En cabinet de rééducation des infections associées aux soins








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Guide

des mesures de prévention

en cabinet de rééducation des infections associées aux soins


Nicolas Dutartre

Kinésithérapeute/Ostéopathe

Clinique Bénigne Joly

21240 Talant
03/03/2011

I Introduction 


  • Les risques infectieux en rééducation


La rééducation fonctionnelle est une activité de soins visant l'amélioration de la fonction dans le but de favoriser l'autonomie, la réinsertion socio-familiale et professionnelle ainsi que la qualité de vie.

Elle lutte contre les incapacités et les handicaps générés par les déficiences (Classification Internationale des Handicaps).
Son activité se caractérise par :


  • La multiplicité des pathologies traitées, à tous les âges de la vie :


Rhumatologie, traumatologie, orthopédie, neurologie, neurochirurgie, cardiologie, chirurgie cardiovasculaire, pneumologie, chirurgie thoracique, gériatrie, grands brûlés, ORL…


  • La diversité des intervenants :

Kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychomotriciennes, psychologues, médecins...


  • Le grand nombre de structures intéressées :




  • Le secteur d'hospitalisation de court, moyen ou long séjour (public ou privé) et d'hospitalisation de jour,

  • Les unités de consultation,

  • Le secteur libéral tourné vers la prise en charge ambulatoire (plateaux techniques variés, interventions en clinique, domicile),

  • Les structures d'hospitalisation à domicile,

  • Les structures médico-sociales d'éducation (IME), de réinsertion (CAT, CRP), l'hébergement (MAS, FDT) ou de suivi (SAMSAD),

  • Les maisons de retraite,

  • Les centres de cure thermale ou de thalassothérapie.


Comme dans tous les établissements de santé, le risque infectieux existe en milieu de rééducation.

L'enquête de prévalence (1) des patients infectés réalisée en novembre et décembre 1998 par le C.CLIN Sud-Ouest relevait un taux de 6,8 % pour les structures de rééducation fonctionnelle ayant participé à l'enquête.


  • La répartition des sites d'infection en moyen séjour se répartit comme suit :




  • Urinaire dans 41,8 % des cas

  • Peau et tissus mous dans 12,8 % des cas

  • Site opératoire dans 11,9 % des cas

  • Voies respiratoires dans 11,9 % des cas


Les principaux facteurs de risque
Plusieurs facteurs interviennent, qu'ils soient liés au patient, liés au thérapeute ou liés à la structure.


  • Les facteurs de risque infectieux liés au patient




  • La lourdeur de la charge en soins chez certains patients (blessés médullaires,

cérébrolésés…) souffrant de poly pathologies,

  • Les soins effectués lors de la phase de réanimation,

  • Les durées d'hospitalisation pouvant atteindre plusieurs mois,

  • les porteurs en période d’incubation et les patients qui ne connaissent ou ne traitent pas leur infection.




  • Les facteurs de risque infectieux liés aux thérapeutes




  • La multiplication des contacts par une équipe pluridisciplinaire (soignants et rééducateurs) : le patient est pris en charge par plusieurs intervenants dans la journée et un intervenant s'occupe d'un groupe de patients successivement ou simultanément.

  • Le défaut d'informations des thérapeutes spécialisés qui ne bénéficient, au cours de leurs études, que d'une formation très sommaire en hygiène et qui ne sont pas toujours tenus au courant de certains éléments comme le portage d'une bactérie multi résistantes (BMR) par un patient dont ils ont la charge ponctuelle.




  • Les facteurs de risque infectieux liés à la structure




  • Les nombreux déplacements du patient qui fréquente des plateaux techniques divers (gymnase, salle de mécanothérapie, d'ergothérapie, piscine…) et utilisation de matériels de transferts communs.

  • La manipulation d'un même matériel par plusieurs patients au cours de la journée,

  • Les chambres à plusieurs lits, rendent difficile la mise en place et le suivi des mesures d'isolement,

  • Des locaux inadaptés (salles communes, absence de points d'eau) et ou des outils de rééducation (matériaux) compliquent le bon déroulement des procédures de nettoyage.



La mise en place de mesures d'hygiène (entretien des locaux, traitement désinfection du matériel) en rééducation doit aboutir au maintien de la qualité des soins de rééducation prodigués au patient.


  • Responsabilité du kinésithérapeute en matière de prévention du risque infectieux



Les professionnels de santé sont exposés à trois types de responsabilité : disciplinaire, civile et pénale.
Ces trois responsabilités peuvent se cumuler pour les mêmes faits.


