Question N°1 Quel diagnostic devez-vous évoquer devant les douleurs des membres inférieurs ? Justifiez. Question N°2








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date de publication15.05.2017
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PQRST 30

2012

2013



Enoncé


Mr C., 63ans, représentant en spiritueux, vous consulte pour des douleurs des membres inférieurs, permanentes, à type de morsures très pénibles des mollets, la nuit, accompagnées dans la journée d’une sensation bizarre de marcher sur du coton. Il a pris en automédication quelques jours de kétoprofène (Bi-Profénid®), sans aucun résultat.

Vous retrouvez dans ses antécédents un diabète de type 2, très irrégulièrement traité par metformine (Glucophage® 1000mg, 2 cp/jour) et une hypertension artérielle modérée traitée par hydrochlorothiazide + spironolactone (Aldactazine®, 1 cp/jour).

Il ne fume pas mais reconnait avoir un certain goût pour le whisky (un quart de litre à 40° par jour) et le bon vin (un litre à 12° par jour).

A l’examen, vous retrouvez un patient obèse (90kg pour 1,75m) et apyrétique. La pression artérielle est à 130/70mmHg, la FC à 60/mn et l’examen cardio-pulmonaire est normal ; les pouls pédieux et tibiaux postérieurs sont mal perçus. A l’examen neurologique, la force musculaire segmentaire est normale, les réflexes achilléens abolis et les rotuliens diminués ; il existe une hypoesthésie à tous les modes ; pas de signe de Babinski. Le reste de l’examen clinique est normal : pas d’hépatosplénoadénomégalie notamment.

Au dernier bilan pratiqué 9 mois plus tôt : NFS-VS normale, glycémie = 11 mmol/L ; HbA1c = 13% ; créatinine = 120 µmol/L ; urée = 8 mmol/L ; Na+ = 138 mmol/L ; K+ = 4.9 mmol/L ; uricémie = 80 mg/L (480 µmol/L) ; transaminases normales ; gamma-GT à 1,5 X N.

Question N°1


Quel diagnostic devez-vous évoquer devant les douleurs des membres inférieurs ? Justifiez.

Question N°2


Quel examen prescrivez-vous pour confirmer ce diagnostic ? Qu'en attendez-vous ?

Question N°3


Quel est votre prise en charge thérapeutique ?

Question N°4


A combien évaluez-vous sa consommation d’alcool quotidienne ?

Question N°5


Quelle méthode lui proposeriez-vous pour le sevrer de son alcoolisme ? Quelles en sont les modalités ?

Question N°6


L’évolution des douleurs est favorable sous traitement et le sevrage a été efficace. Vous revoyez Mr C. 3 ans plus tard, pour une plaie du talon gauche apparue quelques semaines plus tôt, profonde, non collectée, érythémateuse et inflammatoire, suintant un écoulement purulent.

Quel diagnostic évoquez-vous ?

Question N°7


Quels examens paracliniques demandez-vous ?

Question N°8


Détaillez votre traitement de la plaie.

Question N°9


La plaie du talon est cicatrisée quand vous revoyez Mr C., 3 mois plus tard, avec les résultats d’un nouveau bilan biologique qui montre :

  • NFS : hémoglobine = 10.7 g/dL ; globules blancs = 6,5 G/L ; plaquettes = 200 G/L.

  • Glycémie = 8 mmol/L ; HbA1c = 10.5%.

  • Na+ = 138 mmol/L ; K+ = 5.2 mmol/L ; urée = 11 mmol/L ; créatinine = 210 µmol/L

  • Albuminémie = 34g/L ; électrophorèse des protéines normale.

  • Uricémie = 70 mg/L ; transaminases et gamma-GT normales ; TP, TCA normaux.

  • Protéinurie = 2.3 g/jour ; ECBU normal, sans hématurie, leucocyturie ni germes.

L’échographie rénale est normale.

Quel diagnostic évoquez-vous ? Feriez-vous une ponction biopsie rénale ? Pourquoi ?

CORRECTION du PQRST 30


Q1/

11 pts

Polyneuropathie des membres inferieurs

D’origine mixte probablement (alcoolo-carentielle et diabétique) car :

  • diabète non équilibré : HbA1c = 13%.

  • Alcoolisme chronique.

Atteinte bilatérale et symétrique.

Atteinte à prédominance sensitive :

  • Douleurs neuropathiques : nocturnes, paroxystiques, systématisées.

  • Déficit sensitif.

  • ROT achilléens abolis.

3

1 + 1

1

1

1
1

1

1

Q2/

9 pts

EMG des membres inférieurs:

  • topographie des atteintes aux membres inférieurs, symétrique et distale

  • Atteinte neurogène avec aspect simple accéléré (recrutement temporel)

  • Type de l’atteinte (axonale ou myélinique) ; ici, atteinte myélinique avec baisse des vitesses de conduction et augmentation des latences distales

  • sévérité de l’atteinte : atteinte axonale retentissant sur le potentiel d’action ?

