Que demander comme examens complémentaires pour confirmer un syndrome inflammatoire ?








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date de publication07.01.2017
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Sémiologie médecine interne
BILAN D’UN SYNDROME INFLAMMATOIRE


  • Votre patient a depuis 3 mois :

  • Une fébricule à 38°C.

  • Des sueurs.

  • Une altération de l’état général (3kg).



Que demander comme examens complémentaires pour confirmer un syndrome inflammatoire ?


  • NFS.

  • VS (vitesse de sédimentation).

  • CRP (protéine de l’inflammation).

  • Fibrogène.

  • Ferritine.

  • Eventuellement :

  • Electrophorèse des protéines.

  • Profil protéique.


Qu’attendez-vous de la NFS ?


  • La découverte d’une anémie :

  • Elle traduit par son importance de caractère prolongé du syndrome inflammatoire.

  • Au début de l’anémie est normochrome normocytaire.

    • Normocytaire : volume globulaire moyen normal de 80 à 100μm3.

    • Baisse de l’anémie < à 12,5g chez l’homme et <12g chez la femme).

  • Puis elle devient microcytaire < 80μm3.



Quels examens biologiques permettent de trancher entre une anémie ferriprive et inflammatoires ?


  • Le dosage de la ferritine.

  • La ferritine normale :

  • Chez l’homme est entre 20 et 300.

  • Chez la femme est entre 15 et 200.

  • En cas d’anémie ferriprive :

  • La ferritine est effondrée.

  • VS et CRP sont normales.

  • En cas d’anémie inflammatoire :

  • La ferritine est normale ou augmentée.

  • Le dosage de la VS et de la CRP qui sont augmentées au cours du syndrome inflammatoire.

Que peut nous apporter la NFS (en dehors de l’anémie) au cours d’un syndrome inflammatoire ?


  • La découverte d’une thrombose. Valeur normale entre 150 et 400 000 plaquettes.

La vitesse de sédimentation


  • La vitesse de sédimentation s’exprime en millimètres durant la première heure (mm/h).

  • Limite supérieure de la normale de la vitesse de sédimentation : variation selon l’âge et le sexe.




Moins de 50ans

Plus de 50ans

Homme

15mm/h

20mm/h

Femme

20mm/h

25mm/h



Quels sont les avantages de la VS ?


  • Examen simple, peut coûteux, réponse rapide (1h). Elle peut être faite dans toutes les structures médicales.

Quels sont les inconvénients de la VS ?


  • Non spécifiques.

  • Retardée par rapport au début du syndrome inflammatoire.

  • Persistance après la disparition du syndrome inflammatoire.

Causes de fausses vitesses de sédimentation basse


  • Déformations des globules rouges (Polyglobulie, drépanocytose, microcytose, sphérocytose).

  • Corticothérapie (traitement anti-inflammatoire).

  • Délai de lexture, tube trop court, basse température de la pièce.

Causes non inflammatoires d’élévation de la vitesse de sédimentation


  • Age.

  • Anémie.

  • Hype-γ-globulinémie mono ou poly-clonale.

  • Erreur technique.

Le dosage de la C-Réaction-Protéine

Quels sont les avantages de la CRP ?


  • Elle augmente quantativement de façon importante.

  • Augmente rapidement.

  • Se normalise rapidement dès la disparition du syndrome inflammatoire.

Cinétique d’évolution de la VS et du taux de certaines protéines inflammatoires
aigu d’évolution favorable (intervention chirurgicale)





  • Si il y a un processus inflammatoire qui début :

  • VS moyenne-basse.

  • CRP très élevée.

  • S’il y a un processus inflammatoire qui persiste.

  • CRP élevée.

  • VS élevée (100 mm/h).

  • S’il y a un processus inflammatoire aigu en phase de guérison :

  • CRP basse.

  • VS élevée.

Cinétique d’évolution de la concentration plasmatique des principales protéines de la réaction inflammatoire en période post-chirurgicale sans complication




  • Explique pourquoi on a retenu la CRP.

  • Certaines ne peuvent pas aider au diagnostic :

  • Variation lente.

  • Variation de faible intensité.

