I lombosciatique par hernie discale








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Examen physique en position couchée et debout, à la recherche d’un syndrôme rachidien (trouble de la statique rachidienne, limitation douloureuse de la mobilité rachidienne) et d’un syndrôme radiculaire.



a) Appréciation de la posture :

  • Une attitude antalgique  oriente vers une origine discale (le plus souvent L4-L5, exceptionnellement L5 ou S1): inflexion latérale irréductible, qui est dite « directe » lorsqu’elle est du côté de la lombosciatique, ou « indirecte » lorsqu’elle est controlatérale.



lombosciatique gauche

attitude antalgique croisée

  • Recherche d’un trouble de la statique rachidienne : dans le plan sagittal (hyperlordose lombaire et plus rarement une cyphose lombaire) et dans le plan frontal (scoliose ou attitude scoliotique). La distinction entre une attitude scoliotique (sans rotation des corps vertébraux) et une scoliose vraie se fait facilement en demandant au malade de se pencher en avant et en observant s'il existe ou non une gibbosité para-vertébrale, témoin de la rotation vertébrale.

Lorsque l'on constate un trouble statique dans le plan frontal il faut d'abord s'assurer qu'il n'est pas dû à une inégalité de longueur des membres inférieurs.

b) Appréciation de la marche :

On recherche s’il existe un déficit moteur tel qu’un steppage (atteinte radiculaire L5). On fait ensuite marcher le patient sur les talons (L5) puis sur la pointe des pieds (S1).

c) Etude des mobilités du rachis lombaire : dans les 4 principaux secteurs de mobilité : flexion, extension, inclinaison latérale droite et gauche.

On recherche une raideur rachidienne.

mobilité en flexion :

Elle est étudiée chez le malade debout, jambes tendues : en lui demandant de se pencher en avant jusqu'à essayer de toucher le sol avec ses doigts. On mesure la distance doigts-sol.

Le test de Schöber-MacRae permet de compléter cette appréciation en éliminant la mobilité qui revient aux coxo-fémorales. On repère par la palpation sur le sujet debout, de dos, les épines iliaques antéro-supérieures ; on trace un deuxième repère à 10cm au-dessus du premier. Lorsque le sujet se penche en avant la distance séparant les deux repères doit normalement passer de 10 à 15 cm. Une raideur rachidienne va raccourcir cette distance.



La mobilité en flexion peut également être appréciée lors du déshabillage et de l’habillage du sujet dont la vigilance est alors diminuée, ainsi que lors du passage de la position couchée à la position assise (élimination des simulations).

mobilité en inclinaison latérale est appréciée de façon globale subjective,mais on peut aussi observer le « signe de la cassure ». 

mobilité en extension : appréciation de la possibilité de lever les bras, de croiser les mains derrière la nuque.






d) Recherche de contractures musculaires para-vertébrales et de points douloureux à la pression rachidienne (épineuse, inter-épineuse, ou para-vertébrale) :signe de la sonnette (la pression paravertébrale au niveau de la hernie va reproduire la douleur radiculaire.

D'autres éléments doivent compléter l'examen clinique à la recherche de signes de souffrance radiculaire : recherche d'un syndrome cellulo-téno-myalgique de Maigne par la technique du pincé roulé.

e) Recherche du signe de Lasègue :

Sur le patient en décubitus dorsal on déclenche la douleur radiculaire ( irradiant par définition au-dessous du genou) par l’élévation passive de la jambe en extension. La douleur provoquée par cette manœuvre peut être lombaire, homo, contro ou bilatérale, lombo-fessiière ou radiculaire, complète ou incomplète. Elle est due à la mobilisation de la dure-mère sur la protrusion discale. On mesure l’angle fait par le membre avec le plan du lit lorsque se déclenche la douleur. Lorsque la sciatique est violente, cet angle peut être très réduit (10 à 20°). Il est parfois plus ample (60 à 80°) et ne doit pas alors être confondu avec une raideur des ischio-jambiers.



On peut rechercher - un signe de Lasègue controlatéral : déclenchement de la douleur radiculaire lors de l’élévation du membre inférieur opposé.

- un signe de Lasègue debout : réveil de la douleur radiculaire par la tentative de flexion antérieure du tronc.

  1. Examen neurologique :

1 - ROT :

Diminution ou abolition très fréquente du réflexe achilléen (S1) d’un côté , rotulien norm
2 - Recherche de signes de complications neurologiques :



  • déficit sensitif dans un territoire radiculaire :

 en faveur d’une sciatique L5 : hypoesthésie ou anesthésie de la face esterne de la jambe, du dos du pied, et du gros orteil

 en faveur d’une sciatique S1 : déficit sensitif de la plante du pied et du petit orteil


  • déficit moteur :testing musculaire :

 en faveur d’une atteinte de L5 : parésie ou paralysie du moyen fessier (diminution de l’abduction contrariée de la cuisse), des extenseurs des orteils et des péroniers latéraux ( marche sur les talons, flexion dorsale et latérale du pied sur la jambe)

    • en faveur d’une atteinte de S1 : déficit du triceps sural et des fléchisseurs des orteils (marche sur

la pointe des pieds).


