Répartition des frais de personnels par section tarifaire








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FICHE 2 RESSOURCES DES EHPAD

(Art. L.314-2 et R.314 -158 du CASF)






Forfait soins

Forfait dépendance

Forfait hébergement

Autorité tarification

DGARS

Président CD

Président CD

Financement

Assurance maladie

CNSA

Résident/Aide sociale

Répartition des frais de personnels par section tarifaire

Administration







100%

Cuisines – services généraux







100%

Animation – service social







100%

Blanchisserie - nettoyage




30%

70%

Psychologues




100%




AS - AMP

70%

30%




IDE

100%







Autres auxiliaires

100%







Médecin coordonnateur

100%







Si PUI : préparateurs et pharmacien

100%








Les trois sections du budget des EHPAD sont réputées étanches entre-elles, en pratique elles sont, selon l’IGAS, d’une fongibilité asymétrique, la section hébergement pouvant le cas échéant compenser les insuffisances de financement des deux autres sections. En outre, le poste de dépenses relatif aux AS et AMP relève conjointement des sections soins et dépendance
Les flux financiers et tarifaires
Ils sont complexes et font intervenir de nombreux acteurs :


  • La CNAM qui verse l’ONDAM médico-social à la CNSA

  • La CSA verse sa contribution à la CNSA


La CNSA :

  • répartit les dotations régionales et les notifient aux ARS ;

  • rembourse aux caisses pivots tous régimes confondus via les caisses nationales les dotations soins ;

  • répartit l’APA et la notifie aux départements ;


L’ARS :

  • notifie aux caisses pivots les dotations régionales

  • arrête la tarification de chaque EHPAD et lui notifie


Les caisses pivot versent aux EHPAD les dotations soins
Les conseils départementaux : arrête le forfait dépendance et le notifie à chaque EHPAD
Cette complexité des flux aboutit à un important retard dans les notifications de tarification, plus de 6 mois après le début de l’exercice.

Le forfait global « soins »
Le financement s’intègre dans les conventions tripartites.

L’ARS arrête annuellement la dotation soins soit en tenant compte du GMPS pour les HEPAD ayant signé les conventions de 2ème génération, soit en fonction de l’historique (budgets prévisionnels) avec cependant un principe de convergence.

L’IGAS observe cependant que le mode de calcul pathossifié est largement répandu.
Il prend en compte notamment :

  • le niveau de dépendance moyen ;

  • les besoins en soins requis des résidents.


Il couvre :

  • Les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des résidants ;

  • Les prestations paramédicales correspondant à leur dépendance ;

  • Les indemnités des médecins et des kinésithérapeutes participant aux réunions de la commission de coordination gériatrique.


Sont exclus du forfait « soins » :

  • Les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèse dentaire ;

  • Les honoraires des médecins spécialistes libéraux ;

  • Les transports sanitaires.



Tarif « soins » partiel ou total (au choix de l’EHPAD)

Le tarif « soins » partiel prend en charge le salaire du médecin coordonnateur et les actes des infirmiers libéraux.
Le tarif « soins » total intègre, en plus, la rémunération des médecins généralistes libéraux ou des auxiliaires médicaux libéraux, certains examens de biologie et de radiologie et certains médicaments.
4 types de tarifs coexistent selon que l’EHPAD dispose ou non d’une PUI

  • Tarif global sans PUI

  • Tarif global avec PUI

  • Tarif partiel sans PUI

  • Tarif partiel avec PUI



Une tarification largement tributaire de la grille PATHOS (article L. 314-2 du CASF)

L’IGAS observe que la rédaction de l’article L. 314-2 « un forfait global relatif aux soins prenant en compte notamment le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis… » est ambiguë en ce qu’elle semble laisser aux ARS une marge (en tenant compte du niveau de dépendance moyen)… alors que la tarification est fixée en application d’un barème plafond.
Les outils de la tarification

Deux outils sont utilisés pour déterminer la tarification : la grille AGGIR qui permet d’évaluer le degré de dépendance (éligibilité à l’APA) et le référentiel PATHOS dont l’objet est de déterminer le besoin en soins.

La combinaison de ces deux outils sert de base au calcul de la dotation soins qui prend en compte le niveau d’autonomie.

(voir tableau ci-dessous)


AGGIR

PATHOS

Décrit les composantes de la perte d’autonomie et mesure la charge de travail qui en résulte en termes de soins de base et relationnels.

