I lombosciatique par hernie discale








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Lomboradiculalgies




Yannick Hurdequint – Anne Carrère

Journées de validation - Dijon - mars 2005

Classification




1 - Lombosciatiques communes :

    • lombosciatiques discales

    • lombosciatiques arthrosiques


2 - Lombocruralgies
3 - Lomboradiculalgies symptomatiques diverses, rachidiennes ou extrarachidiennes :

- inflammatoires

- infectieuses

- tumorales…
4 – Lombalgies post-opératoires





-

I - LOMBOSCIATIQUE




PAR HERNIE DISCALE



A - INTRODUCTION



  1. Définition


Une lombosciatique discale est une douleur empruntant le trajet du grand nerf sciatique : d’origine lombaire, elle irradie à une fesse puis au membre inférieur, pour descendre jusqu’au pied.

Elle résulte d’un conflit discoradiculaire (conflit entre l’une des racines du nerf sciatique L5 ou S1 et le disque correspondant).  Le nerf sciatique est issu des racines nerveuses lombaires qui partent de la terminaison de la moelle épinière (queue de cheval) et sortent par les trous de conjugaison en dessous des vertèbres correspondantes. A chaque niveau il y a deux racines, l’une antérieure motrice, et l’autre postérieure, sensitive.



L’inflammation et /ou la compression d’une des racines L5 ou S1 du nerf sciatique à son émergence de la colonne vertébrale sont responsables de la crise douloureuse.
Le trajet douloureux correspond au territoire d’innervation sensitive de la racine en cause (voir clinique).

2- Physiopathologie :
Le disque intervertébral a un rôle de ressort (écarte les plateaux vertébraux sus et sous-jacents), doublé d’un rôle d’amortisseur des chocs et de répartiteur des pressions.

Il est de nature fibrocartilagineuse. Le centre (nucleus pulposus) est un noyau gélatineux sous pression, déformable mais incompressible. Il est constitué d’une gelée de protéoglycanes très hydrophiles. Elles gonflent en retenant l’eau, maintenant ainsi une pression positive à l’intérieur du disque. Cela permet d’équilibrer la compression mécanique provoquée par le poids du corps, les mouvements, les efforts de soulèvement…Ce noyau se déshydrate progressivement dans la journée, pour reprendre son volume initial dans la nuit. Il est retenu par un anneau fibreux (l’annulus) ancré à la périphérie des plateaux vertébraux. Celui-ci est constitué de fibres collagènes organisées en trame grillagée plus dense en périphérie. A l’arrière du disque les vertèbres sont unies par le ligament intervertébral postérieur.


1 : nucleus pulposus

2 : annulus


La hernie discale est en relation avec une altération du disque intervertébral . L’anneau fibreux du disque lombaire se fissure, et sous l’effet des contraintes mécaniques, une partie du nucleus pulposus fait effraction au travers des fibres de collagène vers la périphérie du disque.


  • Différentes formes de hernies discales :


    • hernie « sous-ligamentaire » : elle est contenue dans le disque. Le nucleus bombe sous le ligament postérieur, provoquant une contrainte de la racine du nerf sciatique.



    • hernie « extrue » : il y a rupture des lamelles de l’annulus et la hernie est dans le canal.







    • hernie « exclue » ou hernie libre : Il y a rupture du ligament postérieur et le nucleus s’échappe dans le canal vertébral.






  • Différentes localisations de hernies discales lombaires :



    • hernie postéro-latérale : la plus fréquente (93%). En effet, si le ligament intervertébral postérieur est très résistant dans sa partie médiane, il est plus fragile sur les côtés. La hernie postéro-latérale comprime les racines du nerf sciatique au niveau de l’émergence de leur gaine durale. Ainsi, une hernie L4-L5 comprime la racine L5, et une hernie L5-S1 comprime la racine S1.




