Q1/ Interprétez ce scanner. Quel est le diagnostic ? (argumentez) Q2/ Comptez-vous hospitaliser ce patient ? Argumentez. Quelles classes médicamenteuses lui prescrivez-vous? Quels conseils lui donnez-vous?








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date de publication21.05.2017
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TS CHIRURGIE

Guillaume LEGRAND

2012

2013



DOSSIER N°4

Enoncé


M. L, 57 ans, consulte aux urgences pour une douleur abdominale aiguë survenue la veille. Ce patient n’a pas d’antécédent notable en dehors d’une allergie aux bêta-lactamines (œdème de Quincke) et des lombalgies chroniques traitées au coup par coup par anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cette douleur ne s’accompagne pas de vomissement ni de trouble du transit.

A l’examen clinique : température 38,5°C ; douleur en fosse iliaque gauche avec une défense. Le reste de l’abdomen est souple à la palpation.

Le bilan biologique est le suivant : GB 14 000/mm3, CRP 85 mg/L.

Vous réalisez un scanner abdominal avec injection (Iconographie 4).

Q1/ Interprétez ce scanner. Quel est le diagnostic ? (argumentez)

Q2/ Comptez-vous hospitaliser ce patient ? Argumentez. Quelles classes médicamenteuses lui prescrivez-vous? Quels conseils lui donnez-vous?

Q3/ L’évolution est favorable sous traitement médical. Quelles sont les recommandations concernant les indications du traitement chirurgical de cette maladie ? Quel examen complémentaire planifiez-vous (un seul examen)?


Vous revoyez M. L deux ans plus tard aux urgences pour une nouvelle crise douloureuse. La température est à 39,5°C, l’état général est altéré, la palpation abdominale met en évidence une contracture généralisée. Une radiographie d’ASP a été réalisée (Iconographie 5).

Q4/ Quel est votre diagnostic ? Citez 2 causes.

Q5/ Décrivez en détail votre prise en charge médico-chirurgicale.

Q6/ Au cours du geste opératoire, vous vous coupez avec un bistouri souillé de sang. Quelle est votre attitude immédiate?

Q7/ Le test diagnostic rapide VIH du patient est positif. Ce dernier ne connaît pas son statut sérologique. Quelle va être la prise en charge de cet accident d’exposition au sang ?

Q8/ Concernant le patient, quelle va être la prise en charge initiale ?

Q9/ Vous décidez de débuter un traitement antirétroviral. Sur quel(s) critère(s) ? Quelle sera la surveillance ?





Iconographie 4


Iconographie 5

DOSSIER N°4


Q1/

18 pts

  • = TDM abdominal avec injection de pdc iodé et opacification digestive

  • - Nombreux diverticules sigmoïdiens

  • - Epaississement de la paroi

  • - Infiltration de la graisse sigmoïdienne et du mésosigmoïde

  • - Signes négatifs: pas d’épanchement intra-péritonéal, pas de collection



  •  1ère poussée de sigmoïdite diverticulaire non compliquée

  • Terrain : homme > 50 ans

  • Clinique : défense FIG

  • Syndrome inflammatoire biologique

  • TDM

3 (complet)

2

2

2

2
3 (complet)

1

1

1

1

Q2/

12 pts

  • OUI, hospitalisation

  • Rappel: Critères d’hospitalisation au cours d’une 1ère poussée = mauvaise tolérance clinique (irritation péritonéale, impossibilité de maintenir une hydratation orale, pas d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement ambulatoire, impossibilité de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé), et/ou signes de gravité scanographiques.

  • Classes médicamenteuses:

  • - Antalgiques (paracétamol)

  • - Antispasmodiques =SPASFON©

  • - Antibiotiques actifs sur BGN et anaérobies, IV puis PO (après hémoc!)

  • Fluoroquinolones (allergie aux β-lactamines)= CIFLOX©

  • Nitro-immidazolé= FLAGYL©

  • Voie veineuse périphérique et hydratation

  • Relais per os pour 7 à 10j au total

  • A jeun initialement puis reprise de l’alimentation selon l’amélioration clinique avec alimentation pauvre en résidus.