Permet d’évaluer les niveaux de soins requis pour la prise en charge des pathologies dans une population à un moment T donné.


Grille nationale permettant de définir le niveau de dépendance
6 groupes de dépendance dits « Groupes Iso – Ressources » GIR.
Chaque groupe est coté de 1000 points GIR 1) à 70 points pour le GIR 6


Référentiel permettant de définir sur la base d’observations clinique le besoin en soins requis.

Cotation de ces besoins sous forme de points « PATHOS »,


Chaque personne est classée dans un GIR

Chaque EHPAD calcule sont GMP qui est égal à la totalité des points GIR/Nb résidents


Chaque personne fait l’objet du calcul de son besoin en soins

Chaque EHPAD calcule la valeur de son point GIR (dépenses autorisées en N)/ GIR




Dans chaque EHPAD détermination d’un niveau de perte moyen d’autonomie dit

« Groupe iso – ressources Moyen Pondéré » (GMP).


Dans chaque EHPAD détermination d’un indicateur synthétique des besoins en soins, dit « pathos moyen pondéré » (PMP).

L’évaluation de la perte d’autonomie est validée par un médecin du Conseil Départemental concerné et un médecin de l’ARS.


L’évaluation des besoins en soins requis est validée par un médecin de l’ARS.





Combinaison des deux indicateurs


En vue de déterminer un indicateur synthétique qui tient compte du niveau de perte d’autonomie moyen des personnes hébergées dans l’établissement et de leurs besoins en soins dit « Groupe iso – Ressources Moyen Pondéré soins » (GMPS).

Le GMPS = GMP + (2.59 x PMP).
Calcul de la ressource plafond théorique de chaque établissement =


Nombre de points GMPS x valeur du point x capacité


Les valeurs du point sont fixées annuellement par arrêté (depuis plusieurs années seuls les montants applicables aux EHPAD sous tarif soins partiel sont revalorisés).

2016

Tarif global soins :

  • 12,44 € pour les établissements sans PUI ;

  • 13,10 € pour ceux avec PUI.


Tarif soins partiel, la valeur annuelle du point est portée à :

  • 10,00 € pour les établissements dépourvus d’une PUI (contre 9,92 € en 2015) ;

  • 10,58 € pour les autres (contre 10,50 € l’an dernier).




Fixation de la dotation : le principe de convergence pour tendre vers la ressource plafond théorique
EHPAD sur dotés historiquement : réduction progressive de la dotation
EHPAD sous dotés : augmentation progressive de la dotation


La dotation soins arrêtée annuellement par l’ARS soit en fonction de la dotation historique soit en fonction de la valeur plafond ci-dessous.
Critiques IGAS :

  • Ambiguïté entre les textes qui prévoient le calcul de la dotation soins sur la base d’un budget prévisionnel et l’équation tarifaire plafond

  • Le coefficient 2.59 de l’équation a été calibré suite à l’enquête ERNEST afin que le PMP moyen alors constaté (116) ait un effet budgétaire équivalent à un GMP de 300

  • L’équation tarifaire contraint les ARS

  • Les rigidités de l’équation rendent son application automatique incompatible avec l’enveloppe fermée

  • L’outil Pathos ambivalent : la coupe est effectuée en priorité lors du renouvellement de la convention tripartite, lors du passage en tarif global, ou lorsque le GMP devient supérieur à 800 points.

  • Les 2/3 des places font l’objet d’une tarification au GMPAS fondée sur Pathos

  • Le PMP varie de manière importante selon les régions


Toujours selon l’IGAS l’allocation de ressources aux EHPAD mêle dans des proportions variables selon les EHPAD, des ressources externes (à l’acte) des ressources internes établies selon un modèle hybride qui combine capitation et budget global sous contrainte d’enveloppe fermée

Le forfait global « dépendance »
Il est fixé par un arrêté du président du CD et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'APA. Il prend en compte le niveau de dépendance moyen des résidents de l’établissement.
La tarification était basée sur les dépenses historiques des EHPAD majorées d’un taux d’évolution annuel.

Les tarifs sont déterminés selon le niveau du GMP et des journées prévisionnelles par type de tarif.

