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EPU BS

HEPATOLOGIE

2008

Expert : Docteur JC. PREVOST

Formateur : Docteur O. DE KERIMEL
ABBEVILLE le 28 février 2008

SOMMAIRE





SOMMAIRE 2

TESTONS NOUS 3

CAS CLINIQUE N°1 4

NASH (steato-hépatite non alcoolique) 5

CAS CLINIQUE N°2 6

LES HEPATITES VIRALES NON ALPHABETIQUES 7

CAS CLINIQUE N°3 8

CYTOLYSE EXTRA HEPATIQUE 10

CAS CLINIQUE N°4 11

CIRRHOSE 12



TESTONS NOUS








VRAI

FAUX

L’HTA est un facteur de risque de NASH


X





L’hyperférritininémie est classique dans les NASH


X




Les NASH peuvent évoluer vers une cirrhose


X




La prévalence du CMV dans la population générale est inférieure à 50%






X

La mortalité des hépatite fulminante à l’herpès est supérieure à 80%



X




La rougeole chez l’adulte s’accompagne d’une augmentation des transaminases dans 80% des cas



X




L’IRM est l’examen de choix dans l’exploration d’une cytolyse extra-hépatique






X

La CPRE (cholangio-pancrétographie rétrograde) est le traitement de choix des lithiases de la vois biliaire principale



X





CAS CLINIQUE N°1



Madame X, 65 ans, 1m65, 90 kg traitée par GLUCOPHAGE vous présente son dernier bilan biologique :
NFS normale

TGO 60 – TGP 80 – Bilirubine Totale et Conjuguée normale Phosphatases alcalines normales Gamma GT 300 UI/l

Triglycérides 2.8 g/l.
Quel diagnostic principal évoquez-vous ?

Quel bilan étiologique et morphologique ?
- une NASH
- bilan étiologique :

. Sérologie des Hépatites A, B et C

. Fer - Ferritine

Avec coefficient de saturation de la transferrine

. TSH

- échographie abdominale.
Le bilan est négatif, on retrouve un foie hyper-échogène à l’échographie avec une ferritine à 800 (pour une normale inférieure à 200)



Quelle attitude face à la ferritine ? Surveillance ?
- Faire maigrir !!!
- Coefficient de saturation normal : pas de recherche génétique

- Ferritine augmentée dans 50 % des cas des NASH

- Surveillance

- Le poids

- Bilan hépatique tous les 6 mois :

si persistance d’une gamma GT supérieure à 300, envisager ponction biopsie hépatique.

- Surveillance surtout des différents facteurs de risques de
NASH (HTA - poids - acide urique - glycémie - lipides -
médicaments - alcool)


NASH (steato-hépatite non alcoolique)



Définition :
Association d’un syndrome polymétabolique (15% en France) puis des lésions inflammatoires voire une fibrose hépatique
Epidémiologie :


  • 30 % des cas d’augmentation des transaminases

  • 10 % des indications de PBH

  • Fibrose dans 66 % des cas

  • Cirrhose dans 15 % des cas


Tableau clinico-biologique :


  • Obésité (tour de taille)

  • DNID

  • Alcool moins de 30 g/jour

  • Foie hyperéchogène avec hépatomégalie

  • Transaminases 3 N

  • Gamma GT 3 N sans cholestase

  • Ferritine + Coefficient de saturation > à la normale dans 50 % des cas.


Indication de la PBH :


  • Signe d’hépatopathie sévère

  • Pas de stéatose à l’échographie

  • Pas de syndrome polymétabolique

  • Autre cause d’hépatopathie

  • Pas d’amélioration de la GGT (>300) après 6 mois


Traitement :


  • Non spécifique

  • Amaigrissement +++

  • Contrôle et surveillance du syndrome polymétabolique

  • Surveillance : signes cirrhose, CHC, HTP



CAS CLINIQUE N°2



Homme de 32 ans, asthénie, sub-ictère depuis 15 jours, Alcool 0, IMC normal, pas de traitement à domicile – Fébricule à 38°.
TGO 350 – TGP 360

Phosphatases Alcalines 405 Gamma GT 800

NFS : Inversion de formule.
Quel sera le bilan étiologique ?
- Sérologie des Hépatites A, B et C

- Auto-anticorps antimuscles lisses, anti-mitochondries,- anti LKM 1,

anti-nucléaires,

- Alpha 1 antitrypsine

- Céruléoplasmine - cuprémie - cuprurie

- Ferritine - Coefficient de Saturation

- Sérologie CMV, EBV, HSV (+ HIV 1 et 2)

- TSH

- Echographie +++
Bilan complet négatif



Que faites-vous ?
- Rassurer

- Attendre 15 jours pour un bilan de contrôle

- Probablement d’origine virale ?

