interviennent dans cette période pour éviter une grossesse non désirée : le retour de la fertilité et la reprise de la sexualité. L’allaitement interfère de façon notable sur ces facteurs en raison des modifications induites sur l’axe gonadotrope (2). L’allaitement peut, en effet, dans certaines conditions strictes, bloquer totalement l’axe gonadotrope.
Retour fertilité

Plusieurs études ont analysé le retour de l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien en post-partum. Le délai du retour de couches, défini comme les premières règles survenant après l’arrêt des saignements consécutifs à l’accouchement, et de l’ovulation constituent les deux paramètres permettant d’évaluer la reprise de la fonction gonadotrope. Ils ont été analysés à l’aide d’études longitudinales (3). L’ovulation y était évaluée sur différents critères : courbe ménothermique, dosages hormonaux urinaires ou sanguins.

  • Chez les femmes qui n’allaitent pas

Le tableau 1 résume l’ensemble des études disponibles. Elles sont anciennes et comportent peu de femmes.

Les cinq études publiées analysent respectivement 93, 22, 7, 12 et 20 femmes qui n’allaitent pas (4-8). Le retour de l’ovulation le plus précoce est à 25 jours (5), les moyennes variant de 45 à 94 jours. L’étude de Moran n’est pas prise en compte dans cet intervalle car son résultat (101,5 jours) est probablement surestimé (8). L’analyse permettant de le calculer (test de progestérone sérique) n’était, en effet, effectuée qu’après le retour des règles. Globalement, la moyenne du retour des règles se situaient entre 45,2 et 69 jours. Par ailleurs, 20% à 71% des premières règles sont précédées d’une ovulation dont la qualité n’a pas été testée (NP 4).


  • Chez les femmes qui allaitent

Le retour d’une ovulation et des règles est extrêmement variable et dépend des caractéristiques de l’allaitement. Le tableau 2 résume l’ensemble des études disponibles qui concernent de petits nombres de femmes.

Les cinq études publiées analysent respectivement 81, 14, 70, 72, 624 femmes qui allaitent (4,8-11). Le retour de l’ovulation le plus précoce publiée se situe à 35 jours (4) chez une femme ayant eu ses règles au 25ème jour du post-partum et ayant allaité 42 jours. Dans les autres études publiées, le plus court délai était de 71 jours (10). (NP 4) Cet auteur détaille les modifications endocriniennes survenant dans les semaines après l’accouchement. Ainsi, même s’il existe un développement folliculaire avant J56 (5/72 femmes), celui-ci n’a pas été suivi d’une ovulation en cas d’allaitement complet (9). Le retour des règles se situaient entre 42 jours et plusieurs mois en cas d’allaitement complet (NP 4).

Le type d’allaitement (intensité, type de succion, fréquence des tétées) est important à prendre en compte pour l’évaluation de ce délai. La méthode MAMA (méthode de l’allaitement maternel avec aménorrhée) repose sur l’action de la prolactine sur la fonction gonadotrope à l’origine d’une anovulation prolongée. Limitée à une durée de 6 mois, elle exige des critères stricts d’utilisation pour être efficace : au moins 6 tétées par jour d’au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur 24h, y compris la nuit, et avec une aménorrhée persistante sur les 6 mois (11,12). Son efficacité est alors estimée à 98% (NP 2). Certains facteurs sont à l’origine d’un retour des règles plus précoces chez des femmes qui allaitent. Dans l’étude australienne menée par Gross chez 624 femmes qui allaitaient, les caractéristiques associées à une reprise plus précoce d’activité ovarienne étaient : le fait d’allaiter seulement 1 ou 0 fois la nuit, un temps global de tétées de moins de 90 minutes/24h, une utilisation de suppléments au lait maternel, un IMC supérieur à 25 (p<0.05) (15) (NP4). Ainsi, le retour de règles avant les 6 mois ou l’utilisation de suppléments au lait maternel nécessite le recours à une autre méthode contraceptive.
Au total, chez les femmes qui n’allaitent pas, le plus court délai médian rapporté du retour à une ovulation est de 39 jours après l’accouchement: les premières ovulations publiées dans la littérature sont survenues à J 25 (NP 4). Le retour des règles apparait en moyenne entre 45 et 69 jours précédé d’une ovulation pour 20 à 71% des femmes selon les études (NP 3). Chez les femmes qui allaitent la reprise d’activité ovarienne est habituellement retardée comparativement aux femmes qui n’allaitent pas (NP 3). Elle est extrêmement dépendante des caractéristiques de l’allaitement : durée, fréquence, caractère exclusif ou non. Une ovulation peut précéder le retour des règles (NP 3).
Compte tenu du délai de retour à la fertilité chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée, il est recommandé de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l’accouchement (Grade B). Il est recommandé de prescrire une contraception efficace à la sortie de la maternité (Accord professionnel). L’initiation de la contraception dès la maternité ou juste à la sortie dans le but d’éviter les oublis de démarrage n’a pas été évaluée dans la littérature.

