Manuel d’accréditation








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MANUEL D’ACCRÉDITATION

DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Deuxième procédure d’accréditation

Version expérimentale

Novembre 2003



Direction de l’accréditation

2, avenue du Stade-de-France – 93218 SAINT-DENIS-LA PLAINE CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 http://www.anaes.fr

N° SIRET : 180 092 041 00029 - Code APE : 751 C

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Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’ANAES est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées.
Ce document a été réalisé en novembre 2003.
Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)

Service communication

2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00

© 2003. Anaes

I.S.B.N. : 2-914517-29-7
Remerciements


Les objectifs et contenu de ce manuel n’auraient pu être réalisés sans l’implication de nombreux professionnels de santé et d’usagers qui ont apporté leur contribution. Nous soulignons les apports fondamentaux de ces personnes avec le soutien d’organisations et/ou d’institutions pour lesquelles elles travaillent.
Notre gratitude va à tous ceux :


  • qui nous ont aidé à préciser les objectifs et les orientations de ce nouveau manuel ;

  • qui ont analysé la documentation existante et les résultats d’autres expériences d’évaluation externe en France et à l’étranger ;

  • qui ont participé à des groupes de travail et/ou de relecture ;

  • qui ont favorisé la réflexion et l’action au sein de groupes professionnels, sociétés professionnelles et savantes, fédérations d’établissements de santé privés et publics.


Nous remercions particulièrement :


  • le Conseil scientifique de l’ANAES ;

  • Le Collège de l’accréditation ;

  • les membres de la direction de l’évaluation ainsi que le service documentation qui ont apporté leur contribution à l’élaboration de ce manuel.


Sommaire

Remerciements 3

Sommaire 5

Introduction 9

Partie I
Principes de l’accréditation

Chapitre 1 Objectifs et principes 13

I. Définition 13

II Objectifs 13

III Fondements et principes 13

IV Positionnement de l’accréditation 14

1. Accréditation et autres démarches concernant les établissements
de santé 14

2. Accréditation et contrôle de conformité 15

3. Accréditation et certification 15

V Champ d’application et périmètre d’intervention 16

1. Champ d’application 16

2. Périmètre d’intervention 16

3. Obligations réciproques entre les acteurs 16

Chapitre 2 Enjeux et options
de la seconde procédure d’accréditation 19

I. Les enseignements de la première procédure
d’accréditation et les attentes de l’environnement 19

II Les options de la seconde procédure d’accréditation 20

1. L’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient 20

2. La simplification des référentiels et de la procédure d’accréditation 21

3. Les approfondissements thématiques 22

4. L’amélioration de la lisibilité des résultats des procédures d’accréditation 23

Chapitre 3 Évolutions et caractéristiques des référentiels 25

1. L’architecture des référentiels 25

a) Le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants 25

b) Une approche ciblée sur les fonctions transversales majeures 25

c) Des exigences sur la prise en charge du patient : un seul référentiel 26

d) Un accent sur les démarches d’évaluation et les dynamiques qualité 26

2. Les modalités d’élaboration des référentiels 26

a) Recueil et analyse des commentaires des utilisateurs 26

b) Travail d’analyse préalable 27

c) Travail d’élaboration des référentiels et relecture 27

Partie II
Référentiels d’accréditation
Référentiel 1 Politique et qualité du management 31

