Rachis lombaire et dorsal








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TRAITEMENT DES FRACTURES-TASSEMENTS SIMPLES


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Méthode fonctionnelle

Ces fractures stables peuvent être traitées par la méthode fonctionnelle qui consiste en un repos simple au lit, pendant quelques semaines, avec des antalgiques et, au début, un coussin lordosant permettant d'éviter la compression antérieure du corps vertébral fracturé.

La rééducation vertébrale précoce a pour but de renforcer les muscles para-vertébraux en extension.

On peut aussi confectionner un simple lombostat en lordose, pour permettre une verticalisation rapide et on entreprend une rééducation musculaire avec le lombostat, pour éviter l’atrophie musculaire. La rééducation sera poursuivie après la période d’immobilisation.

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TRAITEMENT DES FRACTURES par tassement qui sont INSTABLES
1 - En l'absence de lésions neurologiques, Il faut réduire et stabiliser par le traitement orthopédique.

- En cas d'accrochage des facettes, il faut envisager une réduction chirurgicale.

- Dans les autres cas, les fractures lombaires sont réduites par la méthode orthopédique de BÔHLER, en position d'extension. Cela nécessite que le mur vertébral postérieur soit intact ou au moins les massifs articulaires. On cherche à obtenir une hyperlordose lombaire, sur un blessé conscient mais analgésié. Deux variantes techniques sont possibles, soit à plat ventre entre deux tables décalées, soit en décubitus dorsal avec un support sous la région lombaire, ou avec une sangle soulevant cette région. La confection du plâtre est plus aisée dans la première position.

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Cadre pour confectionner les lombostat en lordose, la lordose est obtenue par une sangle

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Lordose obtenue selon les principes de Böhler à plat ventre entre deux tables, afin de confectionner le plâtre

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Le plâtre avec ses 3 appuis (sternal, pubien et lombaire). Les séquelles morphologiques sont minimes, le plus souvent
Avec le plâtre, le lever est autorisé et la rééducation musculaire est entreprise rapidement.

La radiographie de contrôle sous plâtre montre la qualité de la réduction, avec habituellement, un véritable "déplissement" de la partie antérieure du corps vertébral qui retrouve sa hauteur.

Le plâtre est conservé pendant 3 à 4 mois, jusqu'à la consolidation du corps vertébral. Des tassements résiduels sont très fréquents, mais ils sont en général minimes et sont bien supportés.

En cas de déplacement secondaire, il faut stabiliser chirurgicalement. Certains chirurgiens proposent, de plus en plus, une stabilisation chirurgicale d'emblée, dans les lésions instables, même sans troubles neurologiques, afin d’éviter les séquelles morphologiques et les sténoses secondaires.

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Dans les fractures dorsales, les tassements antérieurs sont plus rarement observés que dans les fractures lombaires, en raison de la présence de la cage thoracique.

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Exemples de séquelles morphologiques des corps vertébraux dorsaux après fracture traitée orthopédiquement
2 - En présence de troubles neurologiques
Le traitement chirurgical est formel, surtout si les troubles neurologiques sont partiels, car ils seront susceptibles de guérir par une intervention chirurgicale précoce. En cas de paraplégie, l'indication est celle d'une tentative de décompression et de stabilisation, dans le double but de faciliter le nursing et d'éviter les déformations vertébrales secondaires. Il importe de faire le diagnostic de compression en urgence et de libérer les éléments nerveux.

* L'examen neurologique de la motricité, des sensibilités et des réflexes, permet un diagnostic lésionnel assez précis.

* Il faudra compléter cet examen clinique par une myélographie ou par un scanner ou par une I.R.M, pour faire la preuve de la compression, avant de réaliser l'ablation des fragments compressifs, puis de réduire les déplacements et de fixer la réduction.
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La compression neurologique est due à fragment de disque migré, au rebord osseux ou à un fragment mobile

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Fracture comminutive de L4. Le scanner montre le recul des fragments dans le canal Décompression et plaques post.