Reprise de la sexualité

  • L’étude de Moran en 1994 rapporte un délai de reprise de la sexualité à 42 ± 3,1 jours (rang non disponible) après l’accouchement sans effet âge ni effet allaitement chez 90 femmes (8) (NP4).

  • L’étude transversale de Barrett a analysé 796 primipares 6 mois après leur accouchement afin d’évaluer la reprise des rapports sexuels (13). Cette reprise est effective pour 90% des femmes au cours des 6-8 premiers mois du post-partum : 10% entre 1 et 3 semaines, 32-57% entre 4 et 6 semaines, 47 % à 8 semaines, 81% à 3 mois et 90% à 8 mois du post-partum (NP3).

  • Enfin l’étude longitudinale de Connoly et al a analysé 150 femmes, âgées de plus de 18 ans, ayant eu un premier enfant (14). Un questionnaire était réalisé à l’accouchement puis à 2, 6, 12, et 24 semaines en postpartum. A 6, 12, et 24 semaines du post-partum, 57, 82, et 90% des femmes avaient eu des rapports (NP 3).

  • Dans la revue de Hicks en 2004, le rôle du mode d’accouchement (césarienne versus voie basse) sur la reprise de la sexualité est variable selon les études mais il ressort toujours l’impact négatif des manœuvres instrumentales et sutures périnéales occasionnant un retard à la reprise de l’activité sexuelle, à la qualité de la vie sexuelle, des dyspareunies et des douleurs périnéales (15) (NP 3).

  • Plus récemment McDonald a analysé 1507 femmes suivies de façon prospective : 78% des femmes avaient repris des rapports sexuels vaginaux à 12 semaines de l’accouchement (16). Le délai dépend significativement de plusieurs facteurs : épisiotomie, allaitement, accouchement par forceps et suture périnéale. Ainsi les femmes ayant eu une épisiotomie ont un risque plus important de ne pas avoir repris une sexualité vaginale à 6 semaines du post-partum comparativement aux femmes avec périnée intact (OR 3.43 [1.9-6.2]) (NP2).

  • Dans l’article sur l’  « Allaitement maternel : partie 1 » de ces RPC, publié dans le même numéro de ce journal, Anne Chantry analyse le rôle de l’allaitement sur la sexualité retrouvant globalement un impact négatif : « l’allaitement maternel semble associé à des perturbations de la vie sexuelle des couples avec, pour les femmes, une diminution du désir sexuel et de l’excitation et l’apparition de dyspareunies dues à des perturbations hormonales qui induisent une moindre lubrification du vagin (NP3) ».


Au total, la reprise d’une activité sexuelle est très variable et dépend principalement de facteurs liés à l’accouchement (épisiotomie, manœuvres instrumentales, voie d’accouchement) ou à l’allaitement (NP3).

Impact de la contraception sur l’intervalle entre les grossesses

La question de savoir si une couverture contraceptive en post-partum permet de réduire les risques associés à de courts intervalles entre les grossesses reste posée.

En effet, les études sont peu nombreuses, anciennes, hétérogènes et de méthodologies variables rendant une méta-analyse non réalisable. Les auteurs d’une revue systématique publiée en 2009 concluent qu’il existe probablement une augmentation significative de l’intervalle entre les grossesses des femmes utilisant des méthodes de contraceptions plus récentes mais sans aucune quantification de cet impact (17) (NP 4).

