Rachis lombaire et dorsal








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2 / Les lombalgies




A - La lombalgie aiguë


- C'est le classique lumbago qui survient brutalement après un effort pour soulever une charge ou après un faux mouvement en torsion.

- La douleur est immédiate et violente et le sujet se dit "bloqué". Tout mouvement est douloureux. La contracture musculaire réflexe s'installe rapidement. On note l'existence d'une attitude antalgique avec perte ou inversion de la lordose lombaire, inflexion latérale.

- Il est possible que le lumbago soit dû à la migration brutale d'un fragment de nucléus dans une fissure de l'anneau fibreux. Cela peut être le point de départ d'une hernie discale.

- L'évolution est favorable en quelques jours ou semaines, après le repos, les massages décontracturants et les médications antalgiques, anti-inflammatoires et décontracturantes. Les manipulations vertébrales sont parfois indiquées et bénéfiques.

- L'évolution lointaine peut être marquée par des récidives.

B - La lombalgie chronique


- La douleur est tenace, variable dans sa localisation, son horaire, son intensité:

- Elle est basse, transversale, parfois irradiée vers la fesse,

- Elle existe souvent le matin au lever et elle augmente à la station debout, aux efforts,

- Elle diminue ou disparaît en décubitus.

- L'examen retrouve des points douloureux précis à la pression des espaces inter-épineux, ou dans les gouttières para vertébrales. Une certaine raideur peut exister.

- L'examen peut être négatif.

- La radiographie peut montrer ou non des signes d'altération discale et des signes d'arthrose.

- L'évolution est longue et variable. Parfois l'évolution se fait lentement vers la disparition des douleurs (60 %). Parfois l'évolution se fait vers une aggravation, pouvant être très invalidante.

- Diagnostic :

Il faut savoir éliminer des diagnostics d'affections viscérales qui peuvent donner des lombalgies : atteintes rénales, gynécologiques, digestives.

Toutes les affections rachidiennes peuvent donner des lombalgies :

Tumeurs osseuses bénignes ou malignes

Myélome multiple

Mal de POTT

Séquelles d'épiphysite vertébrale

Spondylarthrite ankylosante

Il faut penser au neurinome ou aux tumeurs de la queue de cheval (myélographie ou I.R.M)

Les lombalgies d'origine névrotique existent et il faut demander le concours d'un psychiatre.

Traitement


- Rééducation vertébrale (muscles lombaires, abdominaux, étirements des ischio-jambiers etc.

- Correction des troubles statiques.

- En cas d'échec du traitement médical et si les troubles sont invalidants, on peut envisager dans certains cas, une stabilisation par une arthrodèse ou par l’interposition d’une prothèse discale.

3 / La névralgie sciatique commune



La névralgie sciatique commune est une algie mono radiculaire L5 ou S1 liée à un conflit disco-radiculaire par hernie discale. Une hernie discale peut comprimer une ou plusieurs racines.

Anatomie pathologique.



Le nucleus peut brutalement faire issue à travers une fissure de l'annulus et provoquer une saillie postéro-latérale, c'est la hernie discale.

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La compression des éléments nerveux postérieurs et postéro-latéraux est variable avec le lieu de la hernie. Les hernies postéro-latérales et latérales compriment électivement une racine dans le foramen ou à sa naissance. Les hernies médianes peuvent comprimer 2 racines et même tout le fourreau dural, entraînant un syndrome de la queue de cheval.

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Une hernie peut rester contenue sous le ligament qui bombe mais n'est pas rompu, c'est la hernie sous-ligamentaire. La hernie peut jaillir dans le canal lombaire, à travers une déchirure du ligament, c'est la hernie exclue.
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1 - Hernie limitée en arrière par le ligament commun postérieur.

2 - Rupture du ligament commun vertébral postérieur partielle.

Passage d'un fragment discal.

3 - Rupture du ligament et fragmentation et migration vers en haut de la hernie.

4 - Hernie sous ligamentaire avec migration vers en bas de la hernie

Signes cliniques


- Lorsqu'une racine est comprimée, elle réagit par une inflammation. La douleur irradie selon le trajet anatomique de la racine.

- Il s'agit d'une affection fréquente, surtout chez l'homme jeune (40 ans en moyenne), mais on peut voir des hernies discales à tout âge.

