Rachis lombaire et dorsal








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4 / La névralgie crurale



- La névralgie crurale ou cruralgie est liée à une compression de la racine L3 ou de la racine L4, par une hernie discale ou par un conflit mixte, discal et arthrosique.

- La douleur irradie dans la face antérieure de la cuisse, jusqu'au genou et parfois jusqu'à la face antérieure de la jambe (L4)

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- Les lombalgies sont localisées un peu plus haut que celles qui accompagnent les sciatalgies, mais leurs caractères et les signes d'examen à ce niveau, sont identiques (cf sciatique).
L'examen recherche :

- Le signe de Lasègue crural ou signe de Lasègue inversé : La flexion du genou, associée à l'extension de la hanche, provoque une douleur, par mise en tension du nerf crural : cruralgie par compression des racines lombaires hautes. A ne pas confondre avec la raideur du psoas mise en évidence par le même test de même que la raideur du système extenseur.

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Le signe de Lasègue crural ou Lasègue inversé : douleur lors de la mise en extension de la cuise sur le bassin
- Une amyotrophie quadricipitale avec diminution de la force d'extension du genou (pouvant entraîner un mauvais verrouillage du genou, avec des dérobements)

- Une diminution ou abolition du réflexe rotulien.

- Des troubles de la sensibilité dans le territoire de L4 et L3.
- La radiographie montre souvent une discopathie L2 - L3, ou L3 - L4, ou L4 - L5.

- Le traitement doit être conduit de la même manière que dans les névralgies sciatiques, quand il s'agit d'une hernie discale. Lorsqu'il s'agit d'une compression par discarthrose, on fait une décompression foraminale ou canalaire associée ou non à une arthrodèse.
- Diagnostic. il faut éliminer :

La méralgie paresthésique (irritation du fémoro-cutané dans son trajet au voisinage de l'épine iliaque antéro- supérieure)

La névralgie obturatrice,

Les cellulalgies projetées (syndrome de MAIGNE).

5 / Spondylolisthésis




Définition


- Le spondylolisthésis (SPL), est le glissement en avant d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente. Plusieurs causes peuvent provoquer un glissement vertébral.

* Le SPL peut être dû à l'arthrose. Il se produit un pincement discal, puis une usure des apophyses articulaires et une distension ligamentaire : c'est le SPL dégénératif.

* Le SPL peut être dû à une spondylolyse qui est une solution de continuité au niveau des isthmes (l'isthme est situé entre les 2 apophyses articulaires). Seul le disque et les ligaments retiennent la vertèbre, qui peut alors glisser : c'est le SPL isthmique.
80 % des spondylolyses siègent au niveau de L5 avec un glissement possible de L5 sur S1.

10 % des spondylolyses siègent au niveau de L4.

On peut voir des lyses isthmiques, à tous les niveaux.

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Spondylolisthésis arthrosique Spondylol isthésis isthmique Grand spondylolisthésis dysplasique

Etiologie


On admet que la lyse isthmique est l'équivalent d'une fracture de fatigue, liée à des micro-traumatismes, survenant sur une prédisposition morphologique avec hyperlordose lombaire.

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Il y a des facteurs héréditaires indiscutables (familles de spondylolyses), mais il ne s'agit pas d'une lésion congénitale (on n'a jamais mis en évidence de spondylolyse sur un nouveau-né).

- Certaines populations sont plus frappées que d'autres. En France, 3 à 5 % de la population présente des lyses isthmiques (elles sont plus fréquentes chez les esquimaux et les japonais).

Clinique

- Le plus souvent il n'y a pas de signe clinique. La lyse peut être une découverte fortuite.

- Parfois existent des lombalgies d'allure mécanique : efforts sportifs, station debout prolongée.

- Parfois irradiation sciatique unilatérale ou bilatérale.

- Les mouvements anormaux permis par la lyse isthmique (A et B), expliquent en partie les douleurs lombaires, par distension ligamentaire, par sollicitation discale anormale. Cela explique aussi les douleurs radiculaires, liées aux sollicitations des racines tendues par le glissement et comprimées par l'extrémité de l'isthme lysé.

