Première partie : Présentation des laboratoires








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VIDAL

MELANIE

BTS ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALES

LYCEE DOCTEUR LACROIX, NARBONNE


La surveillance biologique auprès de la femme enceinte



Laboratoire Nougaret-Gaillard-Mattei-Debrock Laboratoire Centre Hospitalier

BÈZIERS NARBONNE

REMERCIEMENTS

Tout d'abord je souhaiterai remercier Mme GAILLARD, Mme MATTEI, Mr DEBROCK et Mr NOUGARET de m'avoir accueilli dans leurs deux laboratoires au cours du premier stage, qui m'aura permis d'en apprendre plus sur le monde du travail et ces conditions. Je voudrai également remercier tout les techniciens qui ont eu la gentillesse de m'encadrer et de répondre à toutes mes questions durant ces sept semaines.

Pour mon second stage, je voudrai remercier Mme PEREZ-GUERVILLE en tant que cadre de santé de m'avoir reçu au sein du laboratoire du Centre Hospitalier de Narbonne et d'avoir permis d'effectuer mon stage. Ces remerciements s'adressent également aux biologistes Mr LAMARCA, Mr THOMAS et Mme GLEIZE qui ont consacrés du temps à m'apporter de nouvelles connaissances dans la fonction de technicien de laboratoires. Enfin je voudrai remercier l'ensemble des techniciens, des secrétaires et des ASH pour m'avoir pris en charge a leur coté pour me montrer les différentes paillasses ou techniques abordés.

SOMMAIRE

Remerciements.........................................................................................................................

Sommaire.................................................................................................................................

Introduction..............................................................................................................................

Première partie : Présentation des laboratoires

1-1) Présentation du laboratoire Nougaret-Gaillard-Mattei-Debrock.......................................

1-2) Présentation du laboratoire du Centre Hospitalier de Narbonne.......................................

1-3) La démarche qualité, la traçabilité, l'hygiène et sécurité au sein du laboratoire.........
Deuxième partie : Les examens hématologiques
2-1) L'hémogramme................................................................................................................

2-2) Le phénotypage érythrocytaire......................................................................................

2-3) Les RAI...........................................................................................................................
Troisième partie: Les examens biochimiques
3-1) La glycémie (et glycosurie?)............................................................................................

3-2) L'acide urique (et protéinurie?).......................................................................................

3-3) L'albumine/sucre dans les urines....................................................................................
Quatrième partie : Les examens immunologiques
4-1) Le virus du SIDA : VIH...................................................................................................

4-2) L'hépatite B.......................................................................................................................

4-3) La rubéole.......................................................................................................................

4-4) La toxoplasmose................................................................................................................

4-5) La syphilis.......................................................................................................................
Conclusion.......................................................................................................................

Abréviations.......................................................................................................................

Annexes

INTRODUCTION


Deux stages sont à réaliser lors du BTS analyses de biologie médicales. Le premier est réaliser en fin de première année durant sept semaines. Le second de cinq semaines se passe au milieu de la deuxième année. Ces stages permettent de développer des compétences et d'acquérir des connaissances complémentaires par rapport au futur métier de technicien.
Au cours de mon premier stage, au laboratoire Nougaret-Gaillard-Mattei-Debrock à Béziers et à Boujan, j'ai passé trois semaines sen secteur bactériologie, trois semaines en secteur immuno-biochimie et une semaine en secteur hématologie.

Lors de mon second stage, effectué au Centre Hospitalier de Narbonne, j'ai passé les cinq semaines dans tous les domaines confondus.
Suite à ces deux stage, le sujet que j'ai choisi de développer dans ce rapport est : La surveillance biologique auprès de la femme enceinte.
Le décret n°92-143 du 14 février 1992 spécifie que les examens médicaux obligatoires de la femme enceinte prévus par l'article L-154 du code de la Santé publique se répartissent en sept examens prénataux. Il y est recommandé aux patientes d'effectuer l'ensemble de ces analyses au sein du même laboratoire qui a l'obligation de conserver les sérums maternels pendant un an.
En effet la surveillance biologique auprès de la femme enceinte ou appelé examens prénataux est obligatoire pour faire la déclaration de grossesse, et la mise en place du suivi médical de la grossesse. L'objectif de ceux-ci est le dépistage précoce de pathologies pouvant nuire à la patiente, comme au foetus. Des sérologies sont faites de façon régulières pour dépister des maladies infectieuses, et d'autres examens biologiques sont recommandés à des moments précis de la grossesse.
J'ai retenu ce sujet parce qu'il permet d'aborder une grande partie des différents domaines traités au laboratoire tel que l'hématologie (étude du sang et de ses anomalies), la biochimie (étude des réactions chimiques ayant lieu au sein du vivant) et l'immunologie (étude du système immunitaire). J'ai eu moi même l'occasion de réaliser une grande partie de ces analyses pendant mes stages.