A. Politique 31

B. Qualité du management 34

Référentiel 2 Ressources transversales 37

A. Ressources humaines 37

B. Fonctions hôtelières et approvisionnements 39

C. Organisation de la qualité et de la gestion des risques 41

D. Environnement et infrastructures 45

E. Système d’information 46

Référentiel 3 Prise en charge du patient 51

Type de prise en charge : médecine/chirurgie 53

A. Déclinaison des orientations stratégiques 53

B. Qualité du management 53

C. Environnement du patient 54

D. Parcours du patient 55

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés 65

Type de prise en charge : périnatalité 69

A. Déclinaison des orientations stratégiques 69

B. Qualité du management 69

C. Environnement du patient 70

D. Parcours du patient 71

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés 81

Type de prise en charge : psychiatrie et santé mentale 85

A. Déclinaison des orientations stratégiques 85

B. Qualité du management 85

C. Environnement du patient 86

D. Parcours du patient 87

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés 98

Type de prise en charge : soins de suite et de réadaptation 101

A. Déclinaison des orientations stratégiques 101

B. Qualité du management 101

C. Environnement du patient 102

D. Parcours du patient 103

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés 113

Type de prise en charge : soins de longue durée 117

A. Déclinaison des orientations stratégiques 117

B. Qualité du management 117

C. Environnement du patient 118

D. Parcours du patient 119

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés 129

Type de prise en charge : hospitalisation à domicile 131

A. Déclinaison des orientations stratégiques 131

B. Qualité du management 131

C. Environnement du patient 132

D. Parcours du patient 133

Recommandations de bonne pratique et indicateurs associés 145

Référentiel 4 Évaluations et dynamiques d’amélioration 147

A. Pratiques professionnelles 148

B. Ressources humaines 149

C. Système d’information 149

D. Qualité et prévention des risques 150

E. Politique 150

Glossaire 153

Table des sigles 159

Table des références 161

Ont participé 165

Bibliographie 175

Introduction


Introduite au sein du système de santé français par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière et précisée par le décret n° 97-311 de 7 avril 1997, la procédure d’accréditation a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. A l’issue de la démarche, le collège de l’accréditation valide un rapport comportant notamment le délai au terme duquel l’établissement doit avoir engagé une nouvelle procédure d’accréditation. Une seconde itération de la démarche débutera au deuxième semestre 2004.
Pour mener à bien ce deuxième cycle de la démarche, l’ANAES s’appuie sur une nouvelle version du manuel d’accréditation réalisé après recensement des commentaires et attentes des professionnels et des tutelles, avec l’aide de groupes de travail et de relecture composés de professionnels et d’usagers. Ces référentiels marquent une évolution par rapport aux précédents tout en respectant les acquis de la première procédure. Les enjeux et objectifs de cette nouvelle version sont exposés au chapitre 2, avec le double défi : simplifier les référentiels d’accréditation tout en renforçant la prise en compte de la qualité du service médical rendu par les établissements de santé.
Cette version du manuel est expérimentale. Elle sera évaluée au cours du premier semestre 2004 dans des établissements expérimentateurs, ajustée et complétée d’explications et d’exemples en tant que de besoin. Cette phase expérimentale conduira à disposer d’un manuel d’accréditation opérationnel pour la deuxième procédure à partir du dernier trimestre 2004.


M. Alain COULOMB Mme Chantal LACHENAYE-LLANAS

Directeur général de l’ANAES Directrice de l’accréditation

Partie I

Principes et enjeux de l’accréditation

1

Objectifs et principes

I. Définition

L’accréditation est une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle, concernant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à s’assurer que les conditions de sécurité, de qualité des soins et de prise en charge du patient soient prises en compte par l’établissement de santé.

L’ANAES, chargée de la mise en œuvre de l’accréditation, établit, avec les acteurs du système de santé, des référentiels, conçus pour apprécier l’organisation, les procédures et les résultats attendus en termes de gain de santé et de satisfaction du patient.

II. Objectifs

Les objectifs sont les suivants :

– l’appréciation de la qualité et de la sécurité des soins ;

– l’appréciation de la capacité des établissements de santé à améliorer, de façon continue, la qualité des soins et la prise en charge globale du patient ;

– l’implication des professionnels à tous les stades de la démarche qualité ;

– la formulation de recommandations explicites ;

– la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé ;

– l’amélioration continue de la confiance du public.

III. Fondements et principes

  • La place centrale du patient : l’accréditation porte une appréciation sur la qualité et les démarches d’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. L’accréditation est une évaluation multiprofessionnelle qui prend en compte les observations et les niveaux de satisfaction du patient et de ses représentants à ses différentes étapes.

    Dans un souci de transparence, les résultats des procédures d’accréditation, publiés sur le site Internet de l’ANAES, permettent d’informer les patients et le public sur les démarches qualité initiées par les professionnels de santé.

  • L’amélioration de la sécurité des soins : la sécurité est une dimension majeure de la qualité des soins et correspond à l’une des attentes principales des patients vis-à-vis du système de santé. En effet, les soins hospitaliers, dont l’efficacité et la complexité ont crû lors des dernières décennies, s’accompagnent, en contrepartie, de risques pour les personnes. La mise en place de systèmes de gestion des risques repose sur plusieurs éléments, dont le respect de la réglementation en matière de sécurité, mais aussi sur le respect des bonnes pratiques et la mise en place d’un système d’évaluation et d’amélioration, fondé sur l’identification des risques et la mise en œuvre d’actions de prévention.

  • L’amélioration continue de la qualité : elle repose sur l’existence d’un système reconnu de gestion de la qualité. Elle est obtenue grâce à l’amélioration systématique des processus*1, la réduction des dysfonctionnements* et l’implication des personnes. La démarche est pragmatique et procède d’améliorations, étape par étape, à partir de la situation existante objectivée par des mesures.