3
1

2

1 + 1

1

Q3/

17 pts

Prise en charge ambulatoire globale et multidisciplinaire.
Traitement symptomatique :

  • Traitement antalgique agissant sur les douleurs neuropathiques : tramadol + tricyclique (amitryptilline) +/- antiépileptique (gabapantine ou pregabaline).

  • Neurostimulation.

  • Kinésithérapie.

  • Prise en charge psychologique : psychothérapie de soutien.


Traitement étiologique :

Prise en charge du diabète :

  • Arrêt des antidiabétiques oraux et relais par insuline (clairance < 60ml/mn)

  • Arrêt des AINS.

  • Education :

Régime diabétique équilibré + pauvre en sucre rapides.

Régime hypocalorique avec perte de poids

Activité physique adaptée

Prévention du pied diabétique.

Prise en charge de l’alcoolisme chronique :

arrêt total et définitif de l’alcool.

aide au sevrage : traitement médicamenteux, associations.

Prévention du DT : vitaminothérapie B1 B6 PP, hydratation, diazepam.

Surveillance.

1 + 1

2

2

2

1

1

1

1
2

2
nc

1

Q4/

3pts

(250*0.40*0.8) + (1000*0.12*0.8) = 176 g/j

3

Q5/

15 pts

Prise en charge en ambulatoire en réseaux.

  • En dehors des contres indications.

  • Multidisciplinaire et globale.

Apres information et consentement du patient.

Arrêt total et définitif de l’alcool (PMZ).

Traitement médicamenteux :

  • vitaminothérapie B1 B6 PP.

  • Hyperhydratation.

  • Valium (diazepam) pendant 8 jours.

  • Addictolytique : Aotal.

Traitement non médicamenteux :

  • Prise en charge psychologique.

  • Association de malades.

  • Prise en charge nutritionnelle.

  • Prise en charge sociale : prise en charge à 100%.

  • Admission en post cure si besoin (CAHA).

Surveillance à vie.

3

1

3
1

1

1

1

1

1
1

1

Q6/

7 pts

Mal perforant plantaire

du pied gauche

infecté

compliquant une neuropathie diabétique

favorisé par une artériopathie des membres inferieurs.

3

1

1

1

1

Q7/

9 pts

Radio du pied droit face et profil (+ pied G comparatif) +/- IRM

Bilan infectieux:

  • prélèvement local: examen direct et culture.

  • Biologie : NFS plaquettes, CRP.

Bilan vasculaire :

  • Echographie Doppler artériel des membres inférieurs : bilan lésionnel

Bilan du diabète :

  • HbA1c, glycémie veineuse.

  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine

3 - nc
2

1
2
1


Q8/

15 pts

Hospitalisation en médecine et mise en condition:

  • Voie veineuse.

  • Mise en décharge du pied gauche.

  • Arrêt des antidiabétiques oraux et relais par insuline (si non déjà fait).

Traitement symptomatique :

  • Soins locaux : débridement ; détersion de l’hyperkératose, pansement

  • Antalgiques adaptés à l’EVA.

  • Antibiothérapie adaptée aux prélèvements : amoxicilline + acide clavulanique IV (si allergie : pristinamycine per os) pendant 2 semaines

  • Traitement antiagrégant plaquettaire.

  • Equilibration de l’HTA : arrêt des diurétiques (hyperkaliémie + insuffisance rénale) et remplacement pas des vasodilatateur (IEC ou ARAII)

Mesures associés :

  • SAT/VAT (PMZ)

  • Anticoagulation préventive (en cas d’alitement).

Avis chirurgien vasculaire.

Surveillance

nc

nc

3

2

2

2 + 1

1

1

1

1 PMZ

nc

1

Q9/

14 pts

Insuffisance rénale chronique

Modérée

Mixte

compliquant une glomérulonéphrite diabétique

Et une néphroangiosclérose liée à l’HTA
Non pas de biopsie rénale car :

  • Diabète d’évolution ancienne

  • compliqué de neuropathie et de mal perforant

  • sans argument pour une autre étiologie.

  • Sans hématurie ni leucocyturie.

  • Echographie rénale normale (ou gros reins).

2

1

1

2

1
2

1

1

1

1

1


Références programme de l’ENC

N°045. Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool

N° 66 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

N° 130 - Hypertension artérielle de l’adulte.

N° 131 - Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs; anévrysmes.

N° 134 - Néphropathie vasculaire.

N° 233 - Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.

N° 253 - Insuffisance rénale chronique.

N° 265 - Neuropathie périphérique.


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