Article 2 : Prestations concernées








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CONVENTION DU TIERS PAYANT

FMSAR-CNOM

Octobre 2003


CHAPITRE I : OBJET DE LA CONVENTION

Article 1 : Engagement des parties.

Les compagnies d’assurances signataires, membres de la Fédération Marocaine des Sociétés d’Assurance, s’engagent à faire bénéficier leurs assurés d’un système de tiers payant par lequel elles se substituent à eux, dans la limite des pourcentages de remboursement prévus au contrat, pour le paiement des frais occasionnés à la suite d’une hospitalisation, en application des termes de la présente convention.

Les cliniques signataires et les médecins s’engagent à accepter, sans réserves, les assurés munis d’une prise en charge, à concurrence des montants déterminés conformément au barème de la convention durant la validité de cette dernière, et à charge pour le patient de régler les éléments prévus à l’alinéa 3 de l’article 10.

Les cliniques adhérentes s’engagent également à :

- Respecter les dispositions prévues par la présente convention.

- Faire respecter les dites dispositions par tout intervenant opérant au sein de la clinique.

- Appliquer le barème annexé à la présente convention, à tous les assurés des compagnies d’assurance, avec ou sans prise en charge, sauf si le patient n’a pas décliné son adhésion à un contrat d’assurance groupe maladie avant sa sortie de la clinique.

Article 2 : Prestations concernées


La prise en charge, objet de la présente convention, ne peut être délivrée que pour les prestations suivantes :

- Les hospitalisations chirurgicales dont le coefficient de l’acte chirurgical est supérieur à K20.

- Les hospitalisations médicales nécessitées par l’état pathologique du malade.

- Les hospitalisations suite à un accident (autre que l’accident du travail).

Article 3 : Exclusions


Outre les exclusions prévues au contrat d’assurances, sont également exclus (sauf disposition contractuelle contraire), les frais d’accouchement normal et les actes ambulatoires.

Article 4 : Liste des cliniques adhérentes


La présente convention consacre le principe du libre choix du médecin traitant et du lieu d’hospitalisation pour le malade.

Toutefois pour bénéficier du système « tiers payant » objet de la présente convention, le patient choisira une clinique parmi celles figurant sur la liste des cliniques ayant souscrit aux conditions d’adhésion prévues à l’article 1. La dite liste est établie par le CNOM conformément à l’article 25 de la présente convention.

CHAPITRE 2 : Fonctionnement de la convention.


Article 5 : Demande de prise en charge


Sous couvert de l’employeur en cas d’assurance groupe, la clinique et le médecin traitant s’engagent à établir et à remettre à l’assuré une demande de prise en charge dûment complétée, préalablement cachetée par l’employeur, et destinée à l’assureur (modèle joint en annexe).

Cette prise en charge doit parvenir à la compagne d’assurance au moins trois jours ouvrables avant la date d’hospitalisation programmée.

Cette demande doit être accompagnée d’un pli confidentiel du médecin traitant, à l’attention du médecin conseil de la compagnie indiquant :

- La nature précise de la maladie nécessitant l’hospitalisation.

- La nature justifiant l’intervention ordonnée avec ses antériorités et circonstances d’apparition .

- La date programmée et la durée prévue de l’hospitalisation.

- La nature exacte des actes et examens nécessaires avec leurs cotations.

En cas d’hospitalisation d’urgence, la demande de prise en charge telle que prévue au paragraphe précédent, devra parvenir à l’assureur le premier jour ouvrable suivant cette hospitalisation.

Tout manquement à ces dispositions pourra entraîner l’application des sanctions prévues l’article 23 ci-dessous.

La compagnie concernée se prononce sur la prise en charge dans les trois jours ouvrables suivant la réception de la demande, et en tout état de cause, avant la sortie du patient.

Durant l’hospitalisation, le médecin traitant peut faire appel à un ou plusieurs confrères de spécialités différentes pour avis, si l’état du patient le nécessite. Leur rémunération sera conforme aux dispositions prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, en particuliers les articles 17, 18 et 19 de ladite nomenclature.

Si l’état du patient nécessite un suivi de la part d’un confrère ou des examens non prévus dans la demande initiale, une autre demande de prise en charge doit être adressée au médecin conseil de la compagnie concernée. Cette prise en charge annule et remplace la ou les prises en charge précédemment émises.

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