Plus récemment, l’étude de cohorte de Thiel de Bocanegra a analysé 117 644 femmes ayant accouché en 2008 et ayant reçu des informations sur la contraception. Seules 48775 (41%) femmes ont reçu un conseil contraceptif dans les 90 jours suivant l’accouchement versus 68 869 (59%) sans conseil spécifique (18,19). L’intervalle optimal entre les grossesses (critère de jugement) était d’au moins 18 mois. Les auteurs montent ainsi que le fait de recevoir un conseil contraceptif rapidement après l’accouchement évitent les intervalles extrêmement courts (< 6 mois) entre les grossesses (OR : 1,98 [1,88 – 2,08]) et ce d’autant plus que les femmes bénéficient d’une contraception de longue durée (3,89 [3.55-2.46]) (NP 2).

Enfin, l’étude de White et al analyse à partir du registre des naissances du Texas (National Center for Health Statistics) entre 2006 et 2010 les données contraceptives de 3005 femmes âgées de 15 à 44 ans ayant accouché dans les trois années précédant l’étude (20). Chaque femme a été interrogée en face à face permettant d’obtenir des informations concernant leurs caractéristiques et en particulier l’utilisation d’une contraception en post-partum. Parmi les femmes utilisant une méthode contraceptive hormonale, 12,6% ont eu une grossesse dans les 18 mois ou moins après leur accouchement. Seuls 0.5% de celles utilisant une contraception de longue durée ont été enceintes dans cette même période. Comparativement aux femmes utilisant soit une contraception de longue durée soit une contraception définitive, l’odd ratio de survenue d’une grossesse dans les 18 mois était de 21.2 (6.17-72.8) pour une contraception hormonale, 34.8 (9.3-131) pour une contraception moins efficace (méthode naturelle ou locale) et de 43.2 (12.3-152) en l’absence de contraception (NP 3).

Au total, un conseil contraceptif allonge le délai entre les grossesses (NP 2). Ce conseil contraceptif est recommandé en post-partum afin d’éviter les grossesses très rapprochées non désirées, du fait de leurs risques potentiels obstétricaux et néonataux (Accord professionnel).
Particularités du post-partum
Risque thromboembolique veineux

Le taux global (quelle que soit la semaine du post-partum) de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) en post-partum a fait l’objet de deux méta-analyses récentes de la littérature.

La méta-analyse de l’équipe de Zhang publiée en 2014 a analysé 27 études épidémiologiques (21). La majorité de ces études sont des études de cohorte rétrospectives (n=24) et trois sont des études de cohorte prospectives. Le taux d’incidence combiné est de 1,4/1000 (1,0 – 1,8/1000) de maladies veineuses thromboemboliques, 1,1/1000 (1,0 – 1,3/1000) de thromboses veineuses des membres inférieurs et 0,3/1000 (0,2 – 0,4/1000) d’embolies pulmonaires (NP 2).

La revue d’Emilie Jackson analyse la littérature plus spécifiquement en tenant compte du délai depuis l’accouchement (22). Ainsi, durant les 6 semaines du post-partum, le risque de maladie veineuse thromboembolique augmente de 21.5 à 84 fois par rapport aux femmes non enceintes. Trois études utilisant des bases de données nationales ou des registres des pays du Nord de l’Europe (Danemark, Suède, Norvège) évaluent l’incidence des MVTE entre 0,51 – 0,63/ 1000 accouchements (23-27). Les études analysant des données hospitalières (n=6) rapportent des incidences variant entre 0,14 à 3,24 / 1000 accouchements dans un délai de 6 semaines en post-partum (28-33) (NP 2).