La facturation de la dépendance s’arrête en cas d’absence (hospitalisation, absence pour convenance personnelle) même si la chambre n’est pas libérée par la famille (en cas de décès par exemple).
Calcul des tarifs
Chaque EHPAD calcule donc son propre tarif à partir des dépenses autorisées en N-1 selon la formule
(Dépenses autorisées dépendance N -1 - Recettes en atténuation N) x taux d’évolution (le + souvent différent selon nature des charges)
Tarif GIR 1 et 2 = Dépenses autorisées N x (Part des points GIR 1 et 2 / Total points GIR) / Journées prévisionnelles GIR 1 et 2.
Tarif GIR 3 et 4 = Dépenses autorisées N x (Part des points GIR 3 et 4 / Total points GIR) / Journées prévisionnelles GIR 3 e 4.
Tarif GIR 5 et 6 = Dépenses autorisées N x (Part des points GIR 5 et 6 / Total points GIR) / Journées prévisionnelles GIR 5 et 6.

Intérêts :

Situation historique des EHPAD préservée, prise en compte +/- réelle de l’inflation, l’évolution du GMP n’a pas d’incidence sur le niveau des ressources (mais sur la répartition des tarifs) sous réserve de respecter l’activité prévisionnelle. Possibilité de réaliser des excédents si taux d’occupation > activité prévisionnelle et donc de compenser des déficits antérieurs.
Limites :

Disparités des tarifs entre les EHPAD (pas de comparaison possible entre EHPAD et/ou département). Volume des ressources indépendant du niveau du GMP. Absence de lisibilité des dépenses finales pour les CD. Trésorerie de l’EHPAD dépendante du recouvrement effectif de la facturation des titres.

Des tarifs journaliers « hébergement » fixés par le président du conseil départemental, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées.
Des prestations complémentaires  - librement acceptées et réglées par les résidants  -peuvent être facturées par le gestionnaire. Elles doivent alors figurer dans le contrat de séjour du résidant et être portées à la connaissance du président du conseil général (art. L.314-2 du CASF).

La réforme de la tarification (Art. 58 de la loi ASV)
Le CPOM


  • Ils doivent être conclus au plus tard au 1er janvier 2022

  • Il se substitue à la convention tripartite à compter du 1er janvier 2017 ;

  • Il sera conclu tous les cinq ans entre l’EHPAD, le président du CD, le DGARS.

  • Il fixera les obligations respectives des signataires et leurs modalités de suivi.

  • Il définira des objectifs en matière d'activité, de qualité de prise en charge, d'accompagnement, y compris en matière de soins palliatifs.


Il pourra également couvrir d’autres types d’établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant d’un même gestionnaire, dans une logique de décloisonnement de l’offre.

Le forfait global soins
L’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement crée les conditions d’un pilotage par les ressources (et non plus par les dépenses) en prévoyant le passage à un financement forfaitaire des soins. Celui-ci reposera, pour la partie des ressources allouées à l’hébergement permanent, sur une équation tarifaire tenant compte du niveau de perte d’autonomie et du besoin en soins des résidents (mesurés à l’aide des outils AGGIR et PATHOS). Des financements complémentaires interviendront pour les autres modalités d’accueil (accueil temporaire notamment).
Cette r »forme devait déjà être mise en place dans le cadre de la LFSS 2009 mais faute de décret d’application elle ne s’est pas concrétisée.
Pour l’année 2017 les valeurs annuelles du point sont les suivantes :

 

  • Tarif global sans PUI : 12,44 € (idem 2016);

  • Tarif global avec PUI : 13,10 € (idem 2016);

  • Tarif partiel sans PUI : 10,10 € (10 € en 2016);

  • Tarif partiel avec PUI : 10,69 € (10.58 € en 2016).


L’équation tarifaire N = GMPS * capacité autorisée *valeur du point
Le dernier GMPS retenu est celui validé au plus tard au 31 juin N-1

Les capacités retenues sont celles autorisées au 31/12/ de N-1

Convergence : période transitoire de 2017 à 2023

Selon les estimations, 85 % des EHPAD sont actuellement en deçà de cette dotation-cible. Afin de les aider à y parvenir de façon transitoire, il sera procédé au calcul de la différence entre la dotation-cible et la dotation actuelle de chaque EHPAD, et 1/7e de cette différence sera versée chaque année aux EHPAD par les ARS. Le plafond du GMPS ne devrait être atteint pour l'ensemble des EHPAD qu'à horizon 2023.

Pour mettre en place ces équations tarifaires et éviter les sur ou sous-dotations prolongées, les GMP et PMP seront réévalués au début du CPOM et à mi-parcours, soit tous les deux ans et demi.