- Le glissement peut se poursuivre régulièrement. Le plus souvent, il évolue surtout pendant l'adolescence. Dans les formes majeures ou spondyloptose, le glissement est souvent rapide.

Examen


- l'hyperlordose est fréquente et explique la surcharge anormale de la région isthmique, surtout au niveau de L5.

- Lorsque le glissement est important, on voit et on sent à la palpation le décalage entre les apophyses épineuses.

- Les ischio-jambiers sont contracturés et sont responsables de la limitation des possibilités de flexion antérieure du bassin. Cela fait apparaître une véritable "cassure" au niveau de la charnière lombo-sacrée, lors de la flexion antérieure du rachis.

- Les fléchisseurs de la hanche (psoas et quadriceps) sont rétractés aussi et ils sont responsables de l'hyperlordose elle-même secondaire à l'antéversion pelvienne.
- Radiographie du SPL

Le glissement se mesure par la distance qui sépare les lignes que l'on trace sur les radiographies, au niveau des murs postérieurs des vertèbres.
On peut mesurer aussi le glissement par rapport à la largeur du corps vertébral : stade 1 : 0 à 30 %, stade 2 : 30 à 60 %, stade 3 : au delà de 60%. Le stade 4, ou spondyloptose, est la forme majeure où il n'y a plus de contact des plateaux.

Elle met en évidence la dystrophie régionale lombo-sacrée :

. Il existe souvent un spina bifida occulta.

. La spondylolyse se voit sur les clichés standard mais surtout sur les incidences de trois quart, où l'on voit "le collier sur le cou du petit chien".

. Les plateaux vertébraux présentent souvent un aspect irrégulier en "S" italique.

Le plateau sacré peut avoir un aspect en dôme et le rebord postérieur est plus ou moins marqué (chevalet sacré). Ce chevalet peut refouler la dure mère et la queue de cheval, ce que la sacco-radiculographie ou l'I.R.M montrent bien. La spondylolyse hypertrophique comprime la racine.

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Spondylolyse et spondylolisthésis Le chevalet et les crochets de la spondylolyse

responsables du conflit de la racine

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Saccoradiculographie montrant la sténose en regard du spondylolisthésis
Traitement du SPL

- Simple surveillance radiologique dans les formes bien supportées, avec rééducation vertébrale.

Il est primordial d'améliorer la statique lombo-sacrée en corrigeant l'hyperlordose. On doit insister sur la tonification des muscles abdominaux ainsi que sur les étirements progressifs de tous les muscles qui s'opposent à l'horizontalisation du bassin. Les étirements doivent porter en premier lieu sur les fléchisseurs du bassin (psoas iliaque, quadriceps). Les étirements des ischio-jambiers sont également importants pour redonner la plus grande mobilité possible à la région sous-pelvienne.

- Le traitement médical symptomatique est indiqué lors des épisodes lombalgiques ou sciatalgiques rythmés par les efforts.

Le problème de l'arrêt des sports douloureux peut se poser dans les formes rebelles.

Le traitement chirurgical n'est indiqué que dans les formes douloureuses ou pour les cas où le glissement s'aggrave régulièrement sur les radiographies. Il consiste, le plus souvent, en une stabilisation du corps vertébral par une arthrodèse. Il y a plusieurs méthodes chirurgicales dont il faut connaître les grandes catégories.

On peut réaliser des arthrodèses antérieures classiques par une greffe inter somatique

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Arthrodèses par abord antérieur seul

On peut réaliser une arthrodèse postéro-latérale par une greffe entre les apophyses transverses

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Méthodes d’arthrodèses postérieures et postéro latérales sans réduction du glissement

Le plus souvent l'arthrodèse est réalisée en place, sans réduction ou avec réduction par plaques postérieures (Roy Camille)

On peut faire des arthrodèses intersomatiques par voie postérieure (Cloward).