  • Responsabilité disciplinaire


Elle est appréciée par les instances ordinales dans les professions dotées d’un ordre : elle se traduit par une sanction (de l’avertissement à l’interdiction d’exercer) en cas de manquement à la déontologie.

Les règles déontologiques visent la sécurité des patients et les conditions d’exercice

« Article R.4321-94. - Le masseur-kinésithérapeute appelé à donner ses soins dans une famille ou dans une collectivité doit, dans la mesure du possible, tout mettre en œuvre pour obtenir le respect des règles d'hygiène et de prophylaxie. Il informe le patient de ses responsabilités et devoirs vis-à-vis de lui-même et des tiers ainsi que des précautions qu'il doit prendre.

« Article R.4321-114. - Le masseur-kinésithérapeute dispose, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats permettant le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique.


  • Responsabilité civile


Elle est appréciée par les juridictions civiles pour la pratique libérale, par les juridictions administratives pour la pratique dans une structure publique. Elle se traduit par le versement de dommages-intérêts destinés à réparer le préjudice que la faute du professionnel a causé à la victime. Cette indemnité est versée par l’assureur du professionnel. Dans des cas exceptionnels, elle est prise en charge au titre de la solidarité nationale.


  • Responsabilité pénale


Elle est appréciée par le juge pénal lorsque la faute du professionnel peut être qualifiée d’infraction pénale. Elle se traduit par des peines d’amende ou de prison. Il est impossible d’assurer sa responsabilité pénale : celle-ci est toujours personnelle.

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Les responsabilités disciplinaires et civiles ont été réaménagées par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé, dite « loi Kouchner ». Les principes de la responsabilité civile des professionnels de santé figurent désormais dans les articles L 1142-1 à L 1143-1 du code de la santé publique. Il n’est pas possible de rendre ici compte du détail complexe des règles de la responsabilité. Elles évoluent rapidement, non seulement du fait du législateur, mais aussi de la jurisprudence et de son interprétation de la loi.
Les apports de la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
Cette loi affirme la responsabilité de l’État pour la fixation des objectifs pluriannuels d’amélioration de santé de la population et la définition des orientations dans des domaines jugés prioritaires. En matière d’hygiène, le nouvel article L3114-6 du CSP prévoit que « Les professionnels de santé ainsi que les directeurs de laboratoire d’analyse de biologie médicale (…) exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à prévenir toutes infections liées à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de besoin, les règles qu’ils doivent respecter. ».
Les règles de bonnes pratiques contenues dans le présent guide peuvent constituer en cas de contentieux pour les instances disciplinaires, les juridictions civiles et pénales un outil de référence et d’appréciation de la pratique du professionnel de santé qui serait poursuivi. Le jugement se fera également en fonction de l’ensemble des circonstances que révèle le dossier.

Pour toutes ces questions, il est conseillé au professionnel de santé de s’informer régulièrement auprès des services juridiques de son assurance professionnelle.

II Précautions à observer

  • II a Précautions standards



IIa1 Lavage et/ou désinfection des mains
La main est le principal mode de transmission des micro-organismes, 75 % des infections nosocomiales sont d’origine manuportée. Les soins en masso-kinésithérapie se font principalement avec les mains.

Historiquement, le lavage des mains en particulier le lavage antiseptique des mains est reconnu depuis plus d’un siècle, grâce aux démonstrations du Docteur Semmelweiss (1818 - 1865) comme une mesure efficace de prévention de la transmission des infections. Le lavage des mains est classé dans la catégorie I (mesures fortement recommandées ayant prouvé leur efficacité) des recommandations des Centers for Diseases Control (CDC, USA).
Un programme de prévention commence donc par l’élaboration et la mise en place de protocoles de lavage des mains :

  • Le lavage simple

  • Le lavage antiseptique ou hygiénique.

  • Le lavage chirurgical (technique rarement utilisée par le Masseur-Kinésithérapeute)

  • La solution hydro alcoolique utilisée sur mains propres.


Fiche info de la mutualité en vigueur dans l’établissement : (Annexe 1)
L’hygiène des mains doit être soignée et respectée par tous.