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Deux exemples de luxations vertébrales
Lorsqu'il n'y a pas d'élément compressif, on doit admettre que c'est la contusion médullaire, lors du traumatisme (ou la section) qui explique seule les déficits neurologiques et l'on doit attendre la récupération avec une surveillance régulière.

Le problème se pose de stabiliser le rachis s'il y a des lésions instables, même s'il n'y a pas de compression. Cette intervention est moins urgente que lorsqu'il y a une compression et pourra se faire secondairement (que les lésions neurologiques aient récupéré ou non).
* Problème du contrôle de la vessie
Des fibres automatiques contrôlent le détrusor et le sphincter, en passant par la moelle et la queue de cheval, par S2 et S3.

Dans des circonstances normales, la sensation de réplétion vésicale et la miction volontaire sont transmises par le cerveau aux centres sacrés.

Si la moelle est sectionnée au-dessus de la naissance de S2-S3, le contrôle volontaire est perdu mais la contraction vésicale, le relâchement du sphincter et la miction complète persistent, grâce aux centres sacrés.

Des traumatismes avec lésions des centres sacrés ou de la queue de cheval empêchent le contrôle réflexe de la vessie. Elle se vide incomplètement et souvent par regorgement.
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La moelle se termine en L1 et la queue de cheval fait suite au cône médullaire. Une lésion en dessous de L1 ne peut léser que la queue de cheval. Toutes les racines lombaires et sacrées naissent entre D 10 et L1. Les traumatismes de la région dorsolombaire peuvent provoquer une grande variété de troubles neurologiques, selon que la moelle ou les racines sont atteintes ± complètement.
L'examen neurologique doit être minutieux afin de rechercher l'intégrité des territoires sensitifs. L'examen de la motricité est complexe, car chaque muscle est innervé par plusieurs racines, avec chaque fois une racine prédominante. On peut se souvenir que chaque articulation est contrôlée par 4 myotomes, par exemple : Hanche : flexion : L2-L3 , extension : L4-L5. Genou : flexion : L5-S1, extension L3-L4. Pied : flexion : S1-S2, extension : L4-L5. Il est plus facile de se souvenir de cela, que de l'innervation très complexe de chaque muscle.

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Réduction et stabilisation chirurgicales des lésions instables.
L'intervention se fait sur une table d’opération qui permet une réduction des lésions, au moins partiellement. La réduction sera obtenue complètement pendant l'intervention, en agissant directement sur les fragments osseux.

Jadis, on utilisait 2 plaques de WILSON, vissées transversalement sur les apophyses épineuses. Actuellement, on utilise des systèmes de plaques vissées dans les pédicules (Roy-Camille) ou de tiges, dont la courbure recrée la lordose ou la cyphose et maintient la réduction. Deux plaques sont placées de part et d'autre de la ligne des épineuses. Le repérage (radioscopique) des pédicules doit être très strict, pour éviter de léser les racines. Ces plaques sont des moyens d'ostéosynthèse du rachis au même titre qu'au niveau des membres. Dès la consolidation obtenue, elles doivent être enlevées pour permettre aux étages voisins, immobilisés par l'ostéosynthèse, de retrouver leur mobilité. Certains chirurgiens associent à cette ostéosynthèse, par derrière, une arthrodèse par voie antérieure.

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Plaques de Wilson Plaques de Roy-Camille
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Fracture luxation de D7-D8 avec paraplégie, réduite et fixée par des plaques de Roy-Camille
D'autres types d'ostéosynthèse postérieure sont utilisés :

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Fracture luxation traumatique de L5-S1 avec troubles neurologiques : guérison complète après réduction par voie postérieure et arthrodèse inter somatique et plaques de Scholner
- Le matériel de HARRINGTON, beaucoup utilisé pour les scolioses, a été utilisé aussi, pour la réduction des fractures. Les tiges de Harrington en distraction sont de moins en moins utilisées actuellement en raison de leurs effets indésirables. La distraction est bénéfique pour la réduction des luxations et des tassements, mais elle tend à supprimer les courbures physiologiques du rachis. Les tiges de Harrington ont été aussi utilisées pour faire des montages en compression. Ce montage, à l'inverse du précédent, crée une compression appliquée sur les arcs postérieurs. Il est indiqué lorsque le mur vertébral postérieur est intact dans les cas de subluxation..

