Question N°1 En tenant compte du contexte, quel élément d’interrogatoire doit être recherché pour expliquer le trouble de l’hémostase ? Question N°2








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date de publication18.11.2017
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CQFD 48






CQFD 48 (Dossier 3 de l’ECN 2009)

Enoncé


Un homme de 75 ans est hospitalisé pour melaena apparu brutalement dans la matinée.

Ses antécédents sont :

- Une hypertension artérielle habituellement équilibrée par TENORMINE® (aténolol) et PRETERAX® (perindopril et indapamide) ;

- Une phlébite sous plâtre du membre inférieur gauche survenue il y a 6 mois traitée par un comprimé de PREVISCAN® (fluindione) par jour ;

- Une arthrose du genou dont il souffre ;

- Un tabagisme : 40 paquets années.

La créatininémie dosée il y a 6 mois était à 85 μmol/L, et l’hémoglobine était à 14 g/dL.

A l’examen, vous trouvez une pâleur cutanéo-conjonctivale intense, et la mesure des constantes vitales donne les résultats suivants :

- Tension artérielle 95/75 mmHg (habituellement 145/70 mmHg) ;

- Fréquence cardiaque : 92/min ;

- Fréquence respiratoire : 24/min ;

- Saturation pulsée en oxygène (SpO2) 95 %.

Le patient est anxieux, mais il n’a pas de troubles de conscience. L’interrogatoire trouve une recrudescence récente des gonalgies. L’abdomen est souple, l’auscultation cardio-pulmonaire est normale de même que la radiographie pulmonaire. Le toucher rectal trouve un melaena dur le doigtier.

La biologie sanguine réalisée en urgence est la suivante :

NFS : Hb 7,5 g/dL, GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 μ3 ;

Ionogramme : Na 138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, protéine 65 g/L, glucose 5,4 mmol/L, créatinine 148 μmol/L, TP < 10 %, INR > 10.

Question N°1


En tenant compte du contexte, quel élément d’interrogatoire doit être recherché pour expliquer le trouble de l’hémostase ?

Question N°2


Analysez et interprétez l’ECG n°1 dans ce contexte.

Question N°3


Quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques doivent être prises immédiatement ?

Question N°4


Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) vous paraît(ssent) nécessaires(s) à court terme pour la prise en charge de l’hémorragie digestive ? Sous quelle(s) condition(s) ?

Question N°5


Les troubles hémodynamiques se sont prolongés plusieurs heures. La diurèse ne reprend pas.

Un nouvel ECG (ECG n°2) et un nouveau ionogramme sont pratiqués :

Na 140 mmol/L, K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/L, Protéines 60 g/L, Créatininémie 240 μmol/L.

Interprétez l’ECG n°2.

Quel traitement d’urgence débutez-vous immédiatement ? Comment évaluez-vous son efficacité ?

Question N°6


En cas d’échec des mesures précédentes, quelle mesure thérapeutique complémentaire doit être entreprise rapidement ?

Question N°7


L’évolution est finalement favorable. Le diagnostic d’ulcère duodénal a été posé et l’Helicobacter pylori est en cours d’éradication. Quelle attitude avez-vous vis-à-vis du traitement par anti-vitamines K ?

ECG N° 1



ECG N° 2



CORRECTION du Dossier3 de l’ECN 2009


Q1/

12 pts

Prise en automédication d'un AINS pour son arthrose du genou

Prise en automédication d'un traitement potentialisant les effets de l’AVK (défixation protéique par un AINS ou un autre médicament à forte liaison protéique (sulfamide, …)

6

6

Q2/

12 pts

Rythme sinusal régulier

Fréquence cardiaque normale (entre 80 et 100/mn)

Espace PR normal (PR allongé accepté par le jury !)

Bloc de branche droit

Axe droit

Segment ST sous-décalé en territoire inférieur

Onde T négative
Traduisant une ischémie myocardique

Témoin d’une mauvaise tolérance de l'anémie

1

1

1

1

1

1

1
2

3

Q3/

24 pts

Mise en condition :

  • Arrêt des AVK (PMZ) et relai par HBPM (non coté car débat au sein du jury)

  • Patient à jeun

  • Arrêt du PRETERAX®

  • Oxygénothérapie

Mesures à visée diagnostique :

  • Dosage de la troponine

Mesures à visée thérapeutique :

  • Voie veineuse périphérique pour remplissage

  • Transfusion (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle)

  • Administration de vitamine K

  • Administration de PPSB (Pas de point si notion d'hésitation ou conditionnelle)

Surveillance :

  • Pouls + Tension artérielle + Diurèse (Pas de point si oubli de la diurèse)


4 PMZ

2

4

2
1
1

4

1

4
1

Q4/

12 pts

Fibroscopie oeso-gastro -duodénale (Pas de point si pas en début de la réponse)

Chez un patient hémodynamiquement stable, réanimé et transfusé

6

6

Q5/

24 pts

ECG :

  • Bradycardie

  • Absence d'onde P

  • Elargissement des complexes QRS

  • Ondes T amples / pointues

  • Dans toutes les dérivations

  • En rapport avec l'hyperkaliémie

Traitement d’urgence de l’hyperkaliémie :