De plus, le suivi de la femme enceinte, qui est assez fréquent, me permet de comparer la pratique des analyses à travers les différentes techniques réalisés au sein des laboratoires.

Première partie : Présentation des laboratoires et la qualité
1-1) Présentation du laboratoire Nougaret-Gaillard-Mattei-Debrock
Historique
Crée en 1965 par Mlle Nougaret au 28 boulevard de Strasbourg à Béziers, le laboratoire est actuellement partagé en deux : un en centre ville et un à la Clinique Saint Privat de Boujan.

En 1975, Mme Gaillard s'associe avec Mr Nougaret et fondent ensemble une des premières Sociétés Civiles Professionnelles (société créée par deux associés minimum qui ont décidé d'exercer en commun une même activité) au 53 allée Paul Riquet où il demeure toujours. Viennent ensuite deux nouveaux directeurs Mme Bringer-Mattei et Mr Debrock en 1996 qui vont créer deux nouvelles SCP.

En juillet 2008, en association avec la clinique de Saint Privat à Boujan, les quatre biologistes font apparaître un nouveau laboratoire au sein de celle-ci. Il s'occupe essentiellement des analyses de la clinique et de la bactériologie (qui prend en compte la bactériologie des deux laboratoires).

Les activités du laboratoire s'étendent sur la ville de Béziers et des villages alentour. Il ouvre de 08h00 du matin jusqu'à 19h00. Il effectue également des gardes à la clinique tous les soirs. Ce sont des techniciens désignés qui le réalisent. Le laboratoire de possède pas encore l'accréditation mais applique le GBEA (Guide de Bonne Exécution des Analyses), et il possède un serveur informatique qualité qui leur permet par exemple de faire des fiches de non-conformité.
Activité du laboratoire

Le laboratoire d'analyses de biologie médicale comprend :

  • une réception qui accueille chaque patient à son arrivée

  • une salle d'attente

  • deux à trois salles de prélèvement dont une pour les prélèvements vaginaux

  • deux bureaux où travaillent les biologistes

  • une salle pour le secteur hématologie et immuno-biochimie séparé par les paillasses

  • une salle fermé sous aération filtré pour le secteur bactériologie.

Au total 500 à 600 dossiers par jour sont traités avec le laboratoire du centre ville et de la clinique.
Le personnel

Le laboratoire se compose au total de :

  • quatre biologistes dont deux médecins biologistes et deux pharmaciens biologistes.

  • Une vingtaine de techniciens, qui ont soit un BTS soit un IUT. DUT

  • Plus d'une dizaine de secrétaires

  • un coursier et deux agents chargés de l'entretien


(voir organigramme en annexe)


1-2) Présentation du laboratoire du Centre Hospitalier de Narbonne
Activité du laboratoire

Au coeur du centre ville de Narbonne, ce laboratoire traite entre 200 à 300 dossiers par jour qui se répartissent en 3 groupes :

  • Les analyses externes (les patients non hospitalisés et présentent une ordonnance prescrite par leur médecin traitant ou un spécialiste).

  • Les analyses provenant des laboratoires en collaboration avec le laboratoire du centre hospitalier.

  • Les analyses provenant de l'ensemble des services du centre hospitalier (la réanimation qui est traité en priorité tous les matins, les urgences, le service de gynécologie-obstétrique...)

Le laboratoire réalise également des analyses pour le planning familial (mise en place et suivie de traitement hormonaux, dépistage de grossesse et la surveillance de son bon déroulement).

Il est ouvert 24h/24 et 7jours/7 grâce à une équipe de jour et une équipe de nuit. Ce sont des techniciens désignés pour réaliser des gardes le week-end, ou des techniciens qui ne font que les nuits.

Ce laboratoire en est phase d'accréditation et est au niveau 2 de Bioqualité (association de médecins spécialisés dans la qualité) . Ils sont en partenariat avec un laboratoire de la ville d’Orange afin de s'évaluer entre eux et d'essayer de s'améliorer afin d'obtenir l'accréditation.