- Si persistance réinterroger sur

la clinique

et la prise de médicaments ou de toxique.
Si tout ce bilan est négatif :

complément biologique en fonction de la clinique.
- CPK - Haptoglobuline

- Leptospirose - Leschmaniose

- Insuffisance cardiaque

- Toxiques (Médicaments - Chlorure de Vinyl)

- Rares atteintes vasculaires

- PBH

LES HEPATITES VIRALES NON ALPHABETIQUES



1/ EBV – CMV – Herpès


  • Rougeole : cytolyse moderee dans 80%

  • Rares chez les sujets immuno-compétents

  • De l’Hépatite infra-clinique à l’hépatite fulminante

  • Sévérité dépendant de l’âge, des maladies associées et surtout de l’état immunitaire


a/ EBV


  • MNI




  • Nouvelle Zélande : 26 % des hépatites virales, 1 % au Koweit




  • Atteinte hépatique dans 90 % des cas




  • MNI-test - IgM anti VCA - IgG anti VCA, anti EBNA




  • Pas de traitement sauf chez les immuno-déprimés et hépatites fulminantes.


b/ CMV


  • Prévalence dans 50 à 80 % dans la population générale




  • Syndrôme mononucléosique - Rash pétéchial

  • Plus sévère chez les nouveau-nés, les femmes enceintes et les immuno-déprimés




  • IgM anti CMV - Virémie - PBH




  • Traitement si forme sévère : Genciclovir – Acyclovir


c/ VHS 1 – 2


  • Primo infection infra-clinique dans 99 % des cas

  • Si herpés génital, cytolyse dans 14 % des cas

  • La moitié des transplantations hépatiques pour hépatite virale chez les enfants de moins d’un an

  • Rare chez l’adulte

  • PBH – IgM



CAS CLINIQUE N°3



Femme de 59 ans, consultant pour une asthénie. Elle est apyrétique

Il existe un ictère progressif, un prurit et des douleurs épigastriques depuis 6 semaines.
Quel bilan de débrouillage ?
- Biologique : NFS

Bilan hépatique complet Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9

Iono - Créat - Amylase - Lipase
- Echographie +++
1 - Le bilan morphologique montre une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques sans obstacle visible.
Quels examens demandez-vous ?
- Scanner et Echo-endoscopie +++
Quatre hypothèses diagnostiques ?
. Adénocarcinome de la tête du pancréas

. Cholangiocarcinome

. Adénome de la papille

. Lithiase de la voie biliaire principale.
2 - Le bilan morphologique montre une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec une voie biliaire principale normale.



Quel examen demandez-vous ?


  • Une cholangio-IRM

ADK pancreas

vbp


CYTOLYSE EXTRA HEPATIQUE



 Obstacle sur les voies biliaires


    • L’écho est l’examen le plus discriminant




    • Tableau aigu  Calcul

    • Tableau sub-aigu Pathologie néoplasique


1/ Lithiase de la voie biliaire principale
Tableau aigu femme de + 50 ans, obèse
Complications :

Cytolyse souvent importante

Angiocholite : attention à la Septicémie

Pancréatite aigue +++
Explorations :

Echo-Endoscopie (98 % spécificité)

Echo-Scanner ( 20 % de sensibilité)

Quelle que soit l’évolution :

si cytolyse initiale  faire écho-endoscopie ou IRM

Traitement

Si écho-endoscopie négative cholécystectomie

Si écho-endoscopie retrouve une lithiase

 cathétérisme rétrograde avant cholécystectomie
2/ Causes néoplasiques
Etiologies :

      • Adénocarcinome de la tête du pancréas

      • Cholangiocarcinome

      • Adénome de la papille

      • Lésions plus bénignes pancréatiques type TIPMP, Cystadénome


Explorations :

      • Echo-Endoscopie + IRM dans le bilan d’extension et diagnostic



CAS CLINIQUE N°4



Femme, 75 ans, 1.60m, 90 kilos, dépressive, traitée par LEVOTHYROX, aux antécédents d’hystérectomie en 85 vous consulte pour altération de l’état général.
Alcool avoué 30g/jour, anorexie, perte de poids, hépatomégalie, angiomes stellaires au niveau du tronc.
Quelles hypothèses étiologiques de cette probable cirrhose ?
C’est une cirrhose hépatique probablement virale

(Hépatite B- Hépatite C)

Mais aussi peut-être :

- Alcoolique

- NASH

- Médicamenteuse
Surveillance de cette cirrhose ?
Comme toutes les cirrhoses prévention des complications :

- Echographie + Biologie (AFP – TP – NFS …) tous les 6 mois

- Fibroscopie annuelle (recherche de varices oesophagiennes)
Si Hépatite C, la traitez-vous ?
NON

CIRRHOSE



1/ Etiologies :


  • 80 % d’origine alcoolique chez les hommes

  • Hépatites virales chez les femmes

  • 15 à 18 % d’étiologie indéterminée dont 50 % probablement NASH


2/ Complications


  • Rupture de VO

  • Ascite et Infections

  • CHC (carcinome hépato-cellulaire)


3/ Surveillance et traitements


  • Prévention des complications

  • Echographie et biologie tous les 6 mois




  • CHC : Alcoolisation, Radio fréquence

  • FOGD varices et traitement par ligatures de VO + Béta bloquant




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