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Méthode de Cloward : arthrodèse entre les corps vertébraux, faite par l’arrière et écartement de l’espace (Lerat)
Lorsque le glissement est important, on peut réaliser par l’avant une réduction du glissement vertébral que l'on fixe par une ostéosynthèse métallique postérieure et par arthrodèse (R. Louis).

On peut aussi faire des réductions par plaques postérieures avec greffes postéro latérales (Roy- Camille).

On peut aussi tout faire par voie postérieure ; réduction par plaques et greffe entre les corps vertébraux dans le même temps opératoire (Lerat).
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Méthode de Louis : Réduction par abord antérieur et arthrodèse antérieure et postérieure avec plaque

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Méthode de Roy-Camille : réduction par plaque postérieure et greffe postéro latérale

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Arthrodèse intersomatique postérieure simple (Cloward) et avec réduction par plaque postérieure (Lerat)




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6 / Les Scolioses



Une scoliose est une courbure vertébrale dans le plan frontal avec rotation. Cette courbure peut être fixée (on dit qu'il s'agit d'une scoliose structurale), mais il peut s'agir aussi, d'une simple courbure de compensation, non fixée, qu'on appelle attitude scoliotique.

* Les courbures de compensation ou attitudes scoliotiques se voient le plus souvent dans les déséquilibres du bassin, par inégalité des membres inférieurs. Il peut aussi s'agir de courbures liées à une contracture musculaire ou de courbures antalgiques. Dans ces attitudes scoliotiques, les vertèbres ont une forme normale. La courbure de compensation se corrige lorsque la cause disparaît.
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Scoliose majeure : Courbure et rotation des vertèbres Mesure de la courbure sur une radio de face
Les courbures structurales se caractérisent par une déformation des vertèbres. Celles-ci se déforment et deviennent trapézoïdales ou cunéiformes pendant la croissance. La courbure s'accompagne d'une rotation vertébrale qui se traduit à l'examen par une gibbosité. (Cf chapitre sémiologie et radiologie)
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La rotation vertébrale est responsable de la gibbosité qui est très visible dans la position penchée en avant.
Les scolioses idiopathiques sont les plus fréquentes des scolioses structurales et leurs causes restent obscures.

Le corps vertébral tourne dans la convexité et entraîne avec lui les côtes, dans la région thoracique. La gibbosité est ainsi très marquée dans cette région. Au dessus et en dessous de la courbure structuralisée (ou primitive), se développent des courbures de compensation qui sont mobiles et grâce auxquelles le pelvis et les épaules sont équilibrés.

La déformation rachidienne s'accompagne d'un raccourcissement du tronc qui peut être responsable de troubles respiratoires et cardiaques.

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Scoliose dorsale Scoliose dorso lombaire Scoliose lombaire Scoliose combinée

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Exemples de scolioses
Chez un enfant en croissance, l'évolution naturelle est l'aggravation. Parfois, il y a des exceptions dans quelques cas de scolioses infantiles où la guérison est spontanée

- Le pronostic dépend de l'âge du début. Il n'y a pratiquement plus d'évolution après la fin de la croissance. Le pronostic dépend aussi du niveau de la courbure et de l'étiologie. En règle générale, plus la scoliose est haute, plus le pronostic est mauvais.

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Scoliose avec aggravation très rapide à la puberté
On surveille radiologiquement le degré de courbure très régulièrement, jusqu'à la soudure des cartilages de conjugaison (on se base surtout sur l'aspect des crêtes iliaques, dont l'ossification indique le degré de maturation osseuse : test de Riesser). La période critique se situe au moment de la puberté où il faut particulièrement surveiller les scolioses (Duval. Beaupère)

- Les scolioses structurales peuvent être congénitales (hémi-vertèbre, bloc vertébral, fusion ou absence de côtes).

- Les scolioses paralytiques représentent une autre étiologie fréquente. La cause est un déséquilibre musculaire du tronc ou des muscles spinaux. L'étiologie la plus fréquente est la poliomyélite. Il y a des scolioses aussi dans la neurofibromatose, les paralysies cérébrales, le spina bifida, la syringomyélie, la maladie de Friedriech et dans les myopathies.
- Le traitement des scolioses idiopathiques dépend de l'évolutivité de la courbure et du pronostic qui peut être fait.

