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L’HIPPOCAMPE

Club de plongée sous marine

Association n°0343015701

Jeunesse et sport n°S-135-92

FFESSM n° 08-34-0228

Piscine AQUALUNA

Chemin des bœufs – 34400 LUNEL



Photo

Obligatoire
A coller

ou à incorporer

numériquement
(A compléter lisiblement S.V.P)

Nom :………………………………………………………. Prénom :………………………………

Date et lieu de naissance :………/………/ 19……… à……………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………

Ville :………………………………………………. Code postal ……….


Tel Domicile :………………………………....... Portable………………………………………

Mail  : ………………………………………………………@………………………

Cocher votre niveau plongeur

Cocher votre niveau Formateur

Cocher /préciser vos autres qualifications fédérales

Débutant

E1

RIFAP / RIFAA

Apnée

Niveau 1

E2

NITROX

Niveau :

Niveau 2

E3

NITROX confirmé

Niveau 3

E4

TRIMIX élémentaire

Biologie

Niveau 4

TRIMIX

Niveau :

Niveau 5

Vidéo / Photo


FORMATION(S) SOUHAITEE(S) CETTE ANNEE 
ASSURANCE INDIVIDUELLE à souscrire directement (sauf moniteur) auprès du Cabinet Lafont AXA ou autres (Couverture en cas d’accident de plongée) : recommandée par votre club (voir page assurance)

Précisez la formule choisie et souscrite auprès de l’assureur :
 LOISIR 1  LOISIR 2  LOISIR 3  Autres ……………………………………

MODALITES


L’adhésion comprend :

- La participation à toutes les activités du club (piscine 1 fois par semaine, formation, passage de brevet, soirées à thèmes…). Les débutants s’entraîneront dans le créneau défini par le club (mardi soir ou vendredi soir ou samedi matin),

- L’assurance responsabilité civile dans la pratique de la plongée (ne couvre que vos dommages avec un tiers).

- Le prêt du bloc, gilet et détendeur pour toutes les activités organisées par le club.

L’adhésion ne comprend pas :


- Le prix des plongées réalisées hors piscine

- L’assurance complémentaire individuelle assistance, recommandée par le club, (cabinet Lafont ou autre) qui couvre les accidents de plongées, frais de recherches de caisson hyperbare, rapatriement etc…)

- Le forfait formation (+ 50 euros par formation technique suivie y compris bio et apnée ; + 30€ par formation courte)

- L’équipement personnel : palmes, masque, tuba et pour les sorties mer combinaison et ceinture de plombs.

INSCRIPTION AU CLUB



- Je soussigné(e) ……………………………………………………………, m’engage à respecter les règlements de la Fédération Française d’Etudes et de Sports sous-marins (FFESSM) et également le règlement interne du club l’HIPPOCAMPE.

- Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité de souscrire à une assurance complémentaire individuelle assistance, liée à la licence, proposant des garanties en cas de dommages corporels et spécifiques à la plongée : recherche en mer, soins, caisson hyperbare, rapatriement, etc….

- J’autorise le club à utiliser mes coordonnées dans son fichier d’adhérents accessible avec un code et je suis informé(e) de la possibilité d’y apporter des modifications.

- J’autorise la publication des photos me concernant, prises lors des sorties plongées, sur le site internet du club l’HIPPOCAMPE, photos accessibles avec un code réservé aux adhérents.

à LUNEL le :……/………/2012 SIGNATURE


Faire précéder la signature de la mention « Lu et approuvé »



INFORMATIONS ET PIECES A FOURNIR

POUR L’INSCRIPTION AU CLUB






- 4 cases cochées (adulte) ou 5 cases cochées (mineur) = dossier complet


  • Photocopie* du certificat médical fédéral de non contre indication à la plongée


Le certificat médical doit être impérativement celui imposé par notre fédération la FFESSM.