  • syndrome de la queue de cheval : hypoesthésie en selle, troubles sphintériens urinaires (rétention urinaire avec fuites à l’effort), rétention sphintérienne anale (appréciation du tonus du shincter anal par le TR), impuissance.


  1. Examen général :

Recherche de signes généraux, de fièvre, amaigrissement, atteinte artérielle

Examen des autres articulations :

 mobilité des articulations coxo-fémorales

 recherche de signes de souffrance des articulations sacro-iliaques : douleurs fessières en appui unipodal ou au sautillement unipodal, douleur à la manœuvre du trépied en décubitus ventral sur un plan dur, douleur lors des manœuvres de flexion-abduction et flexion-adduction passives forcées de l’articulation coxo-fémorale en décubitus dorsal.

C2 – Formes cliniques :

  • Lombosciatique non compliquée

  • Sciatique déficitaire : déficit sensitif et moteur monoradiculaire qui peut être d’installation progressive ou brutale. S’il est récent ( quelques heures à quelques jours), un bilan en urgence est nécessaire.

  • Sciatique paralysante : la douleur radiculaire va s’arrêter brutalement, remplacée par un déficit complet sensitif et moteur dans un territoire radiculaire. C’est une urgence chirurgicale.

  • Syndrome de la queue de cheval : Une volumineuse hernie discale exerce une compression pluriradiculaire, avec paralysie de type périphérique. C’est une urgence chirurgicale.

C3 – Examens complémentaires :

Au terme de cet examen clinique, aucun examen complémentaire ne doit être systématiquement demandé.

On ne réalisera des examens complémentaires qu’en cas de doute sur le diagnostic étiologique des manifestations, de résistance à un traitement médical bien conduit pendant 4 semaines, de forme compliquée, et de bilan préchirurgical.



  • Imagerie

Radiographies standard (bassin de face, rachis lombaire face + profil) en position debout si possible.

Les anomalies à rechercher : pincement discal, bâillement discal latéral ou postérieur, discarthrose (ostéophytes péridiscaux antérieurs et latéraux) peuvent être normales, mais il n’y a pas de parallélisme radioclinique : des signes de dégénérescence discale sont présents chez presque tous les sujets de plus de 40 ans, qu’ils souffrent ou non de leur rachis.

L’examen radiographique du rachis lombaire permet d’apprécier la statique rachidienne, de reconnaître les anomalies morphologiques congénitales ou acquises.

Les clichés peuvent être normaux.

Les radiographies permettent de vérifier la trame osseuse, d’éliminer une pathologie tumorale ou une métastase osseuse, de diagnostiquer une anomalie transitionnelle (lombalisation de S1, ou sacralisation de L5).
Scanner (TDM) de la région lombaire


C’est un examen rapide et simple. Il permet d’examiner les parois, la taille et le contenu du canal rachidien. On peut objectiver les hernies discales (saillies en continuité avec le disque), et les conflits discoradiculaires (effacement de la graisse épidurale et refoulement de la racine).


IRM lombaire : coupes sagittales


Est utilisée si le scanner n’est pas suffisant pour visualiser la hernie.

Est très importante pour le diagnostic des récidives.

Saccoradiculographie : indications restreintes depuis l’apparition du scanner et de l’IRM .

Encoche du sac ou dural , Amputation de la gaine radiculaire en regard du disque en cause. 

  • Biologie :

Recherche d’un syndrome inflammatoire.

C4 – Diagnostic différentiel :



  • Autres lomboradiculalgies discales : cruralgie commune

  • Arthrose interapophysaire postérieure

  • Lomboradiculalgies non discales d’origine rachidienne : canal lombaire étroit, kyste synovial articulaire postérieur, tumeurs primitives du rachis (myélome) ou secondaires (métastases),

    • Atteinte extra-rachidiennes : tumeurs expansives, tumeurs nerveuses périphériques, lésions traumatiques

        • Infections : spondylodiscites, épidurite, méningoradiculite, maladie de Lyme, zona (atteinte neurologique tronculaire), sacroiléite

  • Pseudoradiculalgies : douleurs projetées, pseudosciatalgies associées aux lombalgies, pathologie intra-abdominale : anévrisme, tumeur du petit bassin, tendinite du moyen fessier

  • Tassement vertébral, fracture passée inaperçue

  • Ostéonécrose aseptique du fumeur ou du diabétique

  • Artérite des membres inférieurs


D –TRAITEMENT :

1 – Traitement médical :

A la phase aigüe : Le traitement de la lombosciatique commune est médical en l’absence de gravité.

  • repos +++ strict au lit de 8 à 10 jours et arrêt de travail.