Enfin, cinq études évaluent ce risque en tenant compte précisément de la semaine du post-partum (34-39). L’étude de cohorte de Heit et al analyse les données du Rochester Epidemiology Project (34). Durant la période 1966 – 1995, 50 080 accouchements ont été répertoriés. 105 cas d’évènements thromboemboliques veineux sont survenus chez ces femmes. Comparativement à la population de la région étudiée, les auteurs ont calculé des incidences pour 10 000 années-femmes en fonction des 6 premières semaines après l’accouchement à 357,3 (1ère semaine) 147,1 (2ème semaine) 63,1 (3ème semaine) 31,5  (4ème semaine) 21,0 (5ème semaine) 31,5 (6ème semaine) puis à 3,2 les semaines suivantes (NP 2). L’étude de Pomp et al analyse les données de l’étude cas-témoins (MEGA Study, 285 femmes âgées de 18–50 ans ayant eu une thrombose veineuse pendant une grossesse ou en post-partum versus 857 femmes témoins de même âge) (35). Les auteurs fournissent un pourcentage d’évènements thromboemboliques en fonction des semaines du post-partum (18% la 1ère semaine, 42% la 2ème, 20% la 3ème, 15% la 4ème, 5% la 6ème (NP3). L’étude de Jacobsen analyse plus précisément à l’aide d’une étude cas-témoins (559 cas de thromboses, 268 pendant la grossesse et 291 en post-partum appariées à 1229 femmes témoins) les incidences de thromboses veineuses en fonction du délai en semaine après l’accouchement (36). L’incidence la plus élevée se situe durant les trois premières semaines du post-partum (0,14 / 1000 accouchements) puis décroit progressivement pour atteindre un taux de 0,015/1000 accouchement à la 6ème semaine du post-partum (NP3).

Les données du Danemark (croisement de registres) permettent une évaluation précise de cette incidence (37, 38) en fonction des semaines en post-partum. Ainsi l’incidence pour 10 000 personnes années la première semaine du post-partum est estimée à 60.0 (47.2-76.4) décroissant progressivement pour atteindre à la 8ème semaine 5.2 (2.9-9.4). (NP 2).

Enfin, l’étude la plus récente a évalué le risque de thrombose en fonction du délai du post-partum à l’aide d’une méthodologie originale limitant la variabilité inter-individu, la femme étant son propre témoin (39). Dans cette étude, le niveau de risque le plus élevé de MVTE se situe dans les trois premières semaines du post-partum (comme dans la plupart des études) mais ce risque persiste de façon significativement plus élevé par rapport aux femmes non enceintes jusqu’à 12 semaines (NP 2).

Par ailleurs, il faut tenir compte des facteurs de risque existant en dehors de la grossesse (obésité, thrombophilie biologique…) et ceux de la grossesse : type d’accouchement  (césarienne versus voie basse, césarienne programmée ou en urgence) ou les facteurs de risque acquis de thrombose veineuse pendant la grossesse (alitement, prise de poids, diabète gestationnel). Ces facteurs de risque sont connus depuis de longues années. Ils ont cependant été analysés dans une étude de cohorte très récente permettant d’évaluer le niveau de risque précis de ces différents facteurs (40). Ainsi, à partir des données de la population danoise (1 297 037 grossesses dont 748 thromboses) Virkus et al montrent des risques significativement augmentés de thrombose veineuse pour : les femmes ayant un BMI supérieur à 35 [3,5 (1,8-6,7)], une infection du post-partum [5,0 (2,4-10,6)], une césarienne programmée [2,1 (1,4-3,1)], une césarienne en urgence [3,0 (2,3-4,0)], ou une pré-éclampsie [6,4 (4,3-9,8)] (NP 2).
L’ensemble de ces résultats issus d’études épidémiologiques d’observation sont biologiquement plausibles. L’augmentation des évènements thromboemboliques pendant la période du post-partum est en partie expliquée par les trois éléments de la triade de Virchow et en particulier les modifications de l’hémostase (41-42).

En effet, la plupart des facteurs de coagulation augmentent pendant la grossesse (43-44) C’est en particulier le cas du fibrinogène, et des facteurs VIII et VII (45, 46). La protéine S, inhibiteur de la coagulation, baisse très vite dès le début de la grossesse ainsi que les éléments de la fibrinolyse (43, 47, 48) Il existe ainsi une résistance acquise à la protéine C activée. La génération de thrombine augmente lors de la grossesse (48-50).

La plupart des modifications de l’hémostase et de la fibrinolyse disparaissent après 6 semaines, certains paramètres très rapidement (PAI-1, PAI-2), d’autres plus lentement (antithrombine, protéine S par exemple) (46, 49) Globalement les paramètres de l’hémostase retrouvent leurs niveaux antérieurs à la grossesse en 6 semaines environ (43, 44, 46).
Au total, le risque thromboembolique veineux est majoré dans la période du post-partum immédiat. L’incidence de la MTEV est estimée entre 0,5 et 3 pour 1000 grossesses, ce qui correspond à une augmentation de 4 à 10 fois par rapport à l’incidence rencontrée dans une population appariée non-enceinte (NP 2). Ce risque est significativement augmenté jusqu’ à 6 semaines avec un maximum de risque à 3 semaines (NP 2). Une seule étude récente suggère une augmentation persistante de ce risque entre 6 et 12 semaines mais avec un niveau de risque moins élevée (NP 2).