  • L’implication des professionnels : l’amélioration de la qualité est le résultat de démarches internes, conduites par l’établissement de santé. L’implication de l’ensemble des acteurs à tous les niveaux de responsabilité est indispensable. Elle permet d’associer les acteurs à la démarche de changement, de s’approprier des solutions, et ce à chaque étape de la démarche de l’accréditation.

  • Une démarche pérenne : l’obtention de résultats durables en matière de démarche qualité suppose un engagement de l’établissement de santé sur le long terme. L’accréditation doit inciter, de par son caractère cyclique, à la mise en place de démarches pérennes d’amélioration de la qualité. Pour favoriser cet engagement dans le temps, l’ANAES veillera à la formulation de recommandations et en assurera le suivi.

  • Une exigence croissante : l’accréditation prend en considération, lors de ses différents cycles, les attentes de l’environnement et renforce l’exigence dans les domaines dans lesquels le Collège de l’accréditation a identifié des sujets d’amélioration.

IV. Positionnement de l’accréditation

1. Accréditation et autres démarches
concernant les établissements de santé


  • L’accréditation, processus* d’évaluation externe, effectuée par des pairs, se différencie notamment d’autres démarches qui concernent les établissements de santé et qui ont leurs propres procédures :

la démarche de planification permet de déterminer les activités requises en fonction des besoins de santé de la population, dans un espace géographique donné et pour une période de temps définie. Les Schémas régionaux d’organisation sanitaire traduisent les choix opérés. Cette démarche relève de la compétence de l’État et des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ;

la procédure d’autorisation permet à une structure désignée d’exercer une activité* donnée. Elle est délivrée par l’État à l’échelon national ou régional. Les ouvertures de lits, les transplantations, l’assistance médicale à la procréation, la chirurgie cardiaque, le diagnostic prénatal sont quelques exemples du champ de l’autorisation ;

l’allocation de ressources, qui relève de la compétence des ARH, détermine les moyens de financement octroyés aux établissements de santé. Elle s’appuie sur de nombreux outils variant selon le statut des établissements de santé: Objectif quantifié national, Programme de médicalisation du système d’information*, tarification à l’activité*, priorités nationales, enquêtes diverses, etc. ;

l’évaluation des compétences individuelles et les procédures disciplinaires sont du ressort d’instances internes ou externes à l’établissement de santé.

Si l’accréditation se distingue de ces précédentes démarches ou procédures, ses résultats fournissent néanmoins des éléments d’appréciation qui pourront être pris en compte dans les processus* de décision.

2. Accréditation et contrôle de conformité

La procédure d’accréditation a pour objectif de promouvoir l’amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé. Elle est conduite à l’aide de référentiels, de critères et d’indicateurs permettant de s’assurer des conditions de prise en compte, par les établissements de santé, des recommandations de bonnes pratiques cliniques et des références médicales et professionnelles. L’ANAES est chargée d’élaborer ces référentiels, de les diffuser et de favoriser leur utilisation.

Cette procédure, de par les méthodes utilisées, présente un caractère incitatif et pédagogique pour le développement de démarches d’amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé. Elle vise à développer une approche multiprofessionnelle de la prise en charge des patients et à donner aux professionnels la responsabilité de la qualité dans l’établissement de santé dans lequel ils exercent.

Cette procédure se distingue donc d’un examen de conformité à des normes, définies par voie réglementaire, destinées à assurer la sécurité dans les établissements de santé, ce contrôle de conformité relevant du champ de compétence de l’État.

Cependant, s’il convient de dissocier le mode et le champ d’intervention de l’ANAES, au titre de l’accréditation, du mode et du champ d’intervention de l’État, leur complémentarité d’action auprès des établissements de santé doit être précisée.

Les établissements de santé sont dans l’obligation de satisfaire aux normes* de sécurité réglementaires.

Les experts-visiteurs, bien que n’étant pas en charge du contrôle de conformité en matière de sécurité, doivent néanmoins s’assurer que chaque établissement de santé dispose de procédures internes et/ou externes permettant la prise en compte des observations ou recommandations issues des contrôles à caractère réglementaire.

Ces documents de synthèse porteront sur le suivi des conclusions et des recommandations formulées à la suite d’audits  externes, s’il y a lieu, intervenus dans un cadre réglementaire, systématique ou non, ou réalisés à l’initiative de l’établissement de santé, démontrant sa capacité à apporter des solutions aux problèmes rencontrés.