* La meilleure correction possible est recherchée, d'abord par des plâtres successifs. La contention par des corsets en plastique est ensuite poursuivie jusqu'à la fin de la croissance.

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Confection du corset plâtré sur un cadre spécial en utilisant des sangles afin de remodeler la courbure

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Les corsets plâtrés sont renouvelés jusqu’à la correction optimum et seront remplacés par des corsets plus légers
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Exemples de corsets divers, plus ou moins contraignants en fonction du type de scoliose traitée

* La chirurgie s'impose parfois, après l'âge de 10 à 12 ans. Elle consiste en une arthrodèse de toutes les vertèbres de la courbure, après avoir obtenu une correction instrumentale.

* On peut réaliser une réduction par voie postérieure par des tiges de HARRINGTON, que l'on associe à une greffe étendue déposée sur tous les arcs postérieurs des vertèbres concernées. D'autres matériels existent pour réaliser ces grandes stabilisations sur plusieurs étages : Matériel de COTREL-DUBOUSSET, de HARTSHILL, système COLORADO etc..).

* On peut aussi réaliser ces corrections par voie antérieure avec des matériels différents qui prennent appui dans les corps vertébraux eux-mêmes (soit par matériel de DWYER ou de ZIELKE, soit avec des plaques vissées).

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Méthode de Harrington Harrington + greffe et fixtion latérale Cadre de Hartshill

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Méthode de Dwyer « Spine systeme »

7 / Les cyphoses



Cyphose est le terme qui désigne une augmentation de la courbure dans le plan sagittal, avec une concavité antérieure de la colonne dorsale ou thoracique.

Le plus souvent la cyphose est régulière se consommant sur plusieurs vertèbres, mais elle peut être aussi angulaire, au niveau de 2 ou 3 vertèbres, avec une saillie des apophyses épineuses.
* Quand la cyphose est mobile, la cyphose est posturale, surtout chez les adolescentes.

La cyphose est parfois secondaire à une augmentation de la lordose lombaire ( compensation).

La cyphose peut être consécutive à une insuffisance musculaire (poliomyélite).

* Quand la cyphose est fixée, il s'agit le plus souvent de la maladie de SCHEUERMANN (épiphysite vertébrale), mais il peut s'agir aussi d'une spondylarthrite ankylosante, d'une ostéoporose sénile ou d'une maladie de PAGET.

La cause la plus fréquente de cyphose angulaire est le mal de POTT (tuberculose vertébrale) ou les autres causes d'infection vertébrale. Il peut s'agir de séquelles de fractures ou de tumeurs osseuses. Le granulome éosinophile entraîne un tassement du corps vertébral ou vertebra plana. Insistons un peu plus sur les étiologies principales des cyphoses :

A – La cyphose de la maladie de Scheuermann



L'étiologie en est inconnue, il s'agit d'une altération du développement des vertèbres thoraciques. Les vertèbres paraissent, sur des radios de profil, moins hautes en avant, qu'en arrière. Les plateaux vertébraux sont irréguliers et peuvent être le siège d'encoches provoquées par le nucleus pulposus qui pénètre dans les plateaux vertébraux. Des hernies nucléaires peuvent exister entre les plateaux et en avant des corps vertébraux ou au centre des corps (hernies de SCHMORL).

La cyphose est régulière et elle est rarement très marquée, pouvant entraîner une augmentation compensatrice de la lordose lombaire. Plus tard, peuvent se développer des signes d'arthrose.

Habituellement, aucun traitement n'est indispensable.

Parfois, des plâtres peuvent être utiles de façon transitoire, dans les formes majeures et douloureuses.

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Maladie de Scheuermann et ses séquelles

B – La cyphose de la spondylarthrite ankylosante



- Cette maladie est caractérisée par l'ossification progressive des articulations du rachis. L'étiologie est inconnue. Elle est plus fréquente chez les hommes de la 3ème décade.