La formule demeure identique cependant l’un des deux indicateurs n’est plus calculé au niveau de l’EHPAD mais au niveau du département.
Jusqu’alors la tarification soins prenait en compte à la fois le niveau de soins requis (PMP) et le niveau moyen de perte d’autonomie (GMP) de chaque EHPAD.
La réforme substitue au GIR calculé par établissement un GIR calculé au niveau du département pour tous les EHPAD quel que soit leur statut.


Modulation en fonction de l’activité à partir de 2018

Si taux d’occupation < à 95%

La modulation s’applique selon que l’EHPAD a atteint ou non sa dotation cible

  • 100% ou plus du plafond le seuil de déclenchement de la modulation est de 95% de TO




Le forfait dépendance
Désormais la tarification dépendance est basée sur un plafond de recettes calculé à partir

  • du niveau moyen de perte d’autonomie des résidents de l’EHPAD (GMP majoré des points d’actions et de prévention de la dépendance)

  • d’un tarif point GIR départemental qui s’applique à tous les EHPAD d’un même département indépendamment de leur statut.


Le point GIR départemental est déterminé en fonction du volume annuel des dépenses autorisées et de la somme des points GIR majorés des points actions de prévention de la dépendance de l’ensemble des EHPAD du département avec un mécanisme de clapet anti-retour.
Le plafond de recettes dépendance est ensuite réparti entre :

  • les recettes issues de la facturation de la participation des résidents (talon, autres participations, résidents de -60ans) ainsi que celle des autres départements (tarification relative aux résidents GIR 1 à 4 hors département siège);

  • un forfait différentiel à la charge du CD siège de l’EHPAD (résidents GIR 1 à 4 du département siège).


Une modulation des forfaits dépendance et soins est prévue à compter de 2018 si le taux d’occupation est < à un seuil fixé par décret (95%)

Les EHPAD présentant un niveau de ressources historiques supérieur au plafond de recettes font l’objet d’une réfaction de ressources étalée jusqu’en 2023.
Enfin, la nouvelle réforme supprime des clés fixes de répartition des charges partagées entre les sections tarifaires des EHPAD en octroyant désormais au gestionnaire la liberté de les répartir pour équilibrer le budget de l’établissement.
Tarif cible et convergence
Cette évolution de la tarification s’accompagne de l’introduction de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), plus adapté à la « nouvelle donne budgétaire », qui se caractérise par une inversion de la logique antérieure : la prévision des produits détermine dorénavant celle des charges. L’EPRD établit également un lien étroit entre l’exploitation et le cycle de l’investissement dans une optique pluriannuelle.
Le décret n° 2016-1814 du 21 décembre 2016 précise notamment le contenu de l’EPRD et de l'état réalisé des recettes et des dépenses (ERRD), leurs calendriers de dépôt, leurs modalités d’approbation, les interactions entre les gestionnaires et les autorités de tarification. Il précise également les dispositions transitoires pour 2017.
L’état prévisionnel des recettes et des dépenses est entré en vigueur au 1er janvier 2017. Il concernera donc le budget 2017 des EHPAD.
La CNSA développe actuellement une application web, dite Import EPRD, qui intégrera l’ensemble du processus de gestion de dépôt et de validation des documents budgétaires et financiers prévisionnels (EPRD et annexes). Celle-ci sera opérationnelle au lancement de la campagne tarifaire 2017.

En quoi le tarif « hébergement » consiste-t-il ?
Il recouvre l’ensemble des prestations d’administration générale, d’accueil hôtelier, de restauration, de blanchisserie et d’animation de la vie sociale qui ne sont pas liées à la dépendance du résidant (art. R.314-159 et R.314-162 du CASF).
En 2008, il s’élève à 49,23 euros par jour en moyenne, selon KPMG. Il inclut 100 % des dépenses relatives aux personnels chargés de l’animation, de l’accueil, des services généraux et de cuisine, 100 % des dépenses du personnel d’administration générale et de direction et 70 % des dépenses relatives aux agents de service affectés au blanchissage, au nettoyage et au service des repas (annexe 3-2 du CASF).
Les EHPAD qui ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, ne sont pas conventionnés au titre de l’APL fixent librement le prix de cette prestation. Les prix varient alors dans la limite d’un pourcentage fixé, chaque année, par arrêté du ministre chargé de l’Economie et des finances (3 % en 2009), compte tenu de l’évolution des coûts de la construction, des produits alimentaires et des services.
A quoi le tarif « dépendance » correspond-il ?
Le tarif « dépendance » intègre l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie qui ne sont pas liées aux soins. Il s’agit des surcoûts hôteliers liés à l’état de dépendance (art. R.314-160 et R.314-162 du CASF) ; par exemple, l’aide à l’habillage, à la toilette ou aux repas, des produits pour l’incontinence, ainsi que des suppléments de blanchisserie. Le tarif « dépendance » inclut 30 % des dépenses relatives aux agents de service affectés au blanchissage, au nettoyage et au service des repas, 30 % de celles relatives aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques et 100 % des dépenses relatives au psychologue (annexe 3-2 du CASF).