3. Accréditation et certification

L’accréditation se distingue de la certification, qui ne constitue pas un prérequis à l’accréditation. La certification présente des caractéristiques différentes de l’accréditation quant à son mode et à son champ d’intervention.

Toutefois, une complémentarité entre démarche de certification et d’accréditation est recherchée pour valoriser les initiatives des professionnels en termes de démarche, indépendamment des méthodes utilisées.

V. Champ d’application et périmètre d’intervention

1. Champ d’application

L’accréditation concerne tous les établissements de santé, publics et privés. Elle concerne également les groupements de coopération sanitaire entre établissements de santé, les syndicats interhospitaliers détenteurs d’une autorisation d’activité*, ainsi que les réseaux de santé et les installations de clinique esthétique.

2. Périmètre d’intervention

L’accréditation s’applique à l’établissement de santé au sens juridique du terme. L’accréditation concerne donc, simultanément, l’ensemble des structures (services, départements, etc.) et des activités*, en raison des interrelations existant entre elles. Elle s’applique aux activités de l’établissement de santé qui participent directement ou indirectement à la prise en charge du patient.

Dans le cas d’un établissement de santé installé sur plusieurs sites, l’ANAES pourra mettre en œuvre la procédure par site.

Les activités d’enseignement et de recherche n’entrent pas dans le champ de l’accréditation.

L’accréditation ne s’applique pas aux activités médico-sociales, même lorsque celles-ci s’exercent au sein d’un établissement de santé.

3. Obligations réciproques entre les acteurs

  • Objectivité

L’accréditation aide l’établissement de santé à réaliser un diagnostic de sa situation sur des critères précis, établis par l’ANAES avec les professionnels.

La formation et les outils, dont disposent les établissements dans leur appréciation, s’inscrivent dans le respect de cette obligation d’objectivité.

  • Transparence, fidélité des informations communiquées et accessibilité aux informations et données

La mise en œuvre d’une procédure d’accréditation positionne l’établissement de santé en situation de communiquer fidèlement les informations en sa possession, requises pour l’appréciation de la qualité et de la sécurité des soins.

L’établissement de santé facilite l’accessibilité des personnes mandatées par l’ANAES aux informations requises. Cette situation s’applique notamment lors de la visite d’accréditation, en facilitant l’accès des experts-visiteurs aux personnes et documents qu’ils souhaitent consulter.

L'établissement de santé et l’ANAES s’engagent à s’informer réciproquement, et à tout moment, des évolutions ou des faits susceptibles de modifier le déroulement de la procédure d’accréditation.

Ainsi, l’établissement de santé communique à l’ANAES tout changement de sa situation (statut, investigation, sanction, etc.) pouvant constituer un élément modificatif dans la conduite de celle-ci.

En cas de non-respect de ces règles de transparence, l’ANAES, en relation avec l’établissement de santé, pourrait suspendre la procédure engagée.

  • Confidentialité

La procédure d’accréditation fait appel, lors de sa mise en œuvre, à un certain nombre d’acteurs : des professionnels exerçant dans l’établissement de santé, les experts-visiteurs, enfin, les membres du Collège de l’accréditation.

La conformité et la qualité de la procédure ne sauraient être garanties si, à quelque moment que ce soit, l’un des acteurs précités communiquait de façon prématurée sur le déroulement ou les résultats intermédiaires de la démarche. Il appartient donc à l’établissement de santé et à l’ANAES de veiller étroitement, chacun pour ce qui le concerne – tant que ne sont pas rendues les conclusions de la procédure d’accréditation – au respect de la confidentialité* du contenu de la démarche.

En cas de non-respect de ces règles de confidentialité, l’ANAES, en relation avec l’établissement de santé, pourrait suspendre la procédure engagée.

Enjeux et options
de la seconde procédure d’accréditation


L’évaluation et l’amélioration continue de la méthode d’accréditation ont été définies, dès la première procédure d’accréditation, comme déterminantes et corollaires de la promotion de l’amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé. Les différentes études et analyses de l’environnement ont permis de jeter les bases de la seconde procédure d’accréditation.

I. Les enseignements de la première procédure d’accréditation
et les attentes de l’environnement


Lancée en juin 1999, la première procédure d’accréditation visait, tant par ses objectifs que par l’architecture du Manuel et sa mise en œuvre, à promouvoir une démarche continue d’amélioration de la qualité.