Risque Infectieux

Le risque d’endométrite du post-partum a été bien évalué. La stratégie contraceptive en post-partum immédiat doit en tenir compte.

Plusieurs études de cohorte ont été réalisées notamment dans les pays du Nord et aux USA où les registres disposent de ce type d’information. Le facteur de risque majeur d’endométrite est représenté par la voie d’accouchement. Ainsi les données issues de registres américains (Massachusetts) permettent d’estimer, à partir de 470 857 accouchements entre 1998-2003, l’incidence de réhospitalisation pour infection utérine à 1,83 / 1000 pour un accouchement par voie vaginale et à 3,3/1000 pour un accouchement par césarienne dans les trente jours suivant l’accouchement (51) (NP 2). A partir de la base de données du Magee Obstetric Medical and Infant Center (USA Pennsylvanie) 32 834 femmes ayant accouché entre 1995 et 2000 par voie basse, césarienne programmée ou césarienne en urgence ont été analysées vis-à-vis du risque d’endométrite. 523 (1,6%) femmes ont développé une endométrite dans les suites immédiates de leur accouchement. La césarienne en urgence est associée à une très forte augmentation de risque d’infection utérine comparativement à la voie basse (RR 21,2 (15,4-29,1) (52) (NP 2). Ce risque est moindre si la césarienne est programmée (RR : 10,3 (5,9-17,9 ; IC à 95%). Ce taux d’endométrite est identique en Suède (2%) (53) ou au Danemark (2%) (54) (NP 4).

Certains paramètres modifieraient cette incidence. Ainsi, une étude de cohorte rétrospective américaine a analysé 45 673 accouchements en fonction du terme gestationnel (55). Pour des accouchements après 37 semaines, plus l’âge gestationnel au moment de l’accouchement est élevé, plus le taux d’endométrite est important. Ainsi, pour un accouchement à 41 semaines le taux d’endométrite est de 15,3/1000 versus 8,6 / 1000 à 37 SA (p<0.001). Ces auteurs ne proposent aucune explication physiopathologique pour interpréter ces résultats (NP 4).
Quelques études ont plus particulièrement détaillé les facteurs de risque associés à la survenue d’une endométrite du post-partum.

L’étude transversale de Chaim a analysé le risque d’endométrite chez 75 947 grossesses uniques entre 1989-1997 (56). L’incidence observée est identique aux études précédentes (1,7/1000). De même, la prévalence y est plus importante chez les femmes ayant subi une césarienne (202/7677 : 2,63%). Les caractéristiques suivantes étaient associées significativement au risque d’endométrite dans cette étude : accouchement avant 37 semaines, hypertension gravidique sévère, anomalie du rythme cardiaque foetal, mortalité néonatale, anémie du post-partum (NP 4).

Enfin, l’étude de Mahon (cohorte rétrospective) analyse l’ensemble des accouchements (15 206) après 37 semaines de gestation entre 1992 et 1999 du Wishard Memorial Hospital (USA, Indianapolis) (57). L’âge maternel jeune au moment de l’accouchement ainsi qu’un antécédent d’infection à gonocoque (avant la grossesse) sont les deux facteurs de risque indépendants retrouvés dans cette étude (analyse multivariée). Le risque d’endométrite diminue de 6% pour chaque année d’âge supplémentaire (p<0.0001) (NP3).
Au total, le risque d’endométrite est majoré après accouchement par césarienne, en particulier si elle est réalisée en urgence, par rapport à un accouchement par voie basse (NP 2).
Les contraceptions disponibles et leurs particularités en post-partum
Les types de contraceptions

Les contraceptions hormonales

Contraception estroprogestative

La molécule d’estrogène est dans la majorité des pilules toujours la même depuis plus de 50 ans (éthinyl-estradiol [EE]), les doses utilisées varient de 50g à 15 g (tableau 3).