- On retrouve parfois un traumatisme déclenchant (chute, faux mouvement, soulèvement d'une charge) ou mini-traumatismes répétés. Souvent, lumbagos à répétition ou lombalgie chronique

La douleur a des caractères variables. Le plus souvent, il y a une lombalgie basse et une douleur irradiée dans le membre inférieur, dans la fesse, la cuisse, le mollet et le pied.

- En cas de compression de la racine S1, la douleur irradie à la face postérieure de la cuisse et de la jambe et au niveau du bord externe du pied.

- En cas de compression de la racine L5, la douleur est plutôt externe et elle intéresse la face dorsale du pied et le gros orteil.

- L'intensité peut être modérée ou aiguë. La douleur est influencée par des facteurs mécaniques tels que : station debout, marche, effort, toux, défection, elle est calmée par le repos.

- Il existe parfois des paresthésies.

- Des troubles urinaires et génitaux, signeraient l'atteinte de la queue de cheval.

Examen


L'examen recherche systématiquement les signes de douleurs:

- Points douloureux latéro-vertébraux à la pression des espaces L4-L5 et L5-S1 mais il faut aussi rechercher des douleurs aux étages sus-jacents.

- Le signe de la sonnette est un signe très caractéristique. La pression dans la gouttière para-vertébrale en regard de la hernie discale, provoque l'irradiation douloureuse dans la jambe.

- La raideur segmentaire est souvent considérable, elle s'évalue par la distance main sol et par le test de SCHOBER (voir mobilité du rachis).

- On note une attitude antalgique : simple perte de lordose ou inflexion directe ou croisée.

- Les signes de souffrance des racines sont à rechercher :

a / Manœuvre de LASÈGUE

L'élévation du membre inférieur, en gardant le genou en extension, reproduit la douleur sciatique en cas de compression d'origine discale des racines du nerf sciatique L5 et S1.

Ce test est évalué par le degré d'élévation du membre inférieur par rapport à la table d'examen

Il faut se méfier des douleurs provoquées en arrière du genou, très souvent, lors de cette manœuvre. Elles sont dues au manque de souplesse musculaire et elles n'ont rien à voir avec une douleur sciatique. Il s'agit d'un faux signe de Lasègue.lassègue

Pendant la manœuvre de Lasègue, la douleur sciatique est majorée lors de la flexion dorsale du pied.

Noter si la manœuvre de Lasègue, faite du coté sain, exacerbe la douleur du coté atteint.

On dit que le signe de Lasègue controlatéral est positif.
b / Signe de KERNIG Lors de la flexion de la colonne cervicale, on peut réveiller les douleurs sciatiques ou lombaires par simple mise en tension du névraxe en fléchissant la nuque, lorsqu'il existe une compression des éléments nerveux.
c / Manœuvre de VALSALVA Les efforts à glotte fermée, par augmentation de la pression intra-durale, réveillent la douleur sciatique par compression discale.
d / Test de compression des jugulaires

Lorsque l'on comprime les veines jugulaires, on augmente la pression du L.C.R.

Après 10 secondes, lorsque le visage commence à rougir, demander au patient de tousser. Si cela provoque une douleur, il y a une cause de compression durale.

e / Recherche des troubles de la sensibilité de la motricité et des réflexes

L'examen doit être minutieux et systématique, recherchant les anomalies dans le territoire du sciatique : racines L4 et surtout L5 et S1.
Atteinte de L4
l4%20ensibilité%20cuisse l5%20sensibilité l4%20inversion%20pied reflexe%20rotulien

Douleur Sensibilité Motricité Réflexe rotulien
Atteinte de L5
l5%20sensibilité%20cuisse l5%20sensibilité%20pied l5%20motricité l5%20reflexe

Douleur Sensibilité Motricité Réflexe ischio-jambier

Atteinte de S1
s1%20douleur s1%20sensibilité%20pied s1%20motricité s1%20éversion reflexe%20achilléen

Douleur Sensibilité Motricité (triceps, éversion) Réflexe achilléen

Examen radiologique



- Il comporte des clichés standard de face et de profil, centrés sur les disques L5-S1 et L4-L5.

- Le disque peut être normal en hauteur, mais parfois on note un pincement.

- Le pincement peut être asymétrique, lorsque le disque bâille du côté de la hernie.

- Les radiographies en inclinaison latérale peuvent montrer que le disque malade ne suit pas le mouvement des autres disques. Il reste ouvert du côté de la hernie.

