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date de publication19.10.2016
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CONVENTION

Entre les soussignés :

Le laboratoire de biologie médicale (LBM) selarl BIOLAB33

dont le siège social est situé 106 avenue Montaigne, 33160 SAINT MEDARD EN JALLES
Représenté par,

(Nom)……………………………………………………………………………………………

(Qualité)…………………………………………………………………………………………
Ci-après dénommé le « Laboratoire de Biologie Médicale » ou « LBM »

d’une part,

Et le professionnel de santé

(Nom)……………………………………………………………………………………………

(Adresse)………………………………………………………………………………………...

(Profession)……………………………………………………………………………………...

(E-mail) ...………………………………………………………………………………….........
Ci-après dénommé le « Préleveur Externe »

d’autre part,

Il est convenu ce qui suit :
Article 1 : Objet de la convention
Conformément aux articles L 6211-13 et L 6211-14 du Code de la Santé Publique, la présente convention a pour objet d’organiser les relations entre le Laboratoire de Biologie Médicale et le Préleveur Externe qui réalise tout ou partie de la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale dans le respect de la norme NF EN ISO 15189. Il est donc nécessaire que tous ses collaborateurs l’accompagnent dans un processus qui ne peut être que global.

Le Préleveur Externe et le LBM sont donc liés afin de rendre le meilleur service possible aux patients.
Article 2 : Durée de la convention
Cette convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être rompue par lettre recommandée avec accusé de réception à tout moment par l’une ou l’autre des parties.
Article 3 : Engagements des parties



  1. Recueil des informations nécessaires à la réalisation du prélèvement.


Le Préleveur Externe réalisera les prélèvements pour les examens de biologie médicale en respectant les exigences du manuel de prélèvement du LBM BIOLAB33, disponible sur le site internet : http://www.biolab33.com.
En l’absence de renseignements utiles et complets du manuel de prélèvement du LBM, le Préleveur Externe se rapprochera du LBM afin de compléter son information.
Le Préleveur Externe fournira au LBM BIOLAB33, par l’intermédiaire des fiches de transmission de prélèvement, tous les renseignements cliniques pertinents ainsi que toutes les informations nécessaires à la bonne réalisation de l’examen de biologie médicale.



  1. Les conditions du prélèvement :


Le prélèvement doit être conforme aux recommandations du manuel de prélèvement établi par le LBM BIOLAB33.

On rappelle que les moyens d’identification des échantillons doivent être :


  • Nom, (nom de jeune fille en cas de groupe sanguin ou RAI)




  • Prénom,




  • Date de naissance,




  • Sexe


Le Préleveur Externe s’engage à éliminer les aiguilles et autres déchets souillés dans un conteneur adapté.
Fourniture de matériel par le LBM :

Des kits de transport avec le matériel nécessaire aux prélèvements sanguins sont à disposition au laboratoire, ainsi que des flacons et écouvillons. Les formulaires au recueil des informations auprès du patient (fiches de prélèvement, formulaires de consentement, …) sont aussi disponibles sur demande.



  1. Transport des échantillons :


Le transport des échantillons doit se conformer au dispositif prévu par le manuel établi par le LBM en matière de transport d’échantillons.



  1. Réception des échantillons par le LBM :


A réception des échantillons, une personne habilitée au sein du LBM effectuera la vérification de la conformité de la transmission et des échantillons aux exigences du manuel de prélèvements (critères d’acceptabilité, identification, …).

En cas d’anomalies avérées, celles-ci seront tracées et le préleveur pourra être averti.



  1. Modalités de facturation :


Chaque partie facture sa prestation aux organismes sociaux lorsqu’il s’agit d’examens de biologie médicale suivant la nomenclature faisant l’objet d’un remboursement par ces organismes.
Aucune rétrocession d’honoraire n’est admise entre le Préleveur Externe et le LBM


  1. Conditions particulières :


Le Préleveur Externe est informé qu’un audit de son activité de prélèvement peut être effectué par le LBM. Dans le cadre de l’accréditation du LBM, le COFRAC pourra être amené à auditer les activités de prélèvement objet de la présente convention

Fait à …………………………… Le …………………………………



En double exemplaires,
Signature du Biologiste responsable Signature du professionnel

du laboratoire de biologie médicale : de santé :



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