  • antalgiques (Diantalvic / Dafalgan), AINS (ou corticothérapie en cas de contre-indication des antiinflammatoires)

  • myorelaxants ( ex. Miorel / Myolastan / Valium)

  • prévention de la constipation


En cas de lombosciatique résistante à cette thérapeutique : au bout de 15 jours à 3 semaines, on peut envisager :

  • des infiltrations péridurales d’hydrocortisone (1 à 3 espacées de 2 à 3 jours)

  • des tractions vertébrales

  • une orthèse lombaire (lombostat) rigide pendant 4 à 6 semaines, qui sera ensuite remplacée par une orthèse plus souple.


Au long cours : rééducation pour éviter les récidives (développement de la musculature paravertébrale et des capacités de contrôle lombopelvien.
La guérison est obtenue dans plus de 80% des cas en 6 à 8 semaines avec ce traitement. Reprise progressive des activités physique et professionnelles en fonction de l’évolution.

2 – Traitement chirurgical :
Un traitement chirurgical est indiqué :
en cas d’urgence : si le déficit neurologique est sévère ou étendu (lombosciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval, lombosciatique hyperalgique)

ou en cas d’échec du traitement médical bien conduit.
Les techniques :

La chimionucléolyse (lyse des protéoglycanes par la papaïne) et la nucléotomie percutanée permettent de réduire la pression exercée par la hernie. En cas d’urgence, il faudra avoir recours à des techniques chirurgicales plus invasives.

E – EVOLUTION :

Surveillance : Le patient est habituellement réexaminé une dizaine de jours après la première consultation. La recherche de signes de déficits moteurs ou sphinctériens est systématique à chaque visite.Adaptation du travail et du lieu de travail si possible , Éviction de sports exposant à des traumatismes du rachis.

Complications :

  • Troubles sphintériens, moteurs, sensitifs

  • Fibrose épidurale post-opératoire

  • Complications septiques post-opératoires (spondilodiscite iatrogènes)

  • Perte d’autonomie

  • Inadaptation secondaire à l’activité professionnelle préalablement exercée


Évolution et pronostic : Dans environ 90% des cas la lombosciatique discale guérie sous traitement médical possible aggravation au décours de la chirurgie ou de la nucléolyse .

F – PLACE DU MEDECIN DU TRAVAIL :



  1. Le médecin du travail devrait être avisé par l’employeur d’un AT avec arrêt de plus de 8 jours ou d’un arrêt maladie de plus de 3 semaines. Sur le terrain, le MT est souvent sollicité pour la reprise du travail suite AT ou arrêt maladie. Lors d’un arrêt prolongé,le MT ignore souvent la cause médicale de l’arrêt, donc problème ? Intérêt de la



  1. visite de pré-reprise qui permet :

d’évaluer la situation médicale, par la recherche des

informations : ATCD rachidiens de type lombalgies, lombagos ou lombo-sciatalgies.

Recherche d’un événement déclenchant

Confirmation diagnostique(si accord du salarié, complément d’informations auprés du médecin traitant)

Idée sur l’aptitude future et ses conséquences

Si nécessaire :étude de poste

Conseil : déclaration éventuelle de MP


  1. Visite de reprise : détermination d’une aptitude avec ou sans restriction.




  1. Formation, information des travailleurs


On informe les travailleurs des opérations et risques liés aux opérations de manutentions auxquelles ils sont confrontés. Une formation (sur les manutentions et les gestes et postures)décrira les principes ergonomiques d’une utilisation rationnelle de la colonne vertébrale afin de réduire les contraintes. Ces principes sont :

  • le placement de la colonne vertébrale

  • le rapprochement maximum de la charge

  • la recherche d’appui stable

  • l’utilisation de la force des cuisses




  1. En collaboration avec les IPRP(ergonome), appréciation et prévention des risques : l’idéal

Supprimer la manutention manuelle, sinon :

Evaluer les risques qui ne peuvent être évités

Réduire le risque résiduel en adaptant le travail à l‘homme

  • Objectif : analyse des postes de travail posant problème

  • Méthode : observation des différents facteurs de risque(l’objet manipulé, type de tâche, environnement de travail)



G – COÛT :
Arrêts de travail : durée moyenne 4,8 mois sans différence entre les hommes et les femmes. Un certain nombre de facteurs semblent allonger la période de l’arrêt de travail : âge supérieur à 40 ans, un niveau d’instruction bas, l’absence de pratique d’un sport, un poste de travail antérieur impliquant des manutentions, les notions perçues de « travail dur », et d’absence de « bonne ambiance de travail » rapportées dans le vécu des salariés.
La reprise du poste de travail occupé avant l’intervention …


H – REPARATION :
MP97 et 98


CAS CLINIQUE DE MADAME X

Cas : maladie professionnelle de Madame X. vu en consultation de pathologies professionnelles pour la reconnaissance de sa hernie discale lombaire L4-L5 en MP98.(dossier vu le 17/02/2005)

Madame W. Alexandra née le 09/08/1971, mariée, mère de deux enfants nés en 1995 et 2004.
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