- La sacco-radiculographie, avec injection de produit de contraste, montre bien les hernies médianes, paramédianes et latérales

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- Le scanner et l'IRM peuvent montrer les hernies très latérales dans le trou de conjugaison que ne montre pas l'examen précédent. Ils donnent des images d'une grand qualité.

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- La discographie est un examen qui montrerait l'état de dégénérescence du disque. Il peut montrer la hernie et l'examen reproduit bien la douleur habituelle, lors de l'injection du produit dans le nucléus. Cet examen n'est plus pratiqué depuis l'avènement du scanner et de l'IRM (sauf comme premier temps indispensable de la nucléolyse).
La biologie ne montre rien d'anormal.

L'Electromyogramme révèle des signes d'irritation radiculaire ou des signes de dénervation, en cas d'évolution prolongée.

Formes cliniques



- Formes hyper algiques

- Formes paralysantes

Le déficit sensitivo-moteur peut apparaître d'emblée, ou après quelques jours, ou quelques semaines d'évolution :

Soit déficit L5 : paralysie des releveurs du pied et des orteils.

Soit déficit S1 : paralysie du triceps avec abolition du réflexe achilléen.

- Formes douloureuses, à type de claudication intermittente

La douleur survient uniquement à la marche (comme dans l'artérite des membres).

Il s'agit souvent de hernies de volume modéré mais refoulant une racine déjà à l'étroit dans un canal lombaire rétréci (rétrécissement congénital ou arthrosique).

Diagnostic différentiel de la névralgie sciatique par hernie discale



- Les autres causes de sciatique :

Toute névralgie sciatique peut s'expliquer par une autre cause qu'une hernie discale :

il faut penser à éliminer les diagnostics suivants : discarthrose, tumeurs rachidiennes, disco-spondylites, neurinomes, tumeurs compressives du petit bassin (toucher rectal et vaginal).

- Les autre radiculalgies : la cruralgie, la névralgie obturatrice, la méralgie paresthésique (nerf fémoro-cutané, les cellulalgies projetées (syndrome de MAIGNE).

- La coxarthose peut donner des douleurs irradiant dans le membre inférieur.

- Dépister les douleurs sacro-iliaques :

Par le test du rapprochement forcé des épines iliaques antéro-supérieures de ERICKSEN (a) ou par le test de pression latérale sur l'aile iliaque, en décubitus latéral.

Par l'abduction + rotation externe forcées de la hanche (b).

Par le test de GAENSLIN (c) qui consiste à demander au patient, couché sur le dos, de replier ses jambes sur son thorax, puis une des deux jambes descend hors de la table, tandis que l'autre reste en place. Une douleur dans la région sacro-iliaque donne une indication.

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pression%20sur%20l\'aile%20iliaque

a / Test de rapprochement forcé des ailles iliaques (Ericksen) b / Abduction + RE c / Test de Gaenslin
L'évolution de la sciatique par hernie discale

Le pronostic est bon avec guérison en quelques semaines pour la plupart des hernies discales, grâce au repos et au traitement médical.
Traitement

1 - Le traitement médical comporte plusieurs modalités :

. Le repos strict au lit

. Les élongations sur table

. Les manipulations vertébrales

. Le lombostat plâtré

. Les anti-inflammatoires et les décontracturants.

. Les massages décontracturants et la physiothérapie (infra-rouges etc.)

La guérison est obtenue dans 90 % des cas par le traitement médical. Les récidives sont toujours possibles.
2 - Le traitement chirurgical

- Il s'adresse en principe à deux catégories de patients: Ceux qui restent douloureux après 3 mois de traitement médical et surtout ceux qui présentent des formes hyperalgiques et paralysantes qu'il faut traiter sans délai.

- L'opération consiste en l'excision de la hernie et du nucléus pulposus pour décomprimer la racine et éviter les récidives.