Electrophorèse des protéines


  • Tracé normal :



  • Syndrome inflammatoire :





  • Myélome IgG + hémolyse :



  • Hyper-γ-globuline (présent par exemple dans les cirrhoses) :




SEMEIOLOGIE BIOCHIMIQUE

I. Que veut-dire séméiologie biochimique ?


  • On pourrait définir la séméiologie biochimique comme l’ensemble des raisonnements qui, à partir des paramètres biologique mesurés au laboratoire selon la prescription médicale (urgences, bilans orientés, vers une pathologie connue ou suspectée), permet de fournir au clinicien les éléments permettant de prendre les décisions les plus appropriées, le plus vite possible.

  • Diagnostic, suivi/pronostic.

  • Collaboration biologistes et cliniciens.

  • Optimisation nécessaire : intérêt du malade, mais aussi « aspect économiques ».

  • Le « moindre coût » pour un séjour minimal grâce à l’optimisation nécessaire et à prendre les décisions les plus vite possibles.

  • Comment la biochimie peut-elle contribuer au diagnostic (et éventuellement au pronostic) ? Notion de marqueurs biologique.

Des paramètres biologiques (fluide biologique, biopsie, etc.) dont la variation / « norme » (définit de façon statistique) permet de suspecter – détecter une pathologie, et éventuellement d’en suivre le cours (aggravation, régression, effet du traitement).

II. Démarche


  • Trouver le paramètre pertinent (importance de la prescription).

  • Disposer d’une méthode de dosage fiable (pas toujours évident).

  • Disposer les normes (statistiques).

  • Se placer dans un contexte répondant aux spécifications de qualité.

  • Optimiser au fur et à mesure (évolution technologique) les méthodes, tout en respectant les normes de qualité, et de façon à réduire le coût.

  • Evolutif (relation avec la recherche).

III. Trouver le paramètre pertinent

1. Paramètre qualitatif


  • Il peut être simplement qualitatif (ou semi-quantitatif).

  • La seule présence de la molécule recherchée est signe de la pathologie. Exemples :

  • Maladies génétiques (phénylcétonurie, porphyries, Fabry, etc.).

  • Présence de glucose dans les urines (diabète de type I ou II).

  • Présence d’albumine dans les urines (néphropathies).

  • Dans ces cas on peut se contenter d’un oui ou non +- sophistiqué (bandelettes, précipitation sélective, etc.) quitte à quantifier ultérieurement = dépistage/suivi.

2. Paramètre quantitatif


  • Il peut être au contraire nécessaire d’être quantitatif, et précis. Exemple :

  • Ionogramme (la kaliémie = risque vital, etc.).

  • La kaliémie varie dans des proportions extrêmement faibles, une hyperkaliémie modérée ou une hypokaliémie modérée, le pronostic vital du patient est en jeu.

  • Si nécessaire d’être quantitatif :

  • Trouver la meilleure méthode (la plus précise et la plus discriminante).

  • Pour laquelle on dispose de normes statistiques.



  • Doit permettre de discriminer était normal et pathologique. Le plus souvent : le cas B. Le cas « C » est inutilisable.

IV. Les méthodes de dosage

1. Les différentes méthodes de dosages (--QE)


  • Méthodes « potentiométriques » (électrodes) tel que l’ionogramme (Na+, K+, Cl-..).

  • Méthodes « colorimétriques » avec solution étalon : glucose, protéines, etc.

  • Méthodes colorimétriques sans solution étalon (activités enzymatiques) = XXX.

  • Méthodes immunologiques (immunonéphélométrie, « ELISA », etc.).

  • Autres :

  • Electrophorèse (parfois combinée avec immunoprécipitation  « immuno-électrophorèse ex : monoclonalités).

  • Chromatographie (CPG, HPLC etc.).

  • Spectrométrie de flamme: ex métaux rares (intoxications).

2. Choix en fonction


  • De la sensibilité (seuil le plus bas possible, mais en restant précis).

  • De la précision (répétabilité), de la standardisation (reproductibilité).

  • De la disponibilité (exemple : anticorps pour ELISA).

  • Eventuellement du coût (exemple : pas rentable si kit cher, périssable et si trop peu de demandes  envoyer ailleurs. Exemple : chez CERBA).

3. Notion de précision


  • La précision correspond à la répétabilité.

  • Exemple : 7 fois le même dosage, dans un temps court, par la même personne  Valeur X +- écart type.

  • La méthode est d’autant plus précise que l’écart-type (coefficient de variation) est faible.


4. Notion de standardisation


  • La standardisation correspond à la reproductibilité.

  • Diversité des machines (marques).

  • Diversités des réactifs, pour une même méthode.