Lors de mon stage j'ai assisté à des réunions qualités- accréditation.
Ce laboratoire d'analyses de biologie médicale comprend :

  • une réception avec une salle d'attente

  • deux salles de prélèvement dont une pour les prélèvements vaginaux

  • cinq bureaux où travaillent les biologistes, la cadre de santé et la responsable qualitée

  • une grande salle comportant le secteur hématologie-hémostase, le secteur biochimie, et le secteur immunologie.

  • une salle fermé sous aération filtré pour le secteur bactériologie.


Fonctionnement avec d'autres laboratoires

Ce laboratoire est en collaboration avec d'autres laboratoires avec lesquels il a signé des contrats de transmission d'analyses pour les intérêts de chaque laboratoire concerné. Ces différents laboratoires sont :

  • Le centre d'anatomopathologie de Narbonne.

  • Le laboratoire Mérieux de Lyon.

  • Le laboratoire Pasteur Cerba de St Ouen l'Aumône.

  • Le laboratoire Gros de Narbonne

  • Le Centre de Biologie de Narbonne


Le personnel

Le laboratoire comporte une trentaine de personnes :

  • trois biologistes et une cadre de santé

  • une responsable qualité

  • une vingtaine de techniciens-préleveurs

  • quatre secrétaires

  • deux agents d'entretien


(voir organigramme en annexe)
Présentation des divers postes au sein d'un laboratoire et comparaison entre les 2 laboratoires



Poste

Laboratoire Nougaret

(privé)

Laboratoire CH Narbonne (public)

Biochimie-immunologie

Regroupe la plus grosse partie des analyses car elles s'effectuent ensemble a 70% sur le même automate.

Les 2 secteurs sont séparés et représente 1/3 des analyses du laboratoire.

automate

Cobas 6000 avec cobas e 501 et cobas e 601 (analyse biochimique et immunologique), vitros ECI (sérodiagnostic), Capillarys (électrophorèse), UniCap ( recherche anticorps spécifiques des allergies)

Intégra 800 et intégra 400 (biochimie du sang et des urines), ABL85 (gazométrie).
Cobas e 601 (chimie des hormones), Cappilaris (électrophorèse), Architect (marqueurs cancéreux et sérodiagnostic)

personnel

2 techniciens présents : le 1er effectue contrôles et analyses du jour. Le 2nd réalise analyses spécifiques (électrophorèse) et manuelles (syphilis), s'occupe des expéditions et de la sérothèque.

Il y a 5 techniciens présents a ce poste c'est à dire un pour chaque automate. Sachant que l'un d'entre eux réalise aussi les prises de sang.

Hématologie

Regroupe toute les analyses concernant le sang et ses anomalies. Représente 15% de l'activité du laboratoire.

Ce poste est très important car l'hématologie est essentielle à ce laboratoire. Les 2/3 des bilans demandent un hémogramme.

automate

Sysmex XE-2100 (hémogramme), STA compact (hémostase), Ortho AutoVue System (groupages sanguins, RAI, phénotypage érythrocytaire), VT-5O (vitesse de sédimentation)

Advia 120 et Advia 60 (hémogramme), 2 STA compact (hémostase), BD Sedi 15 (VS).

Pour ce qui est des groupages sanguins, RAI et phénotypage érythrocytaire, les analyses sont réalises à l' EFS.

personnel

1 technicien prend le poste, elle doit réaliser en plus des analyses les contrôles, les calibrations et les lavages. Le technicien réalise aussi les prises de sang du matin avec le biologiste.


2 techniciens occupent ce poste : chacun à un automate, un pour la partie hémogramme et l'autre pour l'hémostase.

Ils réalisent les contrôles et la maintenance des appareils tous les jours.

Bactériologie

C'est le poste qui a gardé le plus de techniques manuelles.

On y traite les urines, les selles, les crachats et aspirations, les pus....

Dans ce laboratoire, c'est un des postes les plus difficiles à tenir car il y a une grande diversité d'échantillons qui ont chacun leur propres normes à respecter (en vue de l'accréditation)

automate

Sysmex UF-50 (cytologie urinaires), Vitek 2 (identification et antibiogramme des souches), Bact Alert 3D (hémocultures)

Vitek 2 (identification et antibiogramme des souches), Bact Alert 3D (hémocultures)

personnel

2 techniciens sont présents et se répartissent les taches à faire

3 techniciens sont présents et se répartissent les taches à faire.