Les espaces D12 et L1 sont le plus souvent affectés en premier, mais le reste de la colonne dorsale et lombaire est rapidement atteint, avec un enraidissement progressif complet. Les articulations costo-vertébrales sont souvent atteintes, entraînant une réduction de l'expansion thoracique et de la capacité vitale.

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Spondylarthrite ankylosante : fusion des articulations sacro iliaques et cyphose régulière
- Les symptômes sont des douleurs lombaires et parfois les hanches et les genoux sont atteints et attirent d'abord l'attention. Les articulations sacro-iliaques sont atteintes au stade initial et il peut y avoir aussi, une fusion du manubrium sternal.

La vitesse de sédimentation est accélérée (40 à 120). On note aussi une anémie, une fonte musculaire et une perte de poids.

- La maladie évolue progressivement et conduit à une ankylose complète du rachis très caractéristique. Le traitement anti-inflammatoire est actif. Si la déformation du rachis est majeure, on peut pratiquer des ostéotomies vertébrales pour améliorer la statique générale.

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Patiente au maximum de son extension. Spondylarthrite ankylosante avec une cyphose régulière de 90° Correction par 3 ostéotomies postérieures de 30° et arthrodèse et montage de Harrington en compression.

C – La cyphose sénile



Il s'agit d'un tassement progressif par dégénérescence discale. La cyphose est augmentée par l'ostéoporose ou l'ostéomalacie qui entraîne un tassement antérieur des corps vertébraux. Il y a des signes radiologiques évidents de décalcification.

D – Tuberculose du rachis : Mal de pott



Le début est souvent insidieux par des douleurs rachidiennes.

Il y a une altération de l'état général, de la fièvre et des signes biologiques d'infection.

S'enquérir des antécédents de tuberculose ou de primo-infection chez le patient et dans l'entourage.

La lésion initiale siège au niveau discal (discite par inoculation du disque), puis il existe une atteinte du corps vertébral plus tard, en avant ou latéralement qui peut entraîner une destruction du corps vertébral, donnant une cyphose localisée.

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Lésion de spondylo-discite tuberculeuse détruisant le disque et les plateaux vertébraux adjacents
Si plusieurs étages voisins sont atteints, on peut voir une cyphose angulaire très marquée (plus ou moins combinée à une scoliose).
Le bilan initial doit comporter une radiographie pulmonaire, une cuti-réaction, une V.S, une U.I.V à la recherche de signes de la tuberculose.

D'autres spondylodiscites à pyogènes peuvent rendre le diagnostic difficile, au début et finalement, seule la biopsie et les examens histologiques et bactériologiques permettent de faire un diagnostic étiologique précis.

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Mal de pott se développant chez une jeune femme porteuse d’une scoliose
La radiographie initiale peut montrer une simple altération du disque, puis des signes d'altérations des plateaux vertébraux, aspects grignotés avec des lacunes, puis disparition du disque et affaissement du corps vertébral, surtout en avant.

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Abcès pottique dont l’ombre est visible sur les radios. Abcès migré dans la gaine des psoas et refoulant l’uretère à l’UIV
Il y a un abcès local (visible au scanner ou en IRM) qui peut migrer à distance. La moelle peut être comprimée par un abcès sous pression, par des fragments osseux nécrotiques ou par l'angulation vertébrale, quand elle est très marquée. On peut voir alors des paralysies.

L'évolution naturelle se fait vers la stabilisation après de nombreux mois, avec une fusion lentement obtenue entre les vertèbres détruites (bloc pottique), mais au prix d'un tassement antérieur et d'une cyphose. Le traitement médical et chirurgical peuvent l'accélérer notablement.

Le traitement médical est très long, 6 à 12 mois avec les antibiotiques spécifiques associés. Il s'accompagne de la mise au repos dans un corset.

Le traitement chirurgical est parfois nécessaire pour évacuer les abcès et les séquestres et pour faire des arthrodèses qui permettent d'obtenir la fusion et d'éviter les angulations vertébrales et l'aggravation.