  • KAYEXALATE® per os / intra-rectal (IV = ZERO A LA Q5)

  • Insuline + sérum glucosé G30 % IV (PMZ)

  • Bicarbonate hypertonique IV

  • Gluconate de calcium IV

Surveillance de l’efficacité :

  • Diurèse horaire ; pouls et pression artérielle

  • Ionogramme (kaliémie), urée, créatinine ; NFS

  • ECG / scope


1

1

1

1

1

3

1

2

2

2

2

1 + 1

2

3

Q6/

6 pts

Epuration extra-rénale / Hémodialyse

6

Q7/

10 pts

Arrêt du traitement par AVK

Car un traitement de 6 mois est suffisant

Pour une phlébite sous plâtre

5

3

2



ITEM 208 – HEMORRAGIE DIGESTIVE

Etiologies + traitement spécifique :

Hémorragies digestives hautes





Etiologies

PEC spécifique

UGD (40%)

Consommation AINS/Aspirine +++

Récidive maximale dans les 3 jours

EOGD = classification de Forrest
Traitement 1ère intention = IPP IV + Endoscopie (adré, coagulation, clips)

Si échec = 2e endoscopie

Si échec = embolisation avec artério coelio-mésentérique ou chirurgie

Hypertension portale (30%)

Traitement = Sandostatine/Glypressine IV + Endoscopie + IPP IV

Antibiothérapie systématique des surinfections +++

Duphalac

Traitement des VO

Oesophagite

- Traitement = IPP ± endoscopie

Syndrome Mallory-Weiss

Efforts de vomissements puis hématémèse

Traitement = Endoscopie

Ulcération de Dieulafoy

Hémorragie digestive massive

Traitement = Endoscopie

Tumeur

cf cancérologie

Wirsungorragie

Maladie du pancréas associée +++ (PCC, cancer pancréas)

Clinique = méléna + douleurs abdominales

Diagnostic = duodénoscopie + TDM

Hémobilie

Contexte traumatique +++

Clinique d’angiocholite

Diagnostic = Endoscopie digestive (duodénoscope) + TDM

Hémorragies digestives basses





Etiologies

PEC spécifique

Diverticules (40%)

Favorisées par AINS, Aspirine, AAG

Rectorragies indolores

Traitement

Coloscopie = adrénaline, clips

Echec = angioscanner + embolisation artériel

Ou = chirurgie (colectomie segmentaire, sub-totale)

Angiodysplasies coliques (15%)

Anémie par carence martiale

Diagnostic = coloscopie +++

Autres causes coliques

Colites aigues

RCH, Crohn

Polypes

Cancer colo-rectale

Hémorroides, fissure anale

Angiodysplasies grêle

Anémie par carence martiale

Diagnostic = VCE

Traitement = entéroscopie + hémostase plasma Argon

Ulcérations grêle

Contexte = Crohn, AINS

Tumeurs du grêle




Diverticules de Meckel

3 complications = inflammation, IIA, ulcération peptique

Diagnostic = Scintigraphie T99m ou artériographie

Traitement = chirurgical (formes compliquées)

Diagnostics différentiels :

Hémorragies digestives hautes


  • Hémoptysie

  • Epistaxis

  • Substance rouge

Hémorragies digestives Basses


  • Hémorroides internes

  • Fissure anale

Prise en charge hémorragie digestive :

Affirmer diagnostic hémorragie + rechercher étiologie + éliminer diagnostics différentiels :


  • Toucher rectal +++

  • SNG si =

  • Doute diagnostic

  • Malaise, état choc sans extériorisation

Rechercher l’étiologie


  • Médicaments gastro-toxiques ? (AINS, Aspirine)

  • TAC, AAG ?

  • Hépatopathie ?

Evaluer la gravité :


  • Interrogatoire : Notion de malaise, DT, pathologie associée

  • Examen clinique ; signes de choc (tachycardie, signes périphériques, oligo-anurie, troubles conscience, polypnée) ; caractère actif

Prise en charge thérapeutique :


  • Hospitalisation

  • Bilan en urgence :

  • ABO Rh RAI

  • Bilan hémostase = TP, TCA, fibrinogène

  • NFS plaq

  • Ionogramme sanguin, urée + créat

  • ECG +++

  • Mesures de réanimation

  • 2 VVP

  • Scope cardio-tensionnel

  • Oxygénothérapie si besoin

  • Remplissage vasculaire ± transfusion

  • SNG si besoin

  • Traitement en fonction du type d’hémorragie




Haute

Basse

IPP IV (+ Sandostatine ou Glypressine si signes d’HTP)

EOGD en urgence +++

Après perfusion Erythromycine IVL 30 min avant

Intérêt diagnostique, pronostique, thérapeutique

EOGD pour éliminer origine haute

Coloscopie totale avec iléoscopie

En urgence

Sous AG

Préparation préalable PEG (4 litres)

Intérêt diagnostique, thérapeutique


Références = HGE et chirurgie viscérale Zeitoun/Lefevre/Chryssostalis

KB 2009, HGE CDU-HGE Masson 2008


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