  • Diversité des méthodes des dosages (parfois « propriétaires : avec une marque de machine on ne peut utiliser que une marque de réactif).

  • Quid pour un dosage effectué sur un même prélèvement par un laboratoire « A » ou laboratoire « B » ?

  • Nécessité d’une harmonisation pour assurer une reproductibilité..

a. Cas idéal : une seule méthode, étalonnage linéaire


  • Dosage des protéines par la méthode de Biuret.

  • Principe: réaction des ions Cu2+ avec liaison peptidique en milieu alcalin.



  • Linéarité parfaite DO = f (C).

b. Cas moins idéal : solutions étalon mais ?


  • Le dosage de la bilirubine.

  • Bilirubine totale correspond à la bilirubine « non conjuguée (insoluble) et la bilirubine « conjuguée).

  • La bilirubine non conjuguée (« indirecte ») est déterminée par différence de la bilirubine totale moins la bilirubine conjuguée (soluble = « directe »).

  • Pour avoir la « totale » (soluble + insoluble), on « active » la non conjuguée (qui devient soluble) par différentes méthodes qui dépendent du fournisseur (acétamide + détergents)

  • Problèmes : il y a des étalons (de totale, de conjuguée), mais la totale est + soluble, et l’efficacité (activateurs : % ?) des réactifs fournis est elle-même variable (composition inconnue le + souvent).

  • Méthodes moins précises, degré de précision peu évaluable (« double variation » : réactifs et échantillon).

c. Autre cas : on ne dispose pas de solution étalon


  • Cas des dosages enzymatiques.



  • On doit se placer dans la zone linéaire donc faible latitude. Méthode idéale : cinétique, mais pas toujours faisable (temps, complexité).

  • Donc choix + adéquat de [S] et du temps par le fournisseur. Appareil, local (TOC).

  • De plus les méthodes sont variables. Exemple : la lactico-déshydrogénase (LDH) :

Lactate -> Pyruvate ou Pyruvate -> Lactate

  • Enfin : expression des résultats: PF = f(t), mais UI ?, UA ?

  • Il faut spécifier les unités et les NORMES DU LABORATOIRE.

  • NB : aussi selon âge, sexe etc.

d. Encore plus complexe : dosages immunologiques


  • ELISA est une méthode très répandu qui coûte très cher.

  • On recueille, dans un tube recouvert sur les côté d’anticorps, l’échantillon.

  • On effectue un lavage puis on fait la révélation.



  • Plusieurs problèmes :

  • Non linéarité de réactions immunes. Excès d’anticorps ou d’antigène.

  • Les anticorps sont « propriétaires » (dépendent des fournisseurs) :

  • Spécificité vis-à-vis de tel ou tel épitope, voire protéine (exemple : troponines, Ic, tropotine T).

  • Efficacité (qualité de la préparation : différences selon fournisseurs, mais aussi dans le temps : lots).

e. D’où la nécessité d’une standardisation des dosages


  • Pour qu’ils aient un sens (reproductibilité – comparaison inter-laboratoires).

  • Commissions de spécialistes au niveau Européen.

  • Choisissent (selon littérature scientifique biologique clinique : recherche dans domaines concernés) la technique de référence pour tel ou tel dosage.

f. Standardisation : corolaires


  • La « standardisation interne » = le « GBEA » : Guide des Bonne Exécution des Analyses. Il impose notamment les critères: de réception et de traitement des prélèvements, de conservation des réactifs, de collection consultable par tous à tout moment des méthodes écrites et détaillées (cahier), etc.

  • La « standardisation externe » = les « Contrôles de Qualité ». Périodiques, pour chaque technique, en « aveugle », avec réponse évaluant le laboratoire par rapport à la moyenne nationale.

V. Prescription des analyses et utilisation des paramètres biochimiques – cas clinique


  • Dans un but diagnostic, mais aussi de suivi-pronostic éventuel.

  • SDF (65 ans) arrivant urgences avec œdèmes des membres inférieurs + détresse respiratoire on peut évoquer en premier lieu une insuffisance cardiaque. Le patient est subfébrile (37.8°C). La Biologie donne:

  • Diminution de: protéines sériques(+), Na+ (132), Cl-, Ca2+(+).

  • Augmentation de: K+ (5,8), phosphates (+), urée ++, créatinine++, CRP++, glycémie+.

  • BNP (Brain Natriuretic Peptide) = normal (NB: pratiqué système UAU si SDRA).