  • Avoir des ongles courts non vernis, pas de faux ongles

  • Ne pas porter de montre, ni de bijoux

  • Se laver les mains à un lavabo équipé d’un distributeur de savon liquide (le savon en pain est à proscrire)

  • Se laver les mains juste avant l’acte, le plus près possible du lieu d’intervention

  • Les coiffes, masques (si nécessaire), et les sur chausses (quand elles sont indiquées), doivent être ajustés avant le lavage des mains

  • Réapprovisionner les distributeurs lorsqu’ils sont vides (savons, essuie mains)

  • Vérifier les dates de péremption des produits (savons, SHA)




  • Protocole de lavage simple des mains en vigueur dans tous les services de soins de l’établissement : (Annexe 2)


Ce protocole permet d’éliminer mécaniquement les germes présents sur la peau (flore transitoire) à l’aide d’un savon doux liquide bactériostatique. Nous utilisons dans le cabinet l’Aniosafe.


  • Protocole de lavage des mains par friction avec un produit hydroalcoolique (PHA) en vigueur dans tous les services de soins de l’établissement :


Le produit utilisé dans le cabinet est Aniosgel 85 NPC. (Annexe 3) Ce lavage est effectué par les professionnels lors de leur activité et les patients lors de leur arrivée au cabinet.
Ces deux protocoles s’effectuent entre deux patients, deux activités, après le retrait des gants.



  • Protocole de lavage antiseptique des mains en vigueur dans tous les services de soins de l’établissement : (Annexe 4)


Ce protocole permet d’éliminer mécaniquement et de détruire les germes (élimine la flore transitoire et entraîne un réduction de la flore résidente) à l’aide d’un savon antiseptique liquide bactéricide, fongicide, virucide (Hibiscrub ® , Bétadine scrub ® rouge).
IIa2 Port de gants
Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités et :

  • Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés…

  • lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des lésions.


Si les soins sont pratiqués sur peau saine le port de gants n’est pas nécessaire.

IIa3 Port de surblouse, lunettes, masque


  • Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, manipulation de matériel et linge souillés…).

  • Si patients porteur d’une infection diagnostiquée (BMR, isolement)


IIa4 Matériel souillé


  • Matériel réutilisable type sonde vaginale: manipuler avec précaution le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine.

  • Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d’être réutilisé.


IIa5 Surfaces souillées


  • Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine.


IIa6 Transport de linge et de matériels souillés


  • Le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine sont transportés dans un emballage étanche, fermé.


IIa7 Procédures après contact avec du sang ou liquide biologique


  • Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.

  • Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.


IIa8 Vaccinations des professionnels de santé
Hors des établissements de santé, les articles L3112-1 et L3111-4 du Code de la santé publique font obligation, depuis l’arrêté du 23 août 1991, à tout candidat à l’exercice d’une profession de santé d’être vacciné contre la tuberculose et d’être immunisé contre l’hépatite B

(grade A), la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Pour les professionnels de santé dont la formation est antérieure à cette date, il n’y a pas d’obligation légale mais une recommandation forte d’y souscrire. Les conditions d’immunisation pour la vaccination contre l’hépatite B sont

précisées dans l’arrêté du 26 avril 1999.

Il est recommandé, pour tous les professionnels de santé, de se vacciner contre la grippe saisonnière chaque année (grade A) exception faite des femmes enceintes dans le premier trimestre de la grossesse.

Il est recommandé, pour tous les professionnels de santé en contact avec des nourrissons de moins de 6 mois, à l’exception des femmes enceintes, de se vacciner contre la coqueluche (Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France).

Il est recommandé, pour tous les professionnels de santé sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact avec des sujets à risque de varicelle grave (patients immunodéprimés, patientes enceintes non immunes, nouveau-nés) et/ou en contact avec la petite enfance, de se vacciner contre la varicelle, exception faite des femmes enceintes (Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France).

Aucune recommandation n’est faite pour une vaccination généralisée des professionnels de santé contre l’hépatite A. Toutefois, les professionnels de santé non immuns exerçant en milieu pédiatrique sont particulièrement exposés et peuvent justifier d’une vaccination.

Il est recommandé de promouvoir auprès de toutes les personnes qui travaillent dans les cabinets médicaux (personnel d’entretien, secrétaires), après évaluation de leur statut vaccinal et de leurs antécédents, la vaccination contre la grippe annuellement, contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et contre la coqueluche. Il est recommandé que la personne chargée de l’entretien du cabinet soit, de plus, vaccinée contre l’hépatite B.

IIb Précautions particulières d’hygiène à mettre en œuvre en complément des précautions « standard »
Pour certaines pathologies, des précautions particulières peuvent être décidées et mises en place. Elles s'ajoutent toujours aux précautions standards.
On en distingue 3 catégories. Une fiche protocolaire (Annexe 5) est en vigueur dans tous les services de soins de l’établissement, ou sont détaillés les mesures de précautions particulières suivant trois types de voies de contamination : 

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