Les études d’impact, menées par l’agence en 2001 et 2002, les rapports annuels d’activité du Collège de l’accréditation, les propositions des acteurs ayant contribué à la procédure, permettent de tirer les premiers enseignements :

– une démarche décloisonnante, de par son centrage sur le patient, et sa dimension transversale ;

– une démarche structurante, par la mise en place d’une organisation et de méthodes permettant d’institutionnaliser des démarches qualité au sein des établissements ;

– une acquisition progressive d’expérience et une approche méthodologique par les acteurs.

Ces enseignements positifs sont nuancés par :

– une demande de simplification des outils et de la procédure, d’autant que la pérennisation des démarches qualité requiert d’augmenter la fréquence des procédures d’accréditation ;

– une nécessité de renforcer l’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient, permettant une meilleure implication des équipes cliniques, et tout particulièrement des médecins, dans les démarches ;

– des besoins d’approfondissements thématiques tels que la gestion des risques, le management*.

Ces enseignements, issus de l’expérience des professionnels, permettent de s’inscrire en réponse à une demande conjointe de l’environnement :

– des usagers, pour une meilleure lisibilité des résultats de l’accréditation quant à l’appréciation de la qualité du service médical rendu ;

– des pouvoirs publics, souhaitant faire de la qualité des soins un élément de régulation du système de soins.

II. Les options de la seconde procédure d’accréditation

La réponse à ces attentes et aux nécessités d’évolution se décline dans les options de la seconde procédure d’accréditation.

Ces évolutions respectent les principes généraux de la procédure d’accréditation, en particulier :

Une logique de continuité : les établissements de santé ont réalisé un travail considérable lors de la première démarche en utilisant une méthode d’approche pluridisciplinaire transversale, valorisant les responsabilités des professionnels. Cette approche constitue un des bénéfices majeurs du processus* : la seconde procédure doit conserver ces acquis.

Le maintien d’une politique de communication respectant un équilibre entre l’information et la confidentialité* permettant le développement des démarches d’amélioration de la qualité.

1. L’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient

Quatre axes de développement permettent à la procédure d’accréditation de renforcer cette appréciation.

  • La prise en compte de l’évaluation de la qualité des soins cliniques par les dirigeants des établissements dans leurs processus* de décision.

Appelé souvent medical governance dans la littérature anglo-saxonne, ce terme, « gouvernance* » en français, souligne le rôle primordial des dirigeants, notamment médicaux, dans la mise en place des démarches d’évaluation et d’amélioration de la qualité. Cette orientation conduit à introduire l’utilisation des résultats des évaluations dans les références portant sur la politique, tant au niveau de l’établissement que pour chacun des types de prise en charge.

  • L’introduction de références d’accréditation sur des domaines clés de la prise en charge médicale :

Plusieurs domaines font l’objet d’une attention particulière, de par leur incidence sur la qualité des soins. La sélection de ces domaines prend en considération les données disponibles sur les risques et l’analyse des décisions du Collège de l’accréditation.

Les domaines suivants font l’objet de critères complémentaires :

– secteurs opératoires et interventionnels ;

– urgences.

  • La participation des professionnels de santé, qui assurent, hors établissement, la prise en charge des patients (ex. : médecins libéraux, représentants des réseaux de santé) à la procédure d’accréditation.

  • Le renforcement de l’évaluation des activités* cliniques sous deux dimensions :

par type de prise en charge. Les types de prise en charge envisagés sont les soins de courte durée (médecine, chirurgie) la périnatalité, la psychiatrie et santé mentale, les soins de suite et de réadaptation, les soins de longue durée, l’hospitalisation à domicile. Ainsi, même si le libellé des références est identique, leur déclinaison vise directement chacun des types de prise en charge des patients considérés.

pour les pathologies principales par type de prise en charge :

* Le choix des pathologies principales évaluées s’effectue en relation avec l’établissement, et s’appuie sur leur impact en termes de santé publique, et sur le volume d’activité*.

* Pour chacune de ces pathologies, l’appréciation portée par l’accréditation concerne l’existence d’évaluations des pratiques cliniques facilitant la mise en place de l’évaluation des pratiques professionnelles ; un guide est en cours d’élaboration, destiné aux établissements de santé.

* La mise en œuvre de ces évaluations par activité* clinique donnera lieu à une construction amplifiée de référentiels et de recommandations de bonnes pratiques cliniques, en relation avec les sociétés savantes, et mises à la disposition des professionnels à partir d’une base de recommandations diffusée par l’ANAES.