  • Le BNP normal élimine la détresse respi. par insuffisance cardiaque.

L’ionogramme suggère fortement une insuffisance rénale.

La glycémie (à refaire à jeun + Hb A1c) suggère un diabète. Hb A1c (hémoglobine glyquée) est un marqueur de diabète à long terme.

La CRP augmentée suggère une infection bactérienne récente.

  • Diagnostic : OMI + détresse respiratoire non cardiaque (probablement infection bactérienne), chez un patient insuffisant rénal, possiblement conséquence d’un diabète évolué.

  • Conséquence: on l’hospitalise, mais pas en cardiologie. En médecine Interne, pour compléter le bilan du diabète et de l’insuffisance rénal, ainsi que pour soigner (antibiothérapie après prélèvement expectoration et antibiogramme). NB: antibiothérapies d’emblée U.

  • Le bilan complété montre de plus la Biologie suivante :

  • Hb A1c élevée (confirme diabète ancien), hyperinsulinémie.

  • ASAT, ALAT, gamma GT élevées on pense à l’alcool.

  • On complète : ferritine élevée (fréquent dans altérations hépatiques).

  • De plus Fer sérique élevé, transferrine normale, mais coefficient de saturation à 80%. Chez les personnes souffrant de problèmes hépatiques est rarement supérieur à 50%.

  • Diagnostic final :

  • OMI + SDRA atypique d’origine infectieuse chez un IRC avec diabète ancien (Nb: fragilité particulière aux inférieurs).

  • Diabète de type II + insuffisance rénale probablement liés à une hémochromatose méconnue.

  • NB1: les signes hépatiques ne sont pas forcément la conséquence d’un alcoolisme chronique encore que ce dernier soit probable compte-tenu du contexte, mais l’hémochromatose évoluée entraîne également des altérations hépatiques, pouvant aller jusqu’à la cirrhose).

  • NB2: « dans le groupe pneumonie bactérienne, une température > 37°8 était retrouvée chez les sujet jeunes tandis que 6 avaient une température < 37°8 ou étaient non fébriles (personne de plus de 60ans) [...] ».

  • Fin (provisoire) de l’histoire :

  • L’hémochromatose est confirmée par la Génétique (C282Y).

  • Le malade sort après guérison de son infection et équilibrage de son diabète (metformine, régime !) ainsi que TT pour l’IRC.

  • Il doit être SUIVI régulièrement :

    • Pour traitement de l’hémochromatose (saignées de 400-500ml, 1/semaine au début jusqu’à saturation < 50% et ferritine < 50, puis espacer).

    • Pour bilans de son diabète et de son IRC.

  • Mais que va-t-il devenir compte-tenu de sa situation ? Le plus probable est de le retrouver aux urgences, dans un état aggravé : nouveau bilan, à valeur cette fois pronostique.

VI. Le prélèvement et ses problèmes


  • Sur prescription (ordonnance médecin ville, ou formulaire à hôpital).

  • Prélèvement : infirmière à domicile, centre de prélèvement ou au lit du malade à l’hôpital.

  • Préciser l’heure :

  • Important par exemple pour cortisolémie (cycle nycthéméral).

  • Important de façon générale (et théoriquement obligatoire à l’hôpital de noter sur le formulaire).

  • « Traçabilité » du prélèvement.

  • A l’hôpital, le formulaire doit comporter :



  • NB : pratiquement jamais le nom du prescripteur ni du préleveur, ni l’heure, très rarement les renseignements cliniques, ni les traitements en cours.

  • Le laboratoire est en droit de refuser d’effectuer l’examen.

  • Formulaire type :


VI. Analyse critique du résultat

Exemple 1




  • Le prélèvement a trainé sur la paillasse.

Exemple 2


  • Le glucose est aberrant, le résultat est resté sur la paillasse.



VII. Conclusion – qualités requises du biologistes


  • Rigueur (critères de qualité, mise aux normes, bientôt Européennes particulièrement strictes : Accréditation).

  • Esprit critique: chaque résultat doit être examiné dans son contexte présent, mais éventuellement antérieur ; ne pas hésiter à redemander un prélèvement.

  • Patience (discussion), pas toujours facile !! (merci l’informatique !!!).

  • Goût de l’innovation : suivre l’évolution = essayer d’améliorer la qualité et la vitesse du rendu, réduire coûts ! Introduire de nouvelles techniques. Exemple : protéomique, biologie moléculaire, etc.

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