Qui établit la tarification des prestations fournies ?
Le directeur général de l’ARS est chargé d’arrêter le forfait « soins » global, en prenant en compte le degré de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidants. Cette compétence est exercée conjointement avec le président du département qui fixe le forfait global « dépendance » en fonction de la dépendance moyenne des résidants (art. L.314-9 du CASF), évaluée par un médecin selon la grille Aggir (art. R.314-165 du CASF).
Le président du conseil général arrête le tarif « hébergement » journalier dans les EHPAD habilités totalement ou partiellement à l’aide sociale (art. L.314-1, L.314-2 et R.314-3 du CASF). En cas de désaccord entre les deux autorités, chacune établit, par arrêté, le tarif relevant de sa compétence et le soumet au tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale dont la décision s’impose à chacun (art. L.314-1 du CASF). Afin de moduler les tarifs afférents à la dépendance et aux soins, le classement des résidants selon leur degré de dépendance est réalisé, chaque année, par l’équipe pluridisciplinaire de l’EHPAD (art. R.314-170 du CASF).
Qui finance les coûts d’accueil et de soins ?
Les coûts d’accueil et de soins se répartissent entre trois financeurs. En général, le tarif « hébergement » est entièrement à la charge du résidant ou de sa famille, déduction faite, éventuellement, de l’APL. Dans les établissements habilités à l’aide sociale, le conseil général, sous condition de ressources, peut prendre à sa charge ce tarif. Dans ce cas, il récupère 90 % des revenus de la personne âgée et peut faire un recours sur succession.
Le tarif « dépendance » est financé en partie par le conseil général, sous la forme d’une dotation globale versée à l’établissement. Reste à la charge du résidant, quels que soient ses revenus, une part du tarif appelée « talon APA » ou modérateur. Celui-ci correspond au tarif « dépendance » des personnes les moins dépendantes (GIR 5 et 6) [art. R.232 -19 du CASF] et s’élève, en 2008, à 4,96 euros en moyenne, selon KPMG. Si les revenus du résidant excèdent 2,21 fois la majoration pour aide constante d’une tierce personne, sa participation comprend, en plus, un montant pouvant atteindre 80 % du tarif « dépendance ». Quant au tarif « soins », il est entièrement pris en charge par l’assurance maladie. Selon KPMG, le prix moyen d’une journée en EHPAD s’établit à 90,72 euros, en 2008 ; 63 %, soit 57,15 euros, restent à la charge du résidant non admis à l’aide sociale, 28 % sont financés par l’Etat et 9 % par le conseil général.
Comment les autorités de tarification interviennent-elles ?

Les propositions budgétaires sont transmises par le gestionnaire au directeur de l’ARS et au président du conseil général (art. R.314-3 du CASF). Au terme d’une procédure contradictoire, le montant global des dépenses autorisées est décidé. Les autorités donnent leur accord sur les emprunts de plus d’un an, les programmes d’investissement et leurs plans de financement, ainsi que sur les prévisions de charges et de produits d’exploitation permettant de déterminer les tarifs des prestations prises en charge par le département ou l’assurance maladie.
Comment le financement d’un Ehpad est-il contrôlé ?
La comptabilité d’un EHPAD a pour objet, notamment, de permettre le contrôle des opérations et l’information des autorités (art. R.314-6 du CASF). L’établissement doit transmettre à l’autorité de tarification son bilan, son compte de résultat et leurs annexes certifiés par un commissaire aux comptes ou tout mandataire dûment habilité (art. L.314-7 et R.314-100 du CASF). Il doit produire aux autorités de tarification ou aux agents vérificateurs toutes les pièces qui attestent du respect de ses obligations financières, sociales et fiscales (art. R.314-56 du CASF).

Références




Rapport IGAS 2011






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