* L’utilisation d’indicateurs de performance sera laissée à l’initiative des acteurs, en privilégiant l’appréciation de l’effort consenti.

Pour favoriser leur utilisation, une base de données d’indicateurs sera constituée par l’ANAES, à l’usage des établissements de santé, et progressivement enrichie des résultats des études et programmes en cours sur les indicateurs en santé.

Le développement progressif d’outils et de méthodes adaptés à la mise en place de l’évaluation des activités* cliniques rendront évolutive la seconde procédure d’accréditation au cours de son itération.

2. La simplification des référentiels et de la procédure d’accréditation

  • La simplification des référentiels, dans quatre chapitres, s’effectue autour de trois axes :

La prise en compte de la courbe d’expérience : Il existe désormais une institutionnalisation des démarches qualité à l’échelle de l’établissement et une appropriation progressive des approches méthodologiques par les professionnels. Ces évolutions respectent les acquis et permettent d’alléger des exigences d’ordre structurel en centrant les exigences de la seconde procédure sur les objectifs, voire sur l’obtention de résultats. Elle n’est donc aucunement la répétition de la première procédure.

Les informations d’ordre structurel ou organisationnel deviennent, désormais, dans ce nouveau Manuel d’accréditation, des informations préalables, communiquées par l’établissement, et non plus une réponse à des références.

La complémentarité avec d’autres systèmes de reconnaissance externe : dans le cas d’une certification ISO, la suppression de redondances de méthodes et la reconnaissance de la certification d’un secteur est maintenant recherchée, conduisant à une simplification de la procédure d’accréditation pour ce secteur.

L’allègement du nombre de références portant sur les fonctions transversales à l’établissement et la suppression des redondances entre référentiels.

  • La simplification de la procédure d’accréditation s’ordonne autour de quatre axes :

Le renforcement de l’interface entre les résultats des procédures d’inspection issues d’autres instances de l’État, et la procédure d’accréditation. La planification de la seconde procédure d’accréditation sur la base du calendrier de la première procédure, permet une interface anticipée entre les résultats des procédures d’inspection et d’accréditation dans le respect des attributions de chacune d’entre elles.

L’expérimentation de la seconde procédure d’accréditation permettra de définir le mode opératoire applicable, respectant un principe de complémentarité, et veillant à la simplification des outils et des méthodes pour les établissements de santé.

L’organisation des autoévaluations et des visites : le nombre de référentiels plus restreint, d’une part, l’expérience acquise et les structures mises en place pour la première procédure d’accréditation, d’autre part, permettront de simplifier, en partie, le déroulement des étapes de la deuxième procédure d’accréditation.

Le raccourcissement des délais de production des rapports d’accréditation par le regroupement de la phase d’observations au rapport des experts avec celle des contestations au rapport d’accréditation. Cette évolution, qui requiert une adaptation des dispositions réglementaires, est facilitée par le faible contenu actuel des observations au rapport des experts.

La poursuite de l’évolution du rôle du Collège de l’accréditation en regard de celui des experts-visiteurs. L’expérience acquise par les experts-visiteurs, actuellement en charge de proposition de niveaux de décision au Collège de l’accréditation, amènera à poursuivre le repositionnement du Collège de l’accréditation sur son rôle propre de garant du respect des règles de décisions et d’appréciation de l’évolution de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé.

3. Les approfondissements thématiques

La seconde procédure d’accréditation constitue l’opportunité pour approfondir certains thèmes identifiés :

  • La prise en compte du management* et sa déclinaison par type de prise en charge, le management étant plutôt conçu autour de fonctions clés qu’au travers d’un référentiel portant sur l’appréciation de procédures administratives ; un guide d’aide à l’autodiagnostic sur la qualité du management viendra compléter ces références.

  • La mise en place d’une gestion des risques globalisée appréhendant en priorité la prévention des risques liés aux soins. Les guides publiés par l’ANAES et en cours de publication par la DHOS sur la gestion des risques doivent permettre d’aider les établissements dans leur démarche.

4. L’amélioration de la lisibilité des résultats
des procédures d’accréditation


Quatre options permettent d’améliorer la lisibilité des résultats des procédures d’accréditation dans la deuxième procédure d’accréditation :

  • La réduction à 4 ans au plus de l’intervalle entre deux procédures d’accréditation. Cette évolution est autant requise par la nécessité de rendre pérennes les démarches qualité que par la volonté de disposer, par l’accréditation, d’un élément de régulation, par la qualité, du système de santé.