  • Eviter les AINS

  • Surveillance clinique

3
1


1

nc

1

2

2


1

1

nc

Q3/

6 pts

  • Indications du traitement chirurgical:

  • - En urgence : en cas de complication

  • infectieuse : abcès, péritonite

  • hémorragique

  • - A froid :

  • première poussée compliquée

  • première poussée chez le patient jeune (< 50 ans) ou immunodéprimé

  • nombreuses récidives chez le patient de > 50 ans

  • On programme une coloscopie (diagnostic différentiel = K côlon)



1

1
nc

1

1

2

Q4/

8 pts

Péritonite aiguë: contracture + fièvre + vomissements + altération de l’état général

Par perforation d’organe creux: pneumopéritoine


D’origine diverticulaire ou par perforation d’ulcère gastro-duodénal.

2

2

2 + 2

Q5/

20 pts

URGENCE CHIRURGICALE


Prise en charge diagnostique :

  • bilan biologique (NFS, iono, créatinine, hémostase, groupe rhésus RAI)

  • hémocultures

  • TDM abdominal injecté = diagnostic étiologique +++

  • ECG

Prise en charge thérapeutique :

- Mise en condition

  • VVP; à jeun, SNG en aspiration

  • Scope, TA, SaO2, Fc, diurèse continue

  • Remplissage vasculaire

- Antalgiques

- Débuter une antibiothérapie double ou triple, probabiliste, active sur les BGN et anaérobies, après les prélèvements (hémocultures) et sans en attendre les résultats, secondairement adaptée aux germes, de type fluoroquinolone, imidazolé, aminoside.

Prise en charge chirurgicale en urgence :

  • Sous AG, laparotomie médiane + exploration de la cavité abdominale

  • Prélèvements bactériologiques

  • Traitement étiologique : sigmoïdectomie et mise en place d’une colostomie terminale ou suture d’ulcère + pièce en anapath

  • Lavage abondant de la cavité péritonéale au sérum physiologique

  • Drainage et fermeture

Traitement préventif des complications de décubitus : HBPM

Surveillance



1

2

3

nc

2

1

2

1

3, PMZ

5

nc

nc

Q6/

7 pts

- Arrêt du geste

- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau et au savon

- Rincer et désinfecter par trempage pendant > 5 min dans Dakin

- Au décours du geste :

  • connaître le statut du patient : prélèvements du patient avec son consentement (test rapide, sérologies HCV, HIV, HBV)

  • déclaration d’accident de travail dans les 24h

  • consultation spécialisée

1

1

1

2, PMZ

2

nc

Q7/

6 pts

  • Evaluer le risque de transmission : ici élevé

  • Indication à la mise en place d’une tri-thérapie antirétrovirale dans les 6h

  • Suivi post-exposition :

  • - Bilan initial = Sérologies VHC, VHB, VIH, NFS, créatininémie, transaminases, puis à 1 mois, 3 mois et 6 mois

  • - Prévention des risques de transmission aux partenaires

2

2
2
nc

Q8/

13 pts

  • Prise en charge pluridisciplinaire

  • Confirmation par un test sérologique : ELISA confirmé par Western Blot

  • Déclaration DDASS puis InVS

  • Prise en charge 100%

  • - Bilan initial

  • sérologies : CMV, Toxoplasmose, HAV

  • recherche autre MST : sérologie HCV, HBV, TPHA/VDRL

  • bilan pré-thérapeutique : NFS, bilan hépatique, créatininémie, glycémie à jeun, bilan lipidique et cardiovasculaire (+/-ECG)

  • +/- dépistage tuberculose : IDR et RP

  • typage lymphocytaire

  • charge virale

  • génotypage

  • (RQ : chez la femme ne pas oublier le FCV)

  • - Education du patient+++ : prévention du risque de transmission aux partenaires

  • - Consultation psychologique, AS…

nc

3

1

1
1

1

1

1

nc

1

1

nc
2

nc

Q9/

10

  • Indications :

  • Infection opportuniste (patient symptomatique)

  • Ou taux de CD4 < 350/mm3

  • Ou taux de CD4<500 et CV élevée, co-infection, baisse importante ou rapide du taux de CD4, âge> 50 ans, ATCD CV,

  • Suivi:

  • J15, M1, M3, puis tous les 3 à 6 mois

  • Efficacité : dosage CD4 et charge virale, recherche signes d’infection opportuniste +/-sérologies (HCV, HBV, HAV, syphillis, toxo, CMV)

  • Tolérance clinique (troubles digestifs, cutanés, lipodystrophies…) et paraclinique :, NFS, créat, transaminase, bilan lipidique, glycémie

  • Observance+++


2

2

2

1

1
1
1




legrandguillaum@gmail.com

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