Question N°1 Quel diagnostic évoquez-vous? Justifiez votre réponse. Question N°2








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date de publication17.05.2017
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CQFD 45

2012

2013



CQFD 45 (Dossier 9 de l’ECN 2008)

Enoncé


Un homme de 23 ans, 60 kg, vivant en Ile de France, sans antécédents particuliers, a présenté au retour d'un séjour dans le sud-ouest de la France, comme moniteur de colonie de vacances, une pharyngite érythémateuse, sans amygdalite, avec 38°C de température, traitée en ville de manière symptomatique, par paracétamol. Trois jours plus tard, la température est à 39°C. Il est admis aux urgences de l'hôpital. Il est confus, obnubilé, somnolent. La température corporelle est à 39°C, la fréquence cardiaque est à 100/min, la fréquence respiratoire est à 16 cycles par min, la tension artérielle est à 100/60 mmHg. L'examen clinique met en évidence au niveau des pieds des macules violacées qui ne s'effacent pas à la pression et une raideur méningée.

Question N°1


Quel diagnostic évoquez-vous? Justifiez votre réponse.

Question N°2


Quels sont les examens complémentaires à visée diagnostique à effectuer en urgence, sans que cela retarde la mise en route du traitement, et quels résultats les plus probables en attendez-vous dans ce contexte, dans les heures et dans les jours suivants?

Question N°3


Quel traitement urgent effectuez-vous, éventuellement, avant tout geste diagnostique?

Question N°4


Quel agent infectieux le plus probable suspectez-vous dans ce contexte? Quel est son habitat et quelle est la physiopathologie de cette infection? Quels sont les éventuels facteurs favorisants innés?

Question N°5


Quel est le suivi clinique et hématologique de ce patient compte tenu des manifestations cutanées?

Question N°6


Quels sont les principes du traitement?

Question N°7


Quelles sont les mesures préventives?

Quels en sont les critères de mise en oeuvre?

Question N°8


Sous traitement adapté, l'évolution est rapidement favorable : la fièvre baisse avec amélioration des signes cutanés et disparition des signes neurologiques. Au 9ème jour de l'évolution du tableau clinique, le patient ressent brutalement une douleur précordiale aiguë. Il a 38°C de température et des gonalgies bilatérales.

Quelle est l'interprétation de l'électrocardiogramme ci-joint?

Question N°9


Quel est le mécanisme le plus probable de ces manifestations et quel est le traitement indiqué?

Justifiez votre réponse.



CORRECTION du Dossier9 de l’ECN 2008


Q1/

14 pts

Purpura fulminans (purpura infectieux sévère) avec méningite aiguë purulente probablement à Méningocoque, devant :

3

5

Terrain : adulte jeune, sans antécédents particuliers

Prodromes : pharyngite érythémateuse (point de départ ORL), fébricule à 38°C

Tableau aigu d’installation brutale

Clinique :

- Sepsis grave : fièvre à 39°C (> 38°C), tachycardie (FC > 90/min)

- Altération des fonctions supérieures (confusion, obnubilation, somnolence), sans signes focaux

- Syndrome méningé fébrile : raideur de nuque

- Lésions cutanées : purpura vasculaire extensif avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique supérieur à 3 cm de diamètre

Contage possible : séjour en collectivité d’enfants

Argument de fréquence et de gravité devant ce tableau de purpura fébrile, urgence vitale


1

1

1

1

1

1


Q2/

14 pts

Aucun examen ne doit retarder la mise en route de l’antibiothérapie




A visée diagnostique on réalisera :

- Hémocultures aéro-anaérobies, répétées à la recherche d’une bactériémie à méningocoque (méningococcémie)

- Ponction lombaire (dès que le patient est stabilisé) pour analyse du LCR

macroscopique : liquide clair au début (sidération méningée) puis trouble, purulent

biochimique : hypoglycorachie (< 0,4 X glycémie) + hyperprotéinorachie (> 1 g/L)

cytologique : hypercellularité à prédominance de polynucléaire neutrophiles (> 10), possible sidération méningée au début avec < 100 éléments/mm3

bactériologique : examen direct avec coloration de Gram (diplocoque Gram négatif), culture (identification du type du méningocoque) et antibiogramme

recherche d’antigènes solubles : positive en cas de méningocoque A ou C

virologique : PCR HSV dans le LCR négative

- Prélèvement cutané d’une lésion purpurique pour examen bactériologique (examen direct et culture) : recherche de méningocoques

- Biologie standard :

NFS, plaquettes : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, thrombopénie

CRP, procalcitonine : élevées (syndrome inflammatoire, bactérien)

Ionogramme sanguin : possible hyponatrémie (SIADH)

Glycémie : interprétation de la glycorachie, possible hyperglycémie de stress

Calcémie (+ albuminémie)

- Recherche de signes de sepsis grave :

urée, créatininémie : insuffisance rénale

gaz du sang, lactates sanguins : acidose métabolique, hyperlactatémie

hémostase : TP, TCA, fibrinogène, D-dimères, PDF (signes de CIVD)

bilan hépatique : cytolyse de choc (ASAT, ALAT élevées), cholestase (Gamma GT, bilirubine, phosphatases alcalines élevées)


2
2

1

1 + 1

1 + 1
1

1 + 1 + 1

1

1

1





Q3/

6 pts

Urgence thérapeutique, pronostic vital engagé




Pose de voies veineuses périphériques

Antibiothérapie avant tout geste diagnostique, active sur les germes responsables de purpura fulminans (méningocoque, pneumocoque), bactéricide, forte dose, à bonne diffusion méningée, parentérale (intraveineuse ou à défaut intramusculaire) : céfotaxime ou céftriaxone. (3 points seulement si C3G)