Deux contraceptions contenant de l’estradiol sont maintenant disponibles. La première mise sur le marché contient du valérate d’estradiol à doses variables (1 à 3 mg) sur les 28 jours d’utilisation combiné à un nouveau progestatif le diénogest (2 à 3 mg). Le diénogest est un dérivé de la 19-nortestostérone ayant perdu la plupart des propriétés androgéniques des norstéroides en raison de sa conformation moléculaire (groupe 17 -cyanomethyl). La deuxième associe 17--estradiol (1,5 mg) à l’acétate de nomégestrol (2,5 mg). Ce progestatif est un dérivé norpregnane ne possédant pas, en théorie, de propriété androgénique (58).

Les molécules progestatives dérivées de la testostérone sont classées en fonction de leur date de mise sur le marché en génération (1ère, 2ème et 3ème générations). Des contraceptifs oraux contenant des molécules progestatives non dérivés de la testostérone sont aussi disponibles de façon plus récente et notamment la drospirénone. C’est un progestatif anti-minéralocorticoïde, dérivé de la spironolactone. Il exerce une action antiandrogène, plus faible que l’acétate de cyprotérone. Plusieurs pilules contenant de la drospirénone sont actuellement disponibles. Elles associent soit 30 g d’EE et 3 mg de drospirénone administrées 21 jours sur 28, soit 20 g d’EE et 3 mg de drospirénone administrées, soit 21 jours sur 28 soit 24 jours sur 28 (cette pilule est administrée en continu mais contient 4 comprimés placebo).

Enfin, il existe aussi deux nouvelles voies d’administration de cette contraception combinée : la voie vaginale délivrant par jour, 20 g d’EE et 150 g d’étonogestrel, métabolite actif du désogestrel et la voie transdermique délivrant par jour, 20 g d’EE et 150 g de norelgestromine, métabolite actif du norgestimate.

Contraception progestative seule
La contraception dite microprogestative par voie orale 

Deux molécules sont à notre disposition (tableau 4). Il s’agit du lévonorgestrel à petites doses et du désogestrel. Ce dernier progestatif ayant un faible pouvoir antigonadotrope lorsqu’il est utilisé à petites doses, a reçu l’AMM permettant une prise décalée de 12 heures contrairement au lévonorgestrel microdosé où la prise ne doit pas excéder un décalage de 3 heures. Le désogestrel est pour cette raison souvent privilégiée. Globalement, la tolérance clinique et efficacité  de cette catégorie de contraceptif semble identique quelle que soit la molécule utilisée (59, 60) (NP 3). Leur principal inconvénient à l’origine d’arrêt de son utilisation serait la fréquence des saignements plus importante comparativement aux contraceptions combinées (60) (NP 2).

La contraception par implant

Une nouvelle voie d’administration a été développée pour ce type de contraception, il s’agit de l’implant contenant de l’étonogestrel (tableau 4). Cet implant est mis en place au niveau sous cutané de la face interne du bras non dominant. Son efficacité dure 3 ans. L’avantage de cette voie d’administration est bien sûr son observance optimale et son efficacité contraceptive (59) (NP 2). Ainsi, dans une étude regroupant 11 essais internationaux, aucune grossesse n’était survenue si l’implant était effectivement bien en place (61). La tolérance clinique (principalement mammaire et utérine) est identique à la contraception orale microprogestative. Le pourcentage d’arrêt prématuré de la méthode est estimé à 32,7% dans une analyse de 11 études internationales (10 études de phase II et III et 1 étude de phase IV) chez un total de 942 femmes (61, 62) (NP 2). Les principaux effets secondaires à l’origine d’arrêt prématuré de la méthode, sont les anomalies de saignements (10,4%), les troubles de l’humeur (2,3%), la prise de poids (2,3%), l’acné (1,3%), les céphalées (1,6%) et la dépression (1,0%). Les mastodynies concernaient 10,2% des patientes et les douleurs abdominales 5,2%. Les modifications du profil de saignements (aménorrhée, irrégularité de saignements, hypoménorrhée ou ménorragies…) représentent le principal effet secondaire source de la majorité des retraits prématurés (63) même si les anomalies diminuent avec le temps.
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