    • hernie médiane : migration du nucleus sur la ligne médiane




    • hernie foraminale : hernie latérale dans le foramen

3- Survenue en milieu professionnel :

Les lombosciatiques peuvent se manifester :

  • de façon aigüe : accidents de travail liés à une sollicitation brutale du rachis et à des mouvements inappropriés.

  • de façon chronique : les sciatiques chroniques par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 ne sont reconnues que depuis le 15 février 1999 comme maladies professionnelles, et indemnisables au titre des tableaux 97 et 98 du régime général.


B - EPIDEMIOLOGIE


  1. Fréquence des lombosciatiques :



Les lombosciatiques sont retrouvées principalement entre 30 et 60 ans ; les hommes sont plus souvent touchés que les femmes.

La prévalence représente la proportion de sujets présentant des manifestations de cette pathologie au moins une fois au cours d’une période de temps déterminée.

La prévalence des lombo-sciatiques dans la population générale sur une période de 12 mois est :

 en moyenne : 5,1% pour les hommes

3,7% pour les femmes

 pour la tranche d’âge 45-54 ans (la plus touchée) : hommes : 8,5 %

femmes : 5,4 %
En milieu professionnel les tranches d’âge les plus touchées sont celles des 30-39 ans et des 40-49 ans.

2/3 sont des hommes.
La lombosciatique ne survient pratiquement jamais sur une colonne parfaitement saine.

La hernie discale, première cause de lombosciatique, est souvent la conséquence d’une dégénérescence discale qui va se décompenser plus ou moins brutalement à l’occasion d’un effort.
2) Facteurs de risques :



  • Personnels :


La dégénérescence du disque intervertébral, associée ou non à une arthrose articulaire postérieure, constitue l'étiologie principale des lomboradiculalgies communes.


  • Age : vieillissement disco-vertébral :

    • lésions dégénératives habituelles des disques par perte de leur charge en eau, altération des protéoglycanes, augmentation de la densité des fibres de collagène

    • dégénérescence des plateaux vertébraux adjacents (fissurations, involution graisseuse, ostéocondensation…)



  • Altérations pathologiques du disque et des corps vertébraux : diminution de hauteur (pincement discal) et élargissement du disque, fissurations discales, calcifications, ostéophytose, arthrose interapophysaire postérieure hypertrophique


  • Les antécédents :

      • malformations vertébrales: hémivertèbres, hémisacralisation de L5, spondilolisthésis, hypo ou aplasie des pédicules…

      • protrusion discale (chez 30% des gens existe une protrusion discale asymptomatique)

      • rétrécissement canalaire, congénital, acquis dégénératif, traumatique, tumoral

      • lombalgies chroniques, lumbagos 

      • hernie discale : multiplie par 5 le risque de récidive de la hernie

      • hernie discale opérée : multiplie le risque de récidive par 10.

      • maladie de Scheuermann

      • traumatismes rachidiens (chute, accident, efforts de soulèvement associés notamment à des mouvements de torsion du rachis…)



  • Grossesse : facteur important d’apparition ou d’aggravation de lombosciatique par hernie discale.



  • Obésité


  • Tabagisme : la toux du fumeur pourrait générer, faciliter, ou aggraver des lésions des disques intervertébraux ; une autre hypothèse a été proposée : l’hypoxie et /ou la vasoconstriction associées au tabagisme pourraient entraîner des lésions directes au niveau musculaire et squelettique.



  • Pratique du sport : En règle générale la pratique normale du sport semble protéger l’individu du risque de hernie discale et de lombosciatique, du fait du développement de sa musculature abdominale et paravertébrale. Toutefois la pratique d’un sport à haut niveau, responsable d’hypersollicitation rachidienne, peut être responsable de ce type de pathologie. Le risque semble être légèrement augmenté dans la pratique du bowling et du volley-ball et du bowling.