L’intervalle temps entre deux procédures d’accréditation sera ramené à 4 ans au plus, le Collège de l’accréditation disposera cependant d’une délai plus court en tant que de besoin :

  • La révision des modalités d’appréciation de la non-satisfaction à la procédure d’accréditation. Cette appréciation sur la qualité méthodologique d’une démarche, qui relevait du champ de compétence du Collège de l’accréditation lors de la première procédure d’accréditation, relève désormais de la compétence du directeur général de l’ANAES. Cette évolution d’ordre réglementaire confirme le rôle du Collège sur l’appréciation de la qualité des résultats des procédures d’accréditation, d’une part, celui de l’agence dans l’accompagnement méthodologique des établissements de santé, d’autre part. La non-satisfaction à la procédure induira la reprise de l’ensemble de la procédure d’accréditation.

  • La modification des niveaux de décision en matière d’accréditation. Le barème des niveaux de décision de la première procédure d’accréditation, sur la base duquel le Collège de l’accréditation formule ses appréciations, a montré ses limites : insuffisamment discriminant dans certains cas, peu motivant dans d’autres, peu lisible, dans tous les cas, pour l’extérieur.

Pour y remédier, il est envisagé d’expérimenter un nouveau barème d’accréditation composé de 4 niveaux. Cette nouvelle échelle, dont le Collège d’accréditation définira les modalités d’appréciation, offre la possibilité de rendre compte de l’insuffisance manifeste dans un ou plusieurs domaines, soit par une accréditation conditionnelle, liée à la réalisation d’une visite ciblée, soit par une non-accréditation entraînant la mise en place d’une nouvelle démarche d’ensemble :

1/ Accréditation

Dans ce cas, la durée de principe est fixée à quatre ans avant une nouvelle visite d’accréditation. Des axes d’amélioration peuvent toutefois être formulés auprès de l’établissement.

2/ Accréditation avec suivi

Ce suivi, portant sur des points identifiés par le Collège, conduit à la production, à un terme fixé par ce dernier, d’un rapport de suivi établi par l’établissement.

3/ Accréditation conditionnelle

Avec prescription d’une visite ciblée sur des points particuliers identifiés à un terme fixé par le Collège, et inférieur à quatre ans.

4/ Non-accréditation

Ce dernier niveau s’appliquera pour des dysfonctionnements concernant l’ensemble de l’établissement. L’application de ce niveau de décision conduira à mettre en place un accompagnement de l’établissement lui permettant de reprogrammer une nouvelle procédure d’accréditation.

L’expérimentation du nouveau barème de décision –que le Collège de l’accréditation conduira au cours du 1er semestre 2004- fera l’objet d’un bilan avant adoption définitive.

3

Évolutions et caractéristiques
des référentiels


Dans le cadre des enjeux et principes définis dans le chapitre précédent, les référentiels ont fait l’objet de plusieurs évolutions, conduites en concertation avec les professionnels exerçant dans les établissements de santé.

Les références de la seconde version du Manuel d’accréditation constituent des exigences formulées en objectifs à atteindre. Désormais, les éléments structurels et organisationnels à mettre en place ne font plus l’objet d’une référence. Ces informations seront mentionnées dans le volet de présentation de l’établissement et/ou dans les commentaires de l’établissement. La satisfaction de chaque référence implique nécessairement que l’organisation considérée soit mise en place et opérationnelle.

Le critère est l’énoncé d’un moyen ou d’un élément plus fin, et plus ciblé, permettant de satisfaire la référence. Il est mesurable, objectif et réalisable.

Le cartouche, non exigible, apporte, en tant que de besoin, une définition, une explication pour réaliser l’objectif recherché, ou encore des exemples de réponse.

1. L’architecture des référentiels

a) Le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants

L’importance d’une politique claire et partagée, promulguant et prenant en compte les résultats des évaluations des activités*, notamment des activités cliniques, le rôle essentiel du management* et des leaders d’opinion, à tous les niveaux de responsabilité de l’établissement, ont conduit à distinguer le premier référentiel, intitulé Politique et management (Partie II). Ce référentiel concerne la politique générale de l’établissement, la place du patient au cœur du dispositif, la politique de la qualité et de la gestion des risques ainsi que la politique du dossier du patient. Il tend à impliquer fortement les responsables*, notamment médicaux, pour le développement, et le suivi des démarches d’évaluation et d’amélioration de la qualité.