1-3)La qualité, la traçabilité, l'hygiène et la sécurité au sein du laboratoire


  • La qualité

Au laboratoire, la notion de qualité est très importante d'autant qu'elle a pris de l'ampleur depuis ces dernières années.

La qualité c'est : l'organisation optimale permettant de fournir aux prescripteurs les résultats attendus avec la fiabilité requise ,dans le respect des délais, et de la traçabilité tout en tenant compte des attentes des patients.
Pour cela, tous les laboratoires doivent suivre le GBEA (Guide de Bonnes Exécutions des Analyses). Il s'agit d'un référentiel qualité adapté pour ceux-ci et qui est réglementaire depuis 1994. Il y est recensé dedans :

  • un manuel qualité rédigé par le biologiste qui liste l'ensemble des analyses effectués t l'ensemble des automates utilisés dans le laboratoire.

  • Les différentes procédures, ainsi que toutes les maintenances de chaque automate.

  • Les protocoles utilisés pour réaliser les analyses.

  • Les enregistrements qui rassemblent les dates auxquelles sont effectués les différentes maintenances, le relevé journalier des températures des étuves et des réfigirateurs.


La bonne application du GBEA est surveillé par des inspecteurs de santé publique.

Le laboratoire doit tout mettre en oeuvre pour améliorer la qualité au quotidien, déceler et prévenir les erreurs. Il doit détecter d'éventuels problèmes ou dysfonctionnement, comprendre où se situe un défaut de qualité, mieux gérer le travail, organiser les locaux et équipements, se doter de moyens de contrôles, mettre en place des mesures correctives.
Pour cela le laboratoire dispose de moyens comme par exemple les contrôles qualités. On distingue :


  • les EEQ, évaluation externe de la qualité qui correspondent au contrôle, par un organisme extérieur, de qualité des résultats fournis par un laboratoire. L'organisme extérieur adresse les même échantillons à différents laboratoires, récupère les résultats obtenus, les analyse et les transmet aux laboratoires avec commentaires. Il y a deux grands types de contrôles externes :

- Le contrôle National de la Qualité (CNQ) qui est obligatoire pour tous les laboratoires environ une fois par an. Il est placé sous le contrôle de l'Affssaps. Ce contrôle s'adresse à tous les secteurs du laboratoire et il permet d'évaluer la fiabilité et le perfectionnement des analyses dans l'intêret général de la santé publique

- Autres : ces EEQ sont basés sur du volontariat. Ils sont réalisés souvent au sein de regroupement de laboratoire et sont mis en place par des organismes extérieurs (exemple : Centre Toulousain)

  • Les CQI, contrôle de qualité interne, qui sont réalisés par le laboratoire lui même. Ce sont des échantillons inclus directement dans les séries d'analyses. Ils permettent de s'assurer de la fiabilité des analyses et de détecter tout problème. L'échantillon aura une valeur connu et il faut qu'il soit traité dans les mêmes conditions que les autres analyses.


En général, comme au laboratoire du CH de Narbonne, c'est la responsable qualité qui a, à sa charge, le bon fonctionnement de la qualité. Elle doit notamment gérer et améliorer le système qualité, animer des réunions pour sensibiliser les techniciens et organiser des audits de qualité interne.
Une autre démarche qualité est en train de se mettre en place, il s'agit de l'accréditation qui deviendra obligatoire en 2016. C'est une reconnaissance de la compétence. En France, seul le COFRAC (Comité Français d'Accréditation) peut accréditer les laboratoires. L'accréditation sera livré sur une période de quatre ans. Au bout de ces quatre années, il y aura un renouvellement d'accréditation qui sera valable cinq ans.

Seul le laboratoire du CH de Narbonne était en phase deux de l'accréditation c'est à dire qu'il lui reste encore des performances à acquérir. Pour avancer davantage, le laboratoire organise avec un laboratoire de Orange des audits entre eux, ainsi que des évaluations sur l'ensemble du laboratoire.


  • La tracabilité


Le GBEA précise également des régles qui se situe à 3 niveaux
La phase pré-analytique comprenant :
- accueil du patient, ce sont les secrétaires qui ont la responsabilité globale de cette activité.