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Harrington en distraction réduisant une luxation complète Harrington en compression

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- Le cadre de HARTSHIL est moins résistant, mais il a l'avantage d'épouser les courbures, car il peut se modeler. Il comprend un cadre métallique avec deux montants disposés dans les gouttières para vertébrales. Des fils métalliques solidarisent les lames vertébrales sur le cadre. La rigidité de ce montage permet de se passer d'un corset.

- Le matériel de COTREL et DUBOUSSET comporte des tiges plus volumineuses sur lesquelles les vertèbres sont solidarisées grâce à des crochets (prenant appui sur les lames), ou par des vis placées dans les pédicules. D'autres systèmes ± rigides existent (Kluger,"Colorado", Système de Judet etc.)

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Matériel de Cotrel-Dubousset Matériel de Kluger Matériel de Tenon (Judet)
Une arthrodèse peut venir compléter l'ostéosynthèse métallique.

Elle est indiquée dans les cas où la consolidation simple de la fracture ne saurait apporter une stabilité suffisante, en raison de l'état des disques ou des ligaments. Elle est indiquée aussi dans les cas où il persiste un "defect" osseux malgré la réduction. L'arthrodèse complémentaire peut être réalisée par voie postérieure (en même temps que l'ostéosynthèse), ou par une voie antérieure indépendante.
* L'arthrodèse par voie antérieure

Elle peut être réalisée d'emblée, comme complément d'une stabilisation postérieure par plaques ou par un autre montage, ou secondairement, en cas d'apparition de douleurs ou de compression neurologique sur un cal vicieux.

L'intervention est réalisée sur un patient en décubitus dorsal, parfois sous légère traction appliquée sur les pieds et sur une mentonnière. L'abord est variable selon la hauteur de la vertèbre à opérer :

- Abord rétro péritonéal, pour les vertèbres lombaires sous-jacentes à L2 ;

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Abord rétro péritonéal permettant d'aborder L2 à L5 en réclinant le muscle psoas en arrière
- Abord sous-pleuro-rétropéritonéal, pour la charnière dorsolombaire.

L'abord sous pleuro-péritonéal nécessite une résection costale et permet un abord de toute la région dorsolombaire, en refoulant le péritoine, la plèvre et en décollant le diaphragme jusqu'aux piliers de façon peu traumatisante.

On peut, dans ces conditions, procéder à une ou plusieurs excisions discales et interposer des greffons. On peut aussi, corriger un cal vicieux et rétablir la statique lombaire, par détraction antérieure, ablation des débris vertébraux et stabilisation par une greffe.
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Correction d'un cal vicieux par abord antérieur, distraction et greffe osseuse.
La rééducation vertébrale
La rééducation est un complément indispensable à toutes les méthodes thérapeutiques.

- Elle est au premier plan, dans la méthode dite fonctionnelle, pour les fractures lombaires en cyphose et elle s'attache au travail des muscles extenseurs.

- Elle est indispensable, pendant l'immobilisation plâtrée des fractures du rachis, pour entretenir les muscles et elle est poursuivie après l'ablation du plâtre.

- Elle est très importante après chirurgie, pour les mêmes raisons et son intensité dépend de la solidité du montage réalisé.

- Elle est fondamentale chez les blessés présentant des troubles neurologiques où elle constitue, au même titre que le nursing, un des éléments de la bonne récupération. En effet, il faut à ce stade éviter les escarres, les infections pulmonaires, l'atrophie musculaire, les rétractions musculaires.

La rééducation permettra la verticalisation des paraplégiques et leur réhabilitation progressive sur le plan social et professionnel.


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