I. Qu’est-ce que la sécurité sociale ? La sécurité sociale, c’est une idée (A), et c’est une institution qui met en œuvre cette idée (B). A) Le concept de sécurité sociale, la sécurité sociale comme idée








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Chapitre 1. La couverture du risque maladie


On va parler de la base et de la complémentaire. C’est un risque très important en termes de coûts. Ça couvre une grande diversité de prestations, ça peut aller d’une prestation de médicaments, de consultation, hospitalière, de cures thermales, d’indemnités journalières si quelqu’un ne peut plus travailler. C’est un risque qui présente une particularité, d’être le risque qui bénéficie le rang le plus élevé de protection dans notre ordre juridique.

En effet le préambule de la Constitution de 1946 protège la santé des individus. Ce risque bénéficie d’une assise constitutionnelle. L’individu qui vit en France a droit à la protection de sa santé. Deux conséquences :

- Le Conseil Constitutionnel peut déclarer non conforme des dispositions légales qui méconnaitraient ce principe. La loi du 13 août 2004 (réforme de l’assurance maladie) a été examinée par le Conseil Constitutionnel.  DC 12 août 2004 : l’obligation de désigner un médecin traitant porte-t-elle atteinte à la liberté individuelle ? R : il y a conformité que si l’assuré social dispose d’une liberté de changer de médecin traitant.

- Quand on a un principe à valeur constitutionnelle le législateur doit garantir la protection de la santé dans des principes législatifs pour assurer son effectivité. Cela signifie qu’on ne pourra jamais supprimer la garantie de l’assurance maladie (effet cliquet).

Exemple : le Conseil Constitutionnel dans cette décision de 2004 pose dans un principe de proportionnalité. Cela signifie qu’on peut le reste à charge, mais pas de manière disproportionnée.

Art L111-2-1 CSS : fixe les garanties législatives de ce principe à valeur constitutionnelle.

1) la Nation prend la responsabilité des valeurs du système : universel, obligatoire et solidarité. L’assurance maladie ne peut pas entrer dans le système du marché. C’est la nation, l’État qui doit garantir le système.

2) Le 2ème acteur c’est l’État qui a une responsabilité propre sur le système de santé. Il doit organiser le système de façon à ce qu’il y est un accès effectif aux soins.

3) Les régimes d’assurance maladie : sont chargés de la continuité dans la prise en charge des soins, la coordination et qualité.

4) « Chacun contribue pour sa part au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l’assurance maladie ».

 C’est le seul alinéa qui vient poser la question de la ressource dans le système, avec un arrière plan que chacun cotise, contribue « au bon usage », c’est plus qu’un principe de cotisation, c’est un mécanisme c’est de dire que dans la consommation du soin ou du risque, il faut qu’on contribue à une bonne consommation. On ne doit pas abuser, gaspiller le système. C’est à l’origine de nouvelles réformes : on se fonde sur cet article pour établir des comportements particulièrement. On ne doit pas demander des actes abusifs, inutiles au médecin.

La grande originalité du système mais aussi les difficultés du système d’assurance-maladie viennent de ce qu’il existe un rapport triangulaire dans la gestion du risque maladie. D’un côté l’assuré social est titulaire de droits subjectifs. De l’autre côté le médecin ou les professions de santé sont les prescripteurs du soin et la délivrance des produits. Troisième acteur : l’organisme gestionnaire, l’assurance-maladie, qui autorise le financement de ces soins en assurant la prise en charge auprès des assurés.

La question essentielle face à ce rapport triangulaire est le rôle joué par chacun. Beaucoup d’articles sont écrits pour réfléchir à la gouvernance du système de soins. La gouvernance des soins a été profondément réformée par la loi

La loi s’intéresse à l’usage de tous aux dépenses de santé (loi du 13 août 2004).

Cf. Louis Bras : notre système de soin est-il gouverné ? D. Soc. 2004

Dernier acteur : la place des assureurs complémentaires. Que va-t-on faire des mutuelles qui offre le complément à l’assuré social ?

Exemple : discours de la féd° nationale de la mutuelle française. Ils s’intéressent à la politique de soins. On reconnaît à ces mutuelles des droits.

Plus la sécurité sociale laisse de place à d’autres moins elle maitrise la politique de remboursement.

Il y a un conflit d’intérêt : l’État ne fait pas d’information. On va alors étudier les deux étages : la base, la complémentaire.
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