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Pott cervical traité par arthrodèse inter somatique antérieure avec très belle fusion

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Pott d’évolution rapide en 3 mois, avec quasi disparition de L5 Traitement chirurgical par arthrodèse : guérison
Lorsqu'il y a une paraplégie, une décompression chirurgicale précoce est souvent suivie de guérison. Dans les paraplégies tardives, avec grosse angulation, l'intervention doit être pratiquée aussi, mais le pronostic est moins bon.

Séquelles : Le mal de Pott guérit souvent au prix de séquelles morphologiques sous la forme de blocsfait de vertébres soudées en cyphose (intéressant 2 ou 3 vertèbres ou plus)

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Cyphose angulaire sur un bloc pottique de 3 vertèbres. Aspect lorsque la patiente se penche en avant

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Aspects des blocs vertébraux obtenus après guérison. Cyphose de « Polichinelle » sur une pièce anatomique

8 / Spondylodiscites à pyogènes



Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque doré. Dans les stades initiaux, il peut y avoir confusion avec la tuberculose et le diagnostic est parfois extrêmement difficile, justifiant le recours à la biopsie chirurgicale qui permet de faire un examen histologique et un examen bactériologique. Parfois, on peut obtenir, par ponction directe, du pus pour l'examen bactériologique. spdl%20discite%20e%20coli

A des stades plus tardifs, l'ossification exubérante existant au niveau de la lésion, est en faveur du diagnostic d'infection à pyogènes. La guérison est obtenue par le traitement antibiotique adapté à l'antibiogramme et se fait par fusion osseuse.


9 / Spina bifida



Il s'agit d'une anomalie congénitale par absence de fermeture postérieure de la colonne à travers laquelle le contenu du canal peut faire hernie.

Les formes évidentes du nouveau-né ne présentent pas de difficultés de diagnostic.

Le traitement chirurgical immédiat peut éviter la mort rapide, par méningite et peut améliorer les troubles neurologiques associés et l'hydrocéphalie.

On peut voir chez l'enfant plus grand, ou chez l'adulte, des spina bifida occulta, visibles sur les radiographies. Il existe une zone d'hyperpilosité ou un nævus ou une saillie graisseuse sous cutanée, au niveau de l'anomalie. Beaucoup de cas sont asymptomatiques, parfois la seule manifestation est un pied creux. Parfois peuvent exister des troubles vésicaux, une incoordination motrice des membres inférieurs et des troubles trophiques du pied.

10 / Lésions métastatiques du rachis (voir chapitre spécial dans tumeurs osseuses)



Ce sont des métastases fréquentes qui entraînent des douleurs et peuvent causer des troubles neurologiques et des paraplégies. Le diagnostic est radiographique et la scintigraphie osseuse est très utile dans la surveillance de certains cancers et pour dépister des métastases au début.
tasement%20vertebre méta%20multiples algoud méta%20vertèbre

Aspects radiologiques de métastases vertébrales uniques ou multiples. Images de compression à la myélographie

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Vertèbre ivoire caractéristique du cancer de la prostate. Ostéolyse cervicale avec tassement et cyphose
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Le scanner et l’IRM montrent bien l’étendue de l’ostéolyse et la compression des éléments nerveux
Le traitement par la cobaltothérapie peut être aidé parfois par la chirurgie, surtout en cas de compression nerveuse.

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Métastases compressives opérées avec reconstruction vertébrale (par greffe ou ciment) et ostéosynthèse.


11 / Coccydinie



Les patients se plaignent de douleurs coccygiennes et ils racontent souvent, une histoire de chute en position assise. La radiographie montre dans certains cas une fracture des dernières pièces du sacrum ou montre un coccyx subluxé en avant. Les douleurs augmentent en position assise ou à la défécation et persistent pendant 6 à 12 mois mais tendant à diminuer spontanément.

Le traitement médical et physiothérapique apporte presque toujours un soulagement.

La chirurgie peut apporter une solution, dans certains cas exceptionnels et anciens.


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