Lorsque un patient vient réaliser un prélèvement, la secrétaire le reçoit et lui demande les documents nécessaires à l'enregistrement de son dossier (ordonnance si elle existe, la carte vitale, la carte mutuelle si il en détient une). La secrétaire fait remplir par le patient une fiche de prélèvement. Celle-ci comporte obligatoirement les renseignements suivants: nom, prénom, nom de jeune fille, date de naissance, adresse, la notion de rendu des résultats. Cette feuille sert également de fiche de suivie du patient. Ensuite la secrétaire procède à la création d'un dossier pour le patient. Après cela, un numéro lui est attribué pour permettre une meilleure confidentialité des analyses. Les dossiers sont créés sur un programme informatique appelé HEXALIS. Il permet la communication entre tous les secteurs du laboratoire (technique et secrétariat). Le dossier du patient contient les renseignements que ce dernier aura fourni ainsi que les différentes analyses à effectuer. Puis en fonction des analyses à effectuer, la secrétaire édite un certain nombre d'étiquettes (code barre) correspondant à l'identité du patient, ainsi qu'à la nature des tubes de prélèvement sanguins.
- réalisation du prélèvement en appliquant les règles de bonnes techniques de prélèvements qui sont connues et respectées par le préleveur : préparation du matériel, règles d'asepsie, lieu de ponction, techniques...chaque détail à son importance. Soit il peut être réaliser à l'extérieur du laboratoire par le patient lui même (urine 24h par exemple). Dans ce cas la secrétaire doit vérifier que la qualité de l'échantillon. S'il ne l'est pas, le prélèvement doit être renouvelé et une fiche de non conformité est saisie sur le GBEA par la secrétaire et sera ensuite signé par un biologiste.
La phase analytique :
Lorsque le prélèvement est effectué, il est pris en charge par un technicien qui l'identifie en collant dessus l'étiquette code barre avant de l'expédier au coté technique où les analyses demandés seront effectués. A l'issue de celle-ci, les résultats d'analyse sont reportés sur le fichier informatique HEXALIS (celui du laboratoire de Bèziers), distribué en réseau dans tout le laboratoire.

La phase post-analytique :
Une fois que les résultats sont effectués, ils sont transmis sur le serveur Hexalis. Ces résulats doivent dans un premier temps, être validés par le technicien qui a effectuer l'analyse. Dans un second temps, ces résultats doivent être validés une seconde fois mais par le biologiste.

Les résultats ainsi validés peuvent être imprimés. Une fois sortie sur papier la feuille de résultat doit être soumise à une dernière validation qui est une signature apposée par un biologiste qui valide la feuille de résultat. Le patient les récupère lui même ou ils seront postés directement à son domicile.

Tous les résultats des différents patients sont gardés par le laboratoire dans des archives ou sur informatique. Pour éviter une perte en cas de problèmes informatique, ces résultats sont enregistrés chaque jour sur deux disques durs du laboratoire, ainsi que sur un disque de sauvegarde externe emmené à l'extérieur du laboratoire.


  • Hygiène et sécurité


Chose à laquelle nous ne pensons pas directement mais qui a toute son importante. Dans un laboratoire d'analyses, on génère quotidiennement une quantité de déchets considérable, dont la majeur partie sont des DARSI ( déchets d'activité de soin à risque infectieux). Ces déchets ne peuvent évidement pas rejoindre ceux de la vie courante, mais doivent être traités avec la plus grande prudence.

Un laboratoire génère deux types de déchets : des déchets liquides qui sont essentiellement des eaux contaminées provenant des automates, ainsi que des déchets solides comme des boites de réactifs, aiguilles de prélèvement, échantillons de sang...

Pour cela une ou deux agents d'entretien assurent l'hygiène au laboratoire. Leur rôle consiste à nettoyer les paillasses, désinfecter les centrifugeuses et vider les poubelles biologique.

Pour ce qui concerne la destruction des déchets, surtout les DARSI, c'est une entreprise spécialisé qui vient les récupérer et qui procède à leur incinération.
En ce qui concerne le technicien de laboratoire, il devra mettre des gants pour tout contact avec le sang qui est potentiellement infecté. Il peut etre amener à porter des lunettes de protection et doit travailler sous hote en bactériologie. Enfin, il doit etre vacciner contre cinq agents pathogènes : celui de l'hépatite B, la diphtérie, la typhoide, le tétanos-polio et le BCG.

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