Le management* est un enjeu majeur dans la qualité et la gestion des risques. Les références concernées, soulignent la démarche transversale ; elles portent sur la qualité du management à travers les différents types de prise en charge (cf. Référentiel 1, partie II).

b) Une approche ciblée sur les fonctions transversales majeures

Le second référentiel (Partie II) concerne les ressources transversales, c’est-à-dire la mise en œuvre de processus* transversaux majeurs, supports fonctionnels de l’établissement.

Cette approche, de type systémique, met l’accent sur la qualité et la gestion des risques liés aux soins. Les ressources transversales interagissent, quant à elles, dans une approche globale intégrant donc tout autant les ressources humaines, les fonctions hôtelières, l’approvisionnement, l’environnement et les infrastructures, et le système d’information*.

c) Des exigences sur la prise en charge du patient : un seul référentiel

Les références applicables à la prise en charge directe du patient sont regroupées dans le référentiel intitulé Prise en charge du patient (référentiel 3, partie II). Cette option était fortement préconisée par les professionnels des établissements lors d’une enquête portant sur l’évolution des références. Elle vise à une plus grande cohérence et à éliminer certaines redondances de la première version du Manuel d’accréditation. Ce référentiel regroupe les thèmes abordés dans les anciens référentiels Droits et information du patient, Dossier du patient et Organisation de la prise en charge du patient. Il intègre les six types de prise en charge définis dans le référentiel 3. Des cartouches explicatifs spécifiques au type de prise en charge seront enrichis au cours de l’expérimentation et des relectures.

d) Un accent sur les démarches d’évaluation et les dynamiques qualité

Le quatrième référentiel, intitulé Évaluations et dynamiques d’amélioration (Partie II) permet de s’assurer, par des références visant des actions d’évaluation, que les différents projets de l’établissement ont été mis en œuvre et ont atteint leurs objectifs.

Un des axes prioritaires de la seconde procédure d’accréditation consiste à améliorer le service médical rendu au patient. L’accent est porté sur les exigences d’évaluation des pratiques cliniques.

Les dimensions concernées, dans ce référentiel, visent : l’évaluation des pratiques professionnelles, les ressources humaines, le système d’information*, la qualité et la prévention des risques, la satisfaction des usagers et des professionnels, les orientations stratégiques de l’établissement.

2. Les modalités d’élaboration des référentiels

Les référentiels ont été élaborés grâce à un processus* itératif conduit avec les professionnels exerçant dans les établissements de santé.

a) Recueil et analyse des commentaires des utilisateurs

Une première étape d'analyse des références et référentiels actuels a permis de recueillir les remarques et attentes des principaux utilisateurs du manuel d’accréditation actuel.

Ont été sollicités :

– les membres du Collège de l’accréditation ;

– les experts-visiteurs (EV) par travail direct avec les 9 EV référents régionaux et par une information générale des 600 EV en fonction, réalisée par le biais du site Internet ;

– les établissements de santé, par une enquête dans un échantillon de 38 structures ;

– les membres de l’ANAES impliqués dans la conduite des procédures d’accréditation.

b) Travail d’analyse préalable

  • Analyse des modalités de prise en compte de certaines thématiques précises dans les manuels d’accréditation étrangers : États-Unis, Canada, Australie, Écosse.

  • Analyse comparative de référentiels de type ISO ou EFQM.

  • Travail préliminaire d’analyse et d’identification de domaines clés de prise en charge.

Étude de différentes sources d’information sur le risque par analyse de la littérature et entretiens :

– études épidémiologiques ;

– données des assureurs ;

– informations provenant des structures régionales qualité ;

– autres : DHOS, DGS, InVS, AFSSAPS…

  • Analyse des décisions du Collège d’accréditation.

c) Travail d'élaboration des références et relecture

Neuf groupes de travail pluriprofessionnels ont été constitués afin de bâtir un premier manuel expérimental, trois d’entre eux sur les fonctions transversales de management*, de gestion des ressources humaines et de qualité et gestion des risques, et un groupe pour chacun des six types de prise en charge. Des usagers étaient présents dans chacun de ces groupes.

Après avis du Conseil scientifique, un projet de manuel a été mis en relecture globale auprès de plus de 300 relecteurs (dont 260 externes à l’ANAES).

La composition de ces groupes de travail et la liste des relecteurs sont indiquées en annexe.

La version complète du manuel d’accréditation expérimental de la seconde procédure sera finalisée début novembre, en vue de sa présentation au CA du 28 novembre 2003. Ce processus* sera suivi d’une période d’expérimentation. Des procédures expérimentales échelonnées au 1er semestre 2004, permettront d’aboutir à une version officielle du manuel au dernier trimestre 2004.

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