L'abord chirurgical classique se fait par l'arrière, après avoir écarté les masses musculaires et exposé les lames. Le ligament jaune est enlevé ou simplement décollé, pour mettre en évidence les racines. On respecte au maximum les apophyses articulaires et l'arc postérieur au cours de cet abord très limité. La racine refoulée par la hernie discale est mobilisée et écartée avec douceur, pour découvrir la hernie discale. Celle ci est ensuite excisée et extirpée avec une pince spéciale qui permet de pénétrer à l'intérieur de l'espace pour enlever tout le nucleus pulposus. L'annulus fibrosus et le ligament intervertébral ne conserveront qu'une trace minime de l'excision qui pourra cicatriser et ainsi, le disque sera déstabilisé le moins possible. L'évolution tardive a tendance néanmoins à se faire vers un pincement de l'espace.
discectomie discectomie%20chir discectomie%20percutanée

Principes généraux de la discectomie classique : Exposition des arcs postérieurs en écartant les muscles spinaux. Excision du ligament jaune entre les lames. Exposition de la racine comprimée par la hernie. Ablation de la hernie et du nucleus à la pince spéciale.
3 - La chimionucléolyse
Elle consiste à injecter à l'intérieur du disque une enzyme (la discase ou chimiopapaïne), après mise en place d'une aiguille et repérage radiologique. On commence par injecter un produit de contraste (discographie). La discographie permet de se rendre compte de la forme du nucléogramme (il existe une grande variété d'aspects normaux et pathologiques). La discographie permet de se rendre compte de l'état du ligament intervertébral postérieur qui peut

être déchiré, avec issue du produit de contraste dans le canal. Enfin, la discographie peut montrer l'existence d'un fragment discal extériorisé (hernie exclue).

La chimionucléolyse ne peut être faite que si le produit de contraste reste bien contenu par le ligament (hernie sous-ligamentaire). La totalité du nucléus est alors détruite par l'enzyme qui respecte l'annulus. En cas de hernie exclue il serait dangereux d'injecter l'enzyme (qui risquerait d'endommager les éléments nerveux).

Cette méthode qui apporte des résultats très satisfaisants pour les sciatalgies (70% de bons résultats), peut laisser persister des lombalgies. En particulier, il y a souvent une recrudescence des lombalgies dans la période postopératoire immédiate, en raison du pincement souvent important de l'espace discal, lié à la destruction complète du nucléus.

Les lombalgies s'atténuent le plus souvent, mais il persiste une surcharge des apophyses articulaires postérieures et l'évolution peut se faire vers l'arthrose.

L'inconvénient principal de cette méthode est l'existence de réactions anaphylactiques, le plus souvent bénignes, mais parfois très graves et qui sont liées à la nature de l'enzyme. Il faut contre-indiquer cette méthode pour tous les sujets allergiques et pour tous ceux qui ont ingéré des papayes et qui auraient pu constituer des anticorps.

Pour les mêmes raisons, cette méthode ne peut être utilisée qu'une seule fois.
4 - La nucléotomie percutanée
Il s'agit d'une technique qui s'adresse aussi aux hernies sous ligamentaires. Lorsque la discographie est faite et que l'intégrité du ligament postérieur est démontrée, on peut introduire dans le disque une canule d'un plus gros calibre, en s'aidant du premier trocart. On peut ensuite procéder à l'aspiration du nucléus qui est sous tension. Deux méthodes voisines existent :

1/ La nucléotomie manuelle

Une canule de gros calibre (4 à 6 mm) est introduite pour permettre de guider une longue pince avec laquelle on pourra, fragment après fragment, extirper le nucléus.

2/ La nucléotomie percutanée par micro aspiration

Le procédé consiste à introduire dans le nucléus une canule de 2 à 3 mm, reliée à un système d'aspiration puissant. A l'extrémité de la canule il y une "micro guillotine" qui est actionnée par un système pneumatique, couplé à l'aspiration. Le nombre de cycles par minute est réglable (de 50 à 200). Le nucléus est donc fragmenté en une infinité de petits morceaux qui sont aspirés dans une tubulure et récoltés. On peut aspirer ainsi, plusieurs grammes de nucléus, au cours d'une intervention qui dure environ 20 minutes. Le disque est ainsi décomprimé, au prix d'un geste simple, sans altérer l'annulus ni le ligament. Le faible volume de nucléus enlevé n'entraîne pas, comme dans la nucléolyse, de risque de pincement précoce de l'espace discal.

Les récidives sont, par contre, plus fréquentes avec cette méthode. Les résultats sur les radiculalgies semblent être de qualité inférieure à la nucléolyse. Cette méthode est actuellement moins utilisée.
5 - La rééducation vertébrale appropriée est indispensable dans tous les cas, pour renforcer les muscles abdominaux et lombaires et diminuer le risque de récidives et de lombalgies. Il est capital aussi de redonner par les étirements, de la souplesse à tous les muscles sous pelviens dont le rétraction conduit à des sollicitations lombaires anormales.


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