  • Facteurs prédictifs d’évolution défavorable d’une hernie discale :

 lombalgie chronique

 syndrome dépressif

 éthylisme chronique

 toxicomanie

 niveau socio-culturel faible


  • Professionnels :



Les professions les plus fréquemment touchées sont celles impliquant préférentiellement des postures en inclinaison-rotation du tronc, des ports de charges lourdes , et des vibrations transmises au corps entier. On sait que les manutentions sont à l’origine de nombreux TMS manifestés à l’occasion du travail, puisque toutes pathologies confondues elles génèrent 1/3 des accidents du travail et 30% des arrêts maladie.


  • Exposition habituelle


On retrouve deux sources d’exposition au risque :

  • exposition vibratoire (tableau 97) : Les effets de l’exposition à des vibrations transmises au corps entier sont proportionnels à la durée et l’intensité des vibrations. Toutefois il y a de grandes variabilités interindividuelles vis-à-vis de la tolérance aux vibrations. C’est la résonance du thorax par rapport au bassin exposé à des vibrations de basse ou moyenne fréquence, qui va conditionner l’apparition d’une hernie discale.

Les professions les plus exposées sont les conducteurs d’engins industriels et agricoles (camion, pelleteuse, chargeuse, niveleuse, décapeuse, chariot élévateur, chariot automoteur, grue), les utilisateurs d’outils vibrants (concasseur, broyeur, marteau-piqueur etc…)

Les risques sont augmentés par le travail aux intempéries, les déplacements à pied sur sol glissant, les horaires postés.

  • manutention manuelle habituelle de charges lourdes  (tableau 98) : la fatigue inhérente au travail de manipulation contribue à des défauts de vigilance, favorisant des blessures musculo-squelettiques chroniques. Sont ainsi plus particulièrement exposantes les activités du bâtiment et des travaux publics, les mines et carrières, les entreprises de déménagements, de livraisons, le brancardage, la manutention de malades, le fret, les travaux funéraires...



  • Exposition occasionnelle


C’est l’accident du travail : il est dû à une sollicitation brutale associée à des mouvements inappropriés (torsion du tronc) lors de soulèvement d’une charge lourde. L’accident concerne principalement le personnel hospitalier (soulèvements de malades), les ouvriers du BTP, les personnes déménageant des objets lourds et encombrants…

C - DIAGNOSTIC


C1 – Diagnostic positif :



  1. Circonstances d’apparition :


 antécédents

 exposition professionnelle



  1. Clinique :


Le diagnostic est essentiellement clinique. La crise douloureuse est caractéristique :

- par son trajet

- par son début

- par son intensité

La symptomatologie est différente en fonction de l'importance de la dégénérescence discale, de la localisation du ou des conflits disco-radiculaires, du diamètre du canal rachidien.

On peut distinguer les lombosciatiques aigües, subaigües et chroniques.

Signes cliniques:

  1. le début :

Le disque intervertébral est très peu innervé, et peut donc se détériorer longtemps sans douleur. Le ligament intervertébral postérieur est au contraire très fortement innervé, ce qui explique que son irritation engendre des douleurs violentes.

Si les premières manifestations sont parfois progressives, la plupart du temps elles sont aigües et intenses, survenant au décours d’un effort de soulèvement ou d’un mouvement brutal.

La douleur intense, mécanique, est exacerbée par la mobilisation, la marche, la position assise, la toux, la défécation. Elle est diminuée par le repos et certaines positions. Elle n’occasionne pas de réveil nocturne.

  1. le trajet douloureux :

La lombosciatique commune est pratiquement toujours monoradiculaire (L5 ou S1).

Sciatique L5 : la douleur suit la partie médiane de la fesse, la partie postéro-externe de la cuisse, la face externe de la jambe, passe sous la malléole externe, sur la face dorsale du pied , et descend jusqu’au gros orteil.

Sciatique S1 : la douleur suit la partie médiane de la fesse, la face postérieure de la cuisse, la face postérieure de la jambe (mollet), la région rétromalléolaire, le talon, la face plantaire du pied jusqu’au 5ème orteil.

La topographie peut être incomplète.

Des paresthésies, fourmillements, picotements, dans le même territoire peuvent accompagner la sciatalgie.


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