Traitement symptomatique du sepsis grave : oxygénothérapie nasale pour SpO2 > 95%, remplissage vasculaire par solutés salés isotoniques (500 cc/15 min) à répéter selon la réponse tensionnelle, monitorage cardiotensionnel, saturomètre


6



Q4/

9 pts




Neisseria Meningitidis, bactérie diplocoque à Gram négatif aérobie, sérotype A, B, C, Y ou W135

2




Habitat : portage rhinopharyngé de l’homme

2




Physiopathologie :

- transmission interhumaine directe par voie aérienne à partir d’un porteur sain ou d’un malade

- colonisation initiale du nasopharynx par le méningocoque ;

- diffusion (chez un faible pourcentage de sujets) par voie hématogène jusqu’aux méninges (responsables de méningite purulente),

le passage dans la circulation sanguine est responsable d’une bactériémie : méningococcémie, à l’origine des lésions purpuriques (troubles de l’hémostase, CIVD, thrombopénie, vascularite septique)


3




Facteurs favorisants innés : déficit en fraction terminale du complément (C6, C7), asplénie congénitale

2




Q5/

13 pts




Entourer les éléments cutanés (suivi de l’extension du purpura + apparition d’un purpura nécrotique, fulminans)

Surveillance (monitorage cardiotensionnel, saturomètre) et recherche de signes de choc : constantes hémodynamiques (fréquence cardiaque, tension artérielle), diurèse, température, fréquence respiratoire, SpO2, marbrures, extrémités froides

Surveillance neurologique + surveillance de l’état de conscience

Recherche de complications hémorragiques

Recherche de signes d’insuffisance surrénale aiguë

2

1
3
2

1




NFS, plaquettes : thrombopénie

Bilan d’hémostase à la recherche d’une CIVD : TP, TCA, fibrinogène, facteurs de coagulation (V, VII, VIII), PDF, D-Dimères, complexes solubles (signes de CIVD)

1

1 + 1 + 1




Q6/

12 pts




Urgence vitale - Hospitalisation en USI - réanimation

Mise en condition : repos au lit, à jeun, voies IV périphériques, oxygénothérapie nasale pour SpO2 > 95%, pose de scope cardiotensionnel, oxymètre de pouls, en cas d’aggravation de l’état de conscience intubation orotrachéale et ventilation mécanique


2






Traitement étiologique : antibiothérapie parentérale intraveineuse en urgence, bactéricide, active sur le méningocoque, à bonne diffusion méningée, forte dose, par bêta-lactamine, céphalosporine de 3ème génération (céftriaxone ou céfotaxime), adaptée à la sensibilité du germe en fonction de l’antibiogramme

+/- associée à un glycopeptide (vancomycine) et à la déxaméthasone.

Durée totale de 7 jours

2

2

3

1




Traitement symptomatique du sepsis grave : remplissage vasculaire par sérum physiologique (solutés cristalloïdes) 500 cc/15 min à répéter pour maintenir une PAM > 65 mmHg, réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique

Antipyrétiques : paracétamol (1g x 4/jour IV)

Prévention des complications de décubitus et de réanimation : anti-coagulation préventive du risque thromboembolique veineux, nursing, protecteur gastrique en prévention de l’ulcère de stress

Surveillance rapprochée clinique : constantes (pouls, PA, température, fréquence respiratoire, diurèse, SpO2), état cutané (extension du purpura), neurologique (conscience) et para clinique : régression du syndrome inflammatoire (NFS, CRP), négativation des hémocultures, complications (TP, TCA, fibrinogène, ionogramme sanguin, urée, créatininémie)

2





Q7/

12 pts




Déclaration obligatoire à la DDASS du cas de méningite à méningocoque (signalement en urgence et notification) : enquête autour du cas (recherche des sujets contacts)

2




Isolement respiratoire du patient (port de masque) jusqu’à 24h d’antibiothérapie

2




En urgence, par téléphone

Antibioprophylaxie par Rifampicine pendant 48 heures, débutée en urgence et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec les cas, pour les sujets contacts (personnes en contact direct avec le cas dans les 10 jours qui précèdent la maladie) : enfants, moniteurs partageant les activités, sujets sous le même toit, personnel soignant.

En cas de contre-indication à la rifampicine : céftriaxone ou ciprofloxacine.

Suppression du portage du cas : le traitement par C3G supprime le portage.

2

1 + 1

1

1





Vaccination préventive s’il s’agit d’un méningocoque du groupe A, C, Y ou W135, à réaliser le plus tôt possible, au maximum dans les 10 jours suivant le diagnostic, pour les membres de la famille ou de la collectivité qui auront des contacts répétés avec le cas dans les semaines à venir.

2




Q8/

11 pts




ECG 12 dérivations, DII long







Rythme sinusal régulier à 55/min

Troubles de la repolarisation : sus-décalage du segment ST

- diffus, circonférentiel et non systématisé, particulièrement net en D2, V3, V4.

Absence de signe en miroir

Complexes QRS fins et axe normal


4

2




Conclusion : tableau évocateur de péricardite aiguë

5




Q9/

9 pts




Péricardite aiguë de mécanisme immunologique (complexes immuns circulants), inflammatoire, réactionnel, post-méningococcique

Arguments : fièvre, arthrites des genoux et péricardite survenant 5 à 10 jours après le début du traitement adapté chez un patient sans signes de gravité clinique

5




Traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (ou aspirine)

+ corticothérapie systémique de courte durée, per os, associée aux mesures adjuvantes (régime pauvre en sel, supplémentation potassique)

Repos au lit

Arrêt et contre-indication des anticoagulants

Surveillance clinique (signe de myocardite, douleurs), ECG, bilan inflammatoire (VS, CRP), ETT

2

2







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