Certificat médical disponible ici

Il est obligatoirement établi par un médecin du sport ou médecin fédéral

et par un médecin fédéral pour les moins de 14 ans

Il doit être valable au minimum jusqu’au 31 décembre 2012

* ATTENTION CONSERVER l’original et joindre la PHOTOCOPIE au dossier.


  • 1 photo (à coller sur ce bulletin ou à incorporer numériquement).


Un chèque à l’ordre de L’Hippocampe d’un montant variant selon l’adhésion choisie :





170 €

Adhésion mer et piscine sans formation technique




140 €

Adhésion mer et piscine à partir du 2ème membre de la même famille




50 €

Coût à ajouter à l’adhésion pour chaque formation technique

  • passage de niveau technique, Apnée (hors N1 apnée), Bio




30 €

Coût à ajouter à l’adhésion pour chaque formation courte

(type NITROX, RIFAP, Apnée N1)




85 €

Cotisation mer (ne donne pas accès aux formations techniques, ni aux entraînements piscine) – accessible uniquement à partir du Niveau 2




60 €

Tarif spécial moniteurs / membres bureaux et conjoints

Coût de la formation enfant (-16 ans) offerte
soit 220 € pour un débutant qui souhaite s’inscrire et passer son Niveau 1


  • Le bulletin d’adhésion 2012/201 3 dûment rempli.





Hormis pour le baptême de plongée d’un débutant, seul le dépôt du dossier complet permettra la prise en compte de la demande d’inscription et autorisera l’accès à la piscine.

Si vous êtes un nouvel adhérent : Demandez à être inscrit sur la liste de diffusion Yahoo
Retour page d’accueil du site Cliquez ici
Site internet : http://plongee-lunel.com/index.html

E-mail : fabrice.cramatte@bbox.fr

L’ ASSURANCE COMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE ASSISTANCE



Si vous êtes victime d’un accident de plongée seul, vous n’êtes pas assuré.

Le club L’Hippocampe vous recommande fortement de souscrire à une assurance complémentaire individuelle qui permet en cas de besoin la prise en charge de frais importants restant à votre charge. (Recherches, soins, caisson hyperbare…)
Pour obtenir des renseignements et /ou pour souscrire une assurance, vous pouvez consulter

www.cabinet-lafont.com ou un assureur de votre choix.
NB : Ce type d’assurance, (L1, par exemple) est souvent obligatoire à l’étranger et notamment en Espagne.

Pour les plongeurs souhaitant participer au voyage THAILANDE 2013, le club vous recommande de souscrire une assurance individuelle.




A titre indicatif, coût de l’assurance complémentaire individuelle pour 2012/2013

à souscrire directement auprès du cabinet LAFONT

à partir du 15 Septembre 2012

(validité de l’assurance jusqu’au 31 décembre 2013 quelle que soit la date de souscription, n’attendez et souscrivez votre assurance dès le 15/09/2012 et dans les 10 jours maximum suivant votre adhésion au club si vous souhaitez que l’assurance figure sur votre licence)


Pour souscrire votre assurance, il vous suffit de vous connecter sur le site www.cabinet-lafont.com

  • Souscrire une assurance

  • Renseigner votre numéro de licence et votre nom

  • Payer en ligne et vous recevrez votre attestation valable jusqu’à fin décembre 2013

Législation :

Article L321-4 du CODE DU SPORT. Les associations et les fédérations sportives sont tenues d'informer leurs adhérents de l'intérêt que présente la souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer.
 

 







Du seul fait de votre licence vous bénéficiez de la garantie "Responsabilité Civile", qui vous couvre contre les conséquences financières que vous pourriez être amené à connaître, dans la pratique des activités reconnues par la FFESSM, si vous causiez un dommage à AUTRUI et que vous en étiez déclaré responsable, ainsi que la garantie de protection juridique.

Si vous êtes victime d'un accident sans engagement de la responsabilité d'un tiers, vous n'êtes pas assuré dans le cadre du contrat "Responsabilité Civile" de votre licence.




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